6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повешения_Молин_Ю_А_
.pdf272 Судебно-медицинская экспертиза повешения
ристики ЭЭГ, ЭКГ, спиромегабалографии представлены в выше приведенных таблицах Р. А. Якупова (1990).
Принеблагоприятныхисходахпострадавшиепогибают,какправи
ло,встадииарефлексии,резкогоугнетениястволовыхфункцийилив стадии децеребрационной ригидности и пирамидной гипертонии.
Наши наблюдения, иллюстрирующиеэто положение, представле ны в разделе 13.7.4.
При выходе потерпевших из коматозногосостояния, признаками, достоверносвидетельствующимиобимевшихместожизнеопасныхяв лениях, будут: состояние оглушения, перемежающееся приступами психомоторноговозбуждения,лабильностьдеятельностисердцавсо четании с нарушением функций вегетативной нервной системы, рас стройствами КЩС, наличием на ЭЭГ патологической медленной ак тивности (дельта-итета-волн),судорожныхпотенциалов.
После восстановления сознания симптомами перенесенного по страдавшими жизнеугрожающего состояния, являются психотиче ские расстройства (в том числе амнезия), нарушения функций че репно-мозговых нервов, признаки пирамидного дефицита, мозжеч ковые расстройства, менингеальная симптоматика, наличие на ЭЭГ дезорганизованного альфа-ритма и низкоамплитудного бетаритма.
При оценке степени тяжести повреждений у извлеченных из пет ли возможно применение и подпункта «т» «Правил»: «... поврежде ния, повлекшие за собой шок тяжелой степени». Признаки шока не редко отмечаются при поступлении в стационар лиц соответствую щей категории.
Помимо поражений ЦНС, описаны значительные клинические и морфологические изменения сердца при постстрангуляционных со стояниях (Федоров М. И., 1967; Якупов Р. А., Жилис Б. Г., 1973; Dvorak К., Ingrova H., I960, и др.).
По данным Р. А. Якупова (1986), признаками опасных для жиз ни расстройств функции сердца на ЭКГ являются синусовая тахи кардия, явления перегрузки правой половины сердца на фоне ги поксии миокарда. На основании наблюдения 144 человек, находив шихся в тяжелом состоянии после сдавления шеи, Р. А. Якупов констатирует, что опасные для жизни явления закономерно наблю даются при длительности странгуляции свыше 4 мин.
Следует иметь в виду, что, благодаря рыхлости клетчатки шеи создаются благоприятные условия для возникновения и прогрессирования кровоизлияний и отеков при переломах подъязычной кости
Глава 13 |
273 |
и хрящей гортани, что может «отсроченно» привести к сужениям гортани, тяжелым нарушениям дыхания. Грозными осложнениями могут явиться: западение вывихнутых хрящей, что ведет к стенозу, кровотечение при повреждениях слизистой оболочки гортани с уг розой гемоаспирации.
Практика судебно-медицинской экспертизы показывает, что постстрангуляционные состояния целесообразно квалифицировать как по опасности для жизни, так и по их исходам. Результатом сдавления шеи может быть утрата функции, как в случае, описан ном Л. С. Гапеевой и С. Б. Трахтенберг (1974) с развитием корти кальной слепоты у потерпевшего, или наступление полной потери трудоспособности, например, при децеребрации. Наша практика свидетельствует о возможности применения двойного критерия оценки повреждений в качестве тяжких: как по признаку опасности для жизни, так и по исходу в виде полной утраты трудоспособно сти. Это позволяет следствию и суду полнее оценить соответствую щую ситуацию.
Последствием сдавления шеи может явиться кратковременное или длительное расстройство здоровья, и по этому признаку его обычно относят (при отсутствии опасности для жизни) к разряду менее тяжких или легких телесных повреждений.
