6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

рован в коматозном состоянии. Смерть через 4 ч после поступления в стационар. Ранее за медицинской помощью не обращался. На секции: массивное субарахноидальное кровоизлияние, занимающее основание и выпуклую поверхность правых височной и лобной долей (рис. 63); жидкая кровь и свертки в желудочках мозга; крупная разорвавшаяся мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии, расположенная в 2,5 см от места W отхождения от внутренней сонной артерии

(рис. 64).

При инфекционных заболеваниях [Bogaert L., 1958; Harada R., 1966, и др.] и отравлениях [Thornstedt H., Voigt G„ 1960; Hausschild F., Gorisch U., 1964, и др.] в

Рис. 63. асимметричное базальное субархноидальное.

субарахноидальном Пространстве находят, как правило, геморрагии петехиального характера, что объясняют резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Мы наблюдали кровоизлияния такого характера при эпидемическом остром менингите, закончившемся смертельным исходом на 2-е сутки после начала заболевания. Петехиальные субарахноидальные кровоизлияния могут располагаться в любых отделах головного мозга. В нашем случае они занимали всю поверхность обоих полушарий мозжечка (рис. 65).

Нетравматические подпаутинные геморрагии очень часто заполняют межножковую цистерну. Их, как правило, находят при разрывах аневризм сосудов артериального круга головного мозга [Золотовская В. А., 1955; Самотокин Б. А.,

Хилько В. А., 1968; Шмидт Е. В., 1975; Калинка В. Д., 1985; Hamby W., 1952; Brass К., 1957; Vasargil M., 1958; Ask-Upmark E„ 1960; Pool J., Foots D., 1966, и

др.]. Кровь в межножковой цистерне может отсутствовать, если при разрыве патологически измененного сосуда происходит прорыв крови либо в ткань с образованием внутримозгового экстравазата (рис. 66), либо — в желудочки мозга.

В табл. 4 приведена сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.

Сопоставляя морфологические признаки, приведенные в табл. 4, следует обратить внимание на то, что лишь при наличии пятнистых и петехиальных субарахноидальных кровоизлияний, а также при их сочетании с ушибами коры и эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек можно определенно высказаться о происхождении кровоизлияний. Все остальные морфологические варианты могут быть проявлением как травматических, так и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.

Рис. 64. Крупная аневризма правой средней мозговой артерии.

При отсутствии достаточного числа типичных морфологических признаков, позволяющих надежно дифференцировать травматические и нетравматические субарахноидальные кровоизлияния, суждение об их происхождении базируют на оценке условий и особенностей травматического воздействия на голову.

Следует обратить внимание, что некоторые авторы прямо указывают на конкретные «особенности» механизма травмы головы, которые расцениваются ими как «особо опасные» для возникновения субарахноидальных кровоизлияний, и в частности базальной локализации. К числу таких «особо опасных» вариантов механизма травмы головы относят: 1) удар в подбородок; 2) непрямую травму позвоночника; 3) множественные подпороговые удары; 4) удары в рефлексогенные зоны.

Приступая к оценке «особо опасных» вариантов, необходимо напомнить читателю, что в отечественной и зарубежной литературе нет сообщений о создании какой-либо адекватной модели базальных субарахноидальных кровоизлияний. Экспериментальные исследования в нашей стране и за рубежом позволили изучить в основном характер переломов черепа и позвоночника и в значительно меньшей степени морфологические особенности повреждений оболочек и ткани головного мозга при различных вариантах травматического воздействия на голову

[Громов А. П. и др., 1968—1977; Крюков В.Н. и др., 1969—1977; Selier К., Unterharnscheidt F., 1963, и др.].

Рис. 65. Петехиальные субарахноидальные кровоизлияния при остром менингите.

Таблица 4

Сравнительная морфологическая характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний

«Опасность» ударов в подбородок. Когда делают попытки обосновать особую опасность возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний при ударах в подбородок, обычно ссылаются на: а) наличие повреждений в этой области (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы)'; б) действие травмирующей силы под углом к основанию черепа; в) возможность повреждения средней мозговой

артерии в результате резкого смещения нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в подбородок; г) возможность «хлыстообразного» повреждения шейного отдела позвоночника с разрывом позвоночных артерий.

Рис. 66. Прорыв в субарахноидальное пространство крупной внутримозговой гематомы, образовавшейся в результате разрыва артериовенной аневризмы.