Приводимодно из наших наблюдений. Мальчик 11 лет, из влечен матерью из мягкой петли на первой минуте повешения, положениетелав петлескасанием пола пальцамистоп. Созна ния не терял (по словам ребенка). Тошноты, рвоты не было, обстоятельстваподготовкиповешенияпомнитхорошо.Приос мотре экспертом на второй день после суицидальной попытки: общеесостояниеудовлетворительное,лицонесколькоотечное, с единичными мелкоточечными кровоизлияниями в височных областях, на щеках, подбородке. На коже передней поверхно сти шеи — незамкнутая слабо вдавленная с мелкоочаговыми осаднениямистрангуляционнаяборозда.Заключениеневропа толога: резкое оживление сухожильных и периостальных ре флексов, анизорефлексия брюшных рефлексов, дистальный гипергидроз.Неврологическиенарушениясохранялисьвтече ние четырех недель лечения в стационаре и поликлинике. В заключении эксперта повреждения оценены как менее тяжкие попризнакудлительногорасстройстваздоровьянасрокболее 3недель.
Нередко наблюдается ситуация, когда эксперт констатирует у по терпевшего переломы подъязычной кости и(или) хрящей гортани
274 Судебно-медицинская экспертиза повешения
Таблица 9
Сроки проявления и исчезновения странгуляционных борозд
(по данным судебно-медицинской литературы) |
|
|||||
Автор |
Время проявление борозды |
Времяисчезновенияборозды |
||||
|
Материал петли |
Материал петли |
||||
|
мягкий |
полуже |
жесткий |
мягкий |
полуже |
жесткий |
|
|
сткий |
|
|
сткий |
|
Н.Миновичи |
26с |
— |
— |
8-11 дн. |
— |
|
(1905) |
|
|
|
|
|
|
М.И.Федоров |
1 мин |
1 мин |
30-40с |
1-3 дня |
несколь |
до15дн |
(1967) |
|
|
|
|
ко дней |
послечего |
|
|
|
|
|
|
остается |
|
|
|
|
|
|
пигмента |
|
|
|
|
|
|
цияилиру |
|
|
|
|
|
|
бец |
И.А.Концевич |
— |
3-4мин |
— |
— |
14дн. |
— |
(1968) |
|
|
|
|
|
|
Ю.А.Молин |
— |
2-6 мин |
— |
— |
— |
— |
(1980) |
|
|
|
|
|
|
Э.П.Александров |
— |
2-3мин |
— |
— |
7-10 дн. |
|
(1987) |
|
|
|
|
|
|
без клинических признаков опасности для жизни. Такие поврежде ния должны квалифицироваться по исходу и, как правило, в каче стве менее тяжких телесных повреждений.
С целью восполнения критериев, приводимых в «Правилах», Глав ным судебно-медицинским экспертом Министерства здравоохране ния Российской Федерации в 1990 г. выпущено «Методическое пись мо», посвященное обоснованию признаков опасности для жизни при механической асфиксии от сдавленияшеи. Р. А. Якупов, автор пись ма, на основе комплексного исследования основных систем жизне обеспечения у 238 пострадавших, предложил таблицу симптоматики, которая является основой для диагностики прерванной асфиксии и
Глава 13 |
175 |
определенияопасностиеедляжизни (табл. 8).
Наш опыт экспертиз лиц, перенесших странгуляционную асфик сию, свидетельствует о поверхностном и неполном описании странгуляционной борозды врачами в историях болезни, амбулаторных картах больного, что отрицательно сказывается на доказательст венной ценности таких документов.
Это же касается и недостаточного знания клиницистами соответ ствующей симптоматики, неприменения консультаций «узких» спе циалистов, что приводит иногда к неправильным диагнозам, неа декватному лечению, существенным трудностям в определении сте пени тяжести телесных повреждений.
Значительно утяжеляется экспертная оценка, если сдавление шеи сочетается с иной травмой. В практике нашего Бюро имел место случай, когда потерпевший при попытке самоповешения в камере предварительного заключения получил ЧМТ при падении (после обрыва петли) с ударом головы о цементный пол.
Учитывая сложность определения состояния потерпевшего, мы рекомендуем во всех сомнительных случаях проводить обсуждае мые экспертизы комиссионно, с участием специалистов соответст вующегопрофиля (невропатолога,отоларинголога,психиатра,оку листаидр.). Заключениекомиссииэкспертовостепенитяжестите лесного повреждения должно даваться с учетом комплексной оцен ки судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего, его медицинских документов, показаний свидетелей, конкретных об стоятельствтравмы.
Таким образом, вопрос о тяжести телесных повреждений при постстрангуляционной болезни должен решаться только по сум марной оценке данных, полученных при очной экспертизе потер певшего, в ходе анализа медицинской документации, результатов консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, целенаправленного изучения уголовного дела.
Определение степени тяжести повреждений может проводиться либо по признаку опасности для жизни в момент причинения, ли бо по исходу. По первому из этих критериев такие повреждения квалифицируются как тяжкие при наличии комплекса данных, несомненно свидетельствующих о расстройстве мозгового кровооб ращения, либо о выраженных нарушениях функций сердечно-со судистой и дыхательной систем, подтвержденных инструменталь ными исследованиями (ЭЭГ, ЭКГ и др.).
Экхимозы на коже головы, шеи, слизистых и соединительных
276 Судебно-медицинская экспертиза повешения
оболочках, наблюдаемые как после сдавления шеи, так и при иных, несвязанныхсострангуляциейсостояниях, бездругихпоказателей расстройства мозгового кровообращения не являются критерием опасности для жизни.
13.7.2. Установление времени проявления и исчезновения странгуляционныхборозд В судебно-медицинской литературе имеются немногочислен
ные публикации, посвященные обсуждаемой в данном разделе про блеме. Эти данные сведены нами в табл. 9.
К сожалению, авторы, как правило, ограничивались указанием на роль материала петли, в то время как для времени проявления, характера борозды, ее исчезновения, существенное значение имеют и другие факторы (вид повешения, его темп, возраст и иные осо бенности организма потерпевшего).
Следует заметить, что укоренившийся в специальной литературе термин «появление борозды» не очень удачен, так как теоретически появляетсяонавовремяконтакташеиспетлей,а«проявиться»может спустя определенный период времени (или не проявиться вообще — например, приширокой петлеиз мягкогоматериала).
Поэтому при наличии соответствующего вопроса следствия (дозна ния)экспертдолженбытьосторожнымвформулировкеответа.Целе сообразенследственныйэкспериментвконкретныхусловияхповеше
ния на биоманекене с характеристикой, наиболее приближенной к |
|||||||||
даннымпотерпевшего(пол,возраст,рост,массателаидр.). |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 10 |
||
Определение продолжительности странгуляции шеи |
|
|
|||||||
|
|
(поМ.И.Федорову,1965) |
|
|
|
|
|||
|
|
Продолжительность странгуляции в мин |
|
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Длительность |
5-6 |
10-20 25-30 1.5- |
3.5- |
7-10 |
9-15 |
16-22 |
1 сут |
||
бессознательного |
мин |
мин |
мин |
2.5 ч |
5ч |
ч |
ч |
ч |
и |
состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
бо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лее |
Длительность |
1-1.5 |
3-5 |
5-10 |
10-15 |
15-20 |
1-1.5 |
2-3 |
2-5 |
5-14 |
оглушения |
ч |
ч |
ч |
ч |
ч |
сут |
сут |
сут |
сут |
Глава 13 |
277 |
13.7.3.Определениепродолжительностистрангуляции На основании детальных катамнестических исследований, по
казаний свидетелей и родственников, изучения медицинских доку ментов, М. И. Федоровым (1964), с учетом знания момента извле чения пострадавшего из петли и времени восстановления сознания, предложен способ вычисления продолжительности странгуляции. Им рекомендована следующая формула:
Х= УУ1, где
X — продолжительность странгуляции в минутах; Y — длитель ностьбессознательногосостояния вминутах.