Первый аргумент—наличие повреждений в области подбородка и затыл-

ка—указывает лишь на факт травматического воздействия, которое по времени может как совпадать, так и не совпадать с моментом начала кровотечения в подпаутинное пространство. В таких случаях неправильно отождествлять простое, временное, одно вслед за другим, следование явлений с их причинноследственной зависимостью. Сам факт возникновения базального субарахноидального кровоизлияния после травмы головы ни у кого, в том числе у следователя и суда, не вызывает сомнений. Основные трудности сопряжены как раз с необходимостью доказать наличие причинной связи между травмой и возникновением кровоизлияний. Попытка эксперта использовать установленный материалами дела факт следования одних явлений за другими в качестве доказательства наличия причинной связи между этими явлениями — грубая методологическая ошибка,

равносильная попытке решить задачу с помощью вопроса, который сам по себе подлежит разрешению. Post hoc поп est propter hoc — это простое, но кардинальное диалектическое правило всегда должно напоминать о том, что «после того, не значит вследствие того».

Объясняя происхождение базальных субарахноидальных кровоизлияний, иногда указывают на то, что «подоболочечные» кровоизлияния являются характерными последствиями ударов в челюсть при поединках боксеров [Прозоровский В. И., Левченков Б. Д., 1964]. Однако это верно лишь отчасти, так как при занятиях боксом возникает в основном такой вид подоболочечных геморрагии, как субдуральные гематомы. Что же касается кровоизлияний в межножковую цистерну мозга, как следствия занятий боксом, то они в литературе не описаны. Этот факт еще раз представляет возможность убедиться в издержках терминологии, еще часто встречающихся в судебно-медицинской литературе.

Второй аргумент — удар в подбородок приводит к опасному направлению травмирующей силы под углом к основанию черепа. Но констатация удара в под-

бородок еще не предполагает определенного однозначного направления действующей силы. При ударе в подбородок сила может быть направлена не только под углом, но и параллельно, и перпендикулярно к плоскости основания черепа. Не удивительно, что некоторые авторы [Thornstedt Н., Voigt G., I960], обращая внимание на опасность ударов в подбородок, связывают ее с тем, что действие силы параллельно плоскости основания черепа. Следует подчеркнуть, что сегодня нет еще достаточно надежных объективных судебно-медицинских данных, позволяющих по особенностям повреждений мягких тканей подбородка высказывать обоснованное суждение о конкретном направлении удара. К тому же, как правило, неизвестно положение головы и подбородка в момент удара (подбородок опущен на грудь или выдвинут вперед, голова наклонена вперед, откинута .назад, или склонена в сторону), что при одной и той же локализации удара приведет к разным направлениям действия силы. Следовательно, наличие повреждений в облас-

ти подбородка может расцениваться только как признак, являющийся основанием для вывода о месте приложения силы, но никак не о ее направлении.

Третий аргумент—резкое смещение нижней челюсти, в сторону основания черепа может привести к разрыву 'здоровой средней мозговой артерии. Если при наличии переломов основания черепа и разрывов твердой мозговой оболочки прямое травмирование сосуда краем перелома вполне допускается, то предположение о возможности разрыва здоровой средней мозговой артерии при сохранении целости основания черепа требует обсуждения.

Так, Е. Д. Кузьменко и Г. С. Коваль (1973) пишут о возможности возникновения переломов основания черепа при ударах в нижнюю челюсть. К сожалению, авторы не приводят данных о характере поражений оболочек и ткани головного мозга. Возможность травматизации внутричерепного содержимого при движении нижней челюсти в сторону основания черепа после удара в подбородок допускают М. Sorki, Е. Otakar (1957). Они сообщают о повреждении средней мозговой артерии после удара кулаком в подбородок. Однако есть ряд оснований сомневаться в корректности такого предположения.

Во-первых, имеющиеся в литературе сведения о разрывах здоровых крупных артериальных стволов, лежащих в глубине мозговой ткани, при закрытых травмах головы без переломов основания черепа немногочисленны и мало убеди-

тельны [Saathoff, 1905; Fraenkel P., 1927; Wolff К., 1928; Harbitz F, 1932; Fritz Е., 1935; Inouye Т., Sinoda К., 1940; Esselier A., 1946; Krauland W. 1949; Wasi H., 1960; Sommerville A., 1961; Boltz W., 1965; Smitt H., Sander Е., 1981, и др.]. Изучение этих публикаций показывает, что приведенные в них наблюдения носят единичный характер, описаны весьма неполно (одни авторы не приводят гистологической картины, другие не описывают локализацию источника кровотечения, почти никто не исследовал шейный отдел позвоночника, рефлексогенные зоны и т. д.), принадлежат разным авторам и охватывают период более чем 70 лет, т.е. когда медицина находилась на качественно разных уровнях своего развития. Большин-