Формула достоверно отображает высокую нелинейную корреля ционную связь между этими двумя величинами. Если известна про должительность повешения, то, легко видоизменив формулу, можно определить предполагаемую длительность утраты сознания.
Формула пригодна для установления длительности странгуля ции свыше одной минуты. Не прибегая к вычислениям по форму ле, соответствующие определения можно провести с помощью табл. 10.
Еслинеизвестнавеличинапериодабессознательногосостоянияили он не наблюдался, длительность странгуляции приблизительно мо жет бытьопределена подругим параметрам (время проявления и ис чезновениястрангуляционных борозд; длительностьихарактерам незии,судорожногосиндрома;изменениясердечно-сосудистойсисте мы — см. соответствующие разделы данной главы).
При продолжительности сдавления шеи в 8—9 мин максималь ная граница потери сознания может быть несколько больше, чем указано в таблице. М. И. Федоров объясняет это небольшим коли чеством подобных наблюдений и особенностями развития постстрангуляционного процесса в этих случаях.
13.7.4. Установление причины смерти
В судебно-медицинской литературе последних десятилетий практически отсутствуют работы, посвященные изучению патоморфологии и причины смерти в постстрангуляционном периоде.
За последние пять лет в практике нашего бюро встретилось 25 таких случаев. Условно их удалось разделить на три группы, ха рактеризующиеся различной непосредственной причиной смерти. Приводим примеры, наиболее типичные для каждой группы.
278 С у д е б н о - м е д и ц и н с к а я э к с п е р т и з а повешения
Наблюдение №1. К., 16 лет, извлечен из веревочной сколь зящей петли, в которой находился примерно 5 мин (висение полное), без признаков дыхания и сердцебиения. Врач «Ско рой помощи» после восстановления сердечной и дыхательной деятельности доставилК. встационар, гдевскореи наступила смерть. Диагноз при поступлении: прерванное повешение, де кортикация, отек головного мозга. Общее время переживания суицидной попытки — около 20 мин. На вскрытии картина ос тро наступившей смерти: мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы глаз и под эпикард, переполнение правой поло вины сердца, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов. На коже верхней трети шеи — замкнутая осадненная странгуляционная борозда. Ткань плавок соответ ственно половым органам обильно опачкана подсохшей спер мой.
При микроскопическом исследовании обратило на себя вни мание резко выраженное полнокровие сосудов кожи соответст венно странгуляционной борозде; наретическое расширение сосудов мягкой мозговой оболочки и ткани головного мозга (особенно, субэпендимарной зоны) со стазом эритроцитов, слабо выраженный отек мозга; венозно-капиллярное полно кровиемиокарда,печени,селезенки,легкого;свежиекровоиз лияния в альвеолах, сочетающиеся с очагами острой эмфиземы и ателектаза, в единичных венулах — лейкостаз. Судебно-ме дицинский диагноз включал странгуляционную борозду кожи шеи, общеасфиксические признаки смерти (в том числе эйякуляцию), асфиксическую кому (по клиническим данным).
Наблюдение №2. С, 36 лет, повесился дома. В петле нахо дился около 5 мин. Висение неполное, веревочная скользящая петля. Обнаружен без признаков сердцебиения, дыхания. На месте происшествия «Скорой помощью» проводился закрытый массаж сердца, искусственное дыхание. По восстановлении са мостоятельного сердцебиения и дыхательных движений, через 2 ч после суицидной попытки доставлен в стационар. При по ступлении состояние тяжелое. Сознание отсутствует. На шее осадненная замкнутая странгуляционная борозда, выше нее циркулярная замкнутая полоса багрово-синюшной окраски шириной до 5 см. Цианоз, на лице и шее мелкоточечные крас ные кровоизлияния, «распухший язык вывалился изо рта». На левом предплечье параллельные поверхностные резаные раны длиной 4—5 см в количестве трех, не кровоточат. Болевая чувствительность отсутствует, сухожильные рефлексы не вы
зываются, АД - 60/40, ЭКГ при поступлении: ЧСС = - 130 в мин, признаки нарушения внутрипредсердной прово-
Глава 13 |
279 |
димости; эпизодические фибрилляции желудочков, признаки повреждения миокарда. Температура тела — 37.1°С. Осмотр невропатолога: правый зрачокбольше левогос вялой реакцией на свет, плавающие движения глазных яблок, преходящая и «играющая» аиизокория; сухожильные и периостальные ре флексы на конечностях равные, тонус низкий, оболочечные — не вызываются, обильная потливость лица. Заключение: Со стояние после повешения, отек головного мозга. Через 16 ч с момента суицидной попытки отмечена остановка сердца. Тем пература тела — 39.3'С. Реанимационные мероприятия — без эффекта. Заключительный диагноз: Механическая асфиксия (повешение), острая сердечно-сосудистая недостаточность. Судебно-медицинский диагноз: Состояние после повешения. Странгуляционная борозда шеи с выраженной лейкоцитарной реакцией, резким отеком дермы. Отек языка, надгортанника, венозное полнокровие паренхиматозных органов. Выраженный отек головного мозга, легких.
Наблюдение №3. Г., 42 лет, повесился в камере предвари тельногозаключения,воткрытойматерчатойпетле,вкоторой находился 3-4 мин; висениетела неполное. Доставлен встаци онар через 30 мин. При поступлениисостояниетяжелое, в вер хней трети шеи четкая мягкая борозда. Без сознания, АД = = 100/80, ЧДД — 30, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЭКГ в приемном отделении: синусовая тахикар дия (ЧСС — 150 в мин), увеличение нагрузки на правый желу дочек,депрессиясегментаSTh.ih; неисключаетсяповреждение вобласти заднейстенки левого желудочка. Выраженная адина мия,зрачкиузкие,фотореакциясохранена,парезвзоравлево. Менингеальные симптомы положительные, глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Через 1 ч развилось выраженное моторное возбуждение. Тем пература тела 37.5"С. Утром в день смерти температура 38&5°С. Умер на третий день после поступления. Заключительный ди агноз:Состояниепослесдавленияшеипетлей,остраягипоксическая и дисциркуляторная энцефалопатия с развитием оте ка — набухания головного мозга, отек легких. Судебно-меди цинский диагноз: Состояние после сдавления шеи петлей. Странгуляционная борозда с лейкоцитарной реакцией. Отекнабухание головного мозга. Пятна Тардье под плеврой и эпи кардом. Формирующаяся мелкоочаговая пневмония.
Наблюдение №4, вместе с предыдущим относящееся к 3-й группе. С, 53 лет, предпринял суицидную попытку. Повеше ние полусидя в течение 2-3 мин в широкой матерчатой петле, через 30 мин после случившегося поступил в реанимационное
280 Судебно-медицинская экспертиза повешения
отделение. Всознании, жалобы назатруднение дыхания. При осмотреслабость, голосхриплый, резкий,цианозлица, кис тей,стоп. Накошепередней поверхностишеислабо различи мая странгуляционная борозда, одежда спереди — со следами рвотных масс. На следующий день состояние тяжелое, темпе ратуратела38.7°С, рентгенологически—картинаинтерстици- альногоотекалегких.Обратилонасебявниманиераннеепояв ление пролежней — на 3-й день нахождения в стационаре. На 4-йденьфизикальноирентгенологическидиагностированале восторонняя пневмония. На 5-й день развился ишемический инсульт(локализацииочагавбассейнелевойсреднеймозго вой артерии) с выраженным правосторонним гемипарезом. Больной погиб через 4 недели после поступления от двусто роннейгнойнойпневмонииикахексии.Судебно-медицинский диагнозсоответствуетклиническому.