ство отечественных публикаций [Смирнов М. М., 1936; Андрианов Л. Д., ,1957; Будрин Ю. П., 1965; Молодцова А. А., 1971, и др.] не содержат необходимых сведений об источнике кровотечения. Все это затрудняет судебно-медицинскую оценку приведенных в этих сообщениях наблюдений. Данные обстоятельства побудили нас в 1968 г. провести целенаправленное исследование состояния сосудов головного мозга при черепно-мозговой травме. Выполнен комплекс экспериментальных и секционных исследований, в ходе которого применялись: посмертная рентгенография, коррозионный метод, гистологическое изучение сосудов мозга

.на продольных срезах, оригинальный метод сосудистых слепков и др. Основной вывод по результатам проведенных исследований следующий: магистральные здоровые сосуды основания мозга не разрываются при закрытой травме головы без переломов основания черепа. Этот вывод согласуется с данными W. Krauland (1950), F. Unterharnscheidt (1972) и др.

Во-вторых» некоторые исследователи обращают внимание на защитные амортизирующие свойства лицевого скелета, ослабляющие непосредственное воздействие травмирующей силы на содержимое полости черепа [Ромодановский О.А., 1975; Powertowski H., 1968, и др.]. Внимательное изучение взаимного анато- мо-топографического соотношения различных элементов строения лицевого, мозгового черепа, головного мозга и его крупных сосудов показывает, что средние мозговые артерии находятся вне проекции суставных отростков нижней челюсти и отделены от основания черепа 1,5—2-сантиметровым массивом мозговой ткани, амортизирующим удар в направлении средней мозговой артерии. Если допустить возможность разрыва средней мозговой артерии от удара суставными отростками нижней челюсти по основанию черепа, то в первую очередь следовало бы ожидать возникновения контактных повреждений мозговой ткани и лишь потом—разрыва сосуда. Следовательно, и это предположение о механизме повреждения крупных артерий основания мозга исключается нормальным анатомо-топографическим соотношением черепа и содержимого его полости.

В-третьих, обширная практика челюстно-лицевой хирургии располагает десятками тысяч наблюдений, при которых травматическое воздействие в области лица ограничивается повреждением мягких тканей и костей лицевого скелета и не сопровождается серьезными последствиями для головного мозга. В этом отношении заслуживает внимания серьезная работа В. Ф. Чистяковой (1971), специально посвященная анализу челюстно-лицевых повреждений, сочетающихся с ЧМТ. Обследовав 1097 больных и 295 трупов, автор приходит к выводу, что, повреждаясь, кости лицевого скелета амортизируют удар, поэтому челюстно-лицевые повреждения, в подавляющем большинстве случаев, сочетаются с легкой ЧМТ (83%). Тяжелые ЧМТ В. Ф. Чистякова наблюдала только в 6%, причем эти повреждения отличались разрушением не только костей лица, свода оснований Черепа, но и тяжелыми повреждениями головного мозга, т.е. являлись типичными черепнолицевыми или лице черепными травмами (терминология В. Г. Науменко и В. В. Грехова, 1975), при которых травматическое происхождение внутричерепных кровоизлияний никем не оспаривается. Только при множественных переломах костей лица наблюдались ЧМТ средней и тяжелой степени. При единичных переломах скуловой кости, верхней и нижней челюсти встречалась ЧМТ чаще легкой и реже средней степени, а тяжелые поражения головного мозга вовсе не возникали. В тех случаях, когда повреждения ограничивались переломами костей носа или ушибами мягких тканей, автор наблюдала только легкую степень травмы головы.

Четвертый аргумент — удары в подбородок опасны потому, что могут при- вести к «хлыстообразной» травме шейного отдела позвоночника и разрыву по-

звоночных артерий. Механизм и патоморфология «хлыстообразных» повреждений подробно изучены в экспериментальных работах Н. П. Пырлиной (1967), А. П. Громова и соавт. (1970—1975) и др.

Они установили зависимость патоморфологии повреждений позвоночника от силовых, угловых и скоростных нагрузок в продольном и поперечном направлениях по отношению к оси позвоночного столба. Авторы наблюдали самые раз-