Приведенные выше наблюдения иллюстрируют собой наиболее типичные летальные исходы при постстрангуляционной болезни. В первые десятки минут (единичные часы) после извлечения из пет ли смерть обычно наступает от асфиксической комы. Характерной непосредственной причиной смерти через десятки часов (единич ныесутки) являетсяостраянедостаточностькровообращения, про являющаясяотекомлегких, головногомозга, застойнымполнокро вием внутренних органов. Через недели после прерванного суицида наиболеетипичным исходом является гипостатическая («централь ная») пневмония, влекущая абсцедирование, кахексию. Наблюда ются центральные нарушения кровообращения в виде вторичных кровоизлиянийвголовной мозг.
Установление причины смерти при постстрангуляционной бо лезни не всегда является простой задачей. Это связано с много образием условий повешения, быстротой и качеством оказания медицинской помощи, использованными методами интенсивной те рапии, особенностями организма потерпевшего. Весь этот комп лекс сочетающихся факторов формирует различную степень по вреждения жизненно важных систем и соответствующую сложную клиническую и морфологическую картину, правильно оценить ко торую судебно-медицинский эксперт сможет, лишь проанализиро вав все вышеуказанные обстоятельства. Тщательное ознакомление с картой стационарного больного, обмен мнениями с лечащими врачами в процессе вскрытия, обязательный учет данных допол нительных методов исследования, в первую очередь, микроскопи ческого, в подавляющем большинстве случаев позволяют одно-
N
1
2
3
4
5
|
Глава 13 |
281 |
||
|
|
Таблица11 |
||
Непосредственные причины смерти при постстрангуляционной болезни |
||||
Орган |
Патологическийпроцесс |
Причина смерти |
Временной |
|
|
|
|
период воз |
|
|
|
|
никновения |
|
|
1.1остраяпостасфик- |
отек-набухание |
часы, дни |
|
|
сическая энцефалопа |
головного мозга |
|
|
Головной |
тия с дисциркулятор- |
с дислокацией |
|
|
мозг |
нымиявлениями |
некрозы взонах жиз |
Дни, |
|
(асфиксическаякома) |
ненно важных центров |
недели |
||
|
||||
|
1.2стойкаядецеребра- |
те же |
недели |
|
|
ция |
|
|
|
|
2.1остраясердечная |
острый инфаркт |
дни |
|
|
недостаточность |
миокарда |
|
|
|
|
прогрессирующая |
дни, |
|
Сердце |
|
сердечно-сосудистая |
недели |
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
2.2. остраяпостасфик- |
внезапная остановка |
часы |
|
|
сическая миокардиоди- |
сердца |
|
|
|
строфия |
|
|
|
|
3.1 Остраядвусторон |
острая дыхательная |
дни |
|
|
няя сливная пневмония |
недостаточность |
|
|
Легкие |
|
прогрессирующая |
недели |
|
|
легочно-сердечная |
|
||
|
|
|
||
|
|
недостаточность |
|
|
|
3.2 Диффузный пневмо- |
те же |
месяцы |
|
|
склероз, бронхоэктазы |
|
|
|
Почки, |
4.1 Паренхиматозная |
острая почечная |
недели |
|
дистрофия с исходом в |
(печеночная) |
|
||
печень |
острыйнекротический |
недостаточность |
|
|
|
нефроз, вочаговый |
|
|
|
|
некроз печени |
|
|
|
Желудок, |
5.1 Острыепрободные |
острая постгеморраги |
дни, |
|
язвы желудка, двенад |
ческая анемия |
недели |
||
кишечник |
цатиперстной кишки, |
гнойный перитонит |
ДНИ, |
|
|
очаговыенекрозытон |
|||
|
|
недели |
||
|
кой кишки, с перфора |
|
||
|
|
|
цией