6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

Что касается локализации нарушения целостности грудной клет­ ки, то чаще всего (63) повреждения регистрировали в среднем отделе грудной клетки, в верхнем в 40 случаях, в нижнем в - 21.

Сведения о локализации и частоте травмы грудной клетки при­ ведены на рис. 2.2.

Рис. 2.2 Локализация и частота повреждений каркаса грудной клет­

ки по данным экспертных наблюдений.

Из общего количества (362) изученных экспертных наблюдении случаи с травмой грудной клетки составили 75,69% (табл. 2.3).

Таблица 2.3 Сопоставление собственных наблюдений с архивными

Из таблицы 2.3 видно, что процент "выявляемости" травмы грудной клетки с повреждением его костного каркаса значительно

выше в собственных наблюдениях по сравнению с архивными. Из 102 случаев с травмой груд мечено в 497 наблюдениях, в которых выявлено 574 переломов 76 ре­ бер.

В 5 случаях с травмой грудной клетки переломы ребер отсутст­ вовали, но имелись нарушения целостности грудины, ключицы или лопаток в сочетании с повреждением органов грудной полости.

Зарегистрирован ряд наблюдений с повреждением только орга­ нов грудной полости (25).

Повреждение грудины отмечено в 1 случае, лопатрк в 8, ключи­ цы в 11.

Кроме того, в ряде случаев имелся разрыв грудино-ключичного сочленения (2) и акромиально-ключичного - (1).

Из внутренних органов чаще всего травмировались легкие (!01), реже сердце (18). В отдельных случаях имелось нарушение целости крупных сосудов (1), бронхов (7).

Как известно, внешнее воздействие на ту или иную часть тела, в том числе и на грудную клетку, может осуществляться в двух видах: статическом и динамическом. \

"...Динамической нагрузкой является та, время действия которой исчисляется малыми долями секунды ..." (Р.С. Кинасошвили, 1968).

Статическое воздействие определяют как нагрузку, возрастаю­ щую "медленно" от нуля до некоторого определенного максимального значения и далее остающуюся постоянно или меняющуюся незначи­ тельно.

Из этого вытекает, что в зависимости от вида нагрузки следует различать два ведущих механизма образования повреждений: при сдавлении и при ударе. На практике встречается и сочетание этих двух механизмов.

Исходя из этих положений, среди наблюдений с травмой груд­ ной клетки мы выделили три группы: повреждения от ударного воз­ действия твердым тупым предметом (52 случая, т.е. 50,9%); поврежде­ ния от компрессионного воздействия между двумя твердыми тупыми предметами (44 - 43,13%) и повреждения, возникшие в результате уда­ ра с последующим сдавлением твердыми предметами (6 - 5,88%).

24 Глава 2. Материалы и методы

В каждой из групп отдифференцировали повреждения в зависи­ мости от места приложения и направления ее воздействия.

Так, при ударах твердыми тупыми предметами мы рассмотрели повреждения, образующиеся от воздействия спереди (14), сбоку (16), сзади (30) и в диагональном (3) направлении при положении тела на груди (24) и на спине (6).

Из компрессионных воздействий удалось вычленить лишь по­ вреждения, происходящие от действия силы преимущественно в сагит­ тальном (30) и в диагональном (3) направлении при положении тела на груди (24) и на спине (6).

Поскольку в настоящее время доказано, что фундаментом для проникновения в сущность механизма травмы является постановка эксперимента, наиболее приближенного к реальным условиям (В.Н. Крюков, 1958, 1988; В.Я. Янковский, 1974; В.О. Плаксин, 1976; А.П. Громов, В.Г. Науменко, 1977), нами выполнены экспериментальные исследования на 139 трупах детей в возрасте 1-13 лет. Травма грудной клетки и костная патология во всех случаях была исключена.

Техническая часть экспериментов была осуществлена по уже ус­ тоявшимся в судебной медицине методикам (В.Н. Крюков, 1958; Г.Т. Бугуев, 1969; B.C. Семенников, 1972; А.П. Громов, 1979, В.А. Клевно, 1980; Д.Т. Бугуев, 1980; Г.С. Бачу, 1981; Л.Е. Кузнецов, 1989).

Экспериментальный раздел включал в себя три основных вида воздействия: сдавление (56 трупов и 28 выделенных грудных клеток), удар (54 трупа), а также их сочетание: удар с последующим сдавлением в основном в сагиттальном направлении (29 биоманекенов).

Моделирование повреждений от ударов проводили на установке типа копра ШАРПИ с ударной нагрузкой 130 - 200 дж.

Моделирование повреждений от сдавления осуществляли на ме­ ханическом прессе с регистрацией величины нагрузки динамометром ДОСМ - 1 в кГс. Грудную клетку биоманекенов сдавливали между широкими плоскими поверхностями в сагиттальном (спереди назад или сзади наперед), фронтальном (слева направо или справа налево) и диагональном направлении (табл. 2.4). *

В ряде случаев (28) с целью более детального изучения отдельных сторон механизмов деформации, компрессию осуществляли на выде­ ленных из трупа грудных клетках. .

Степень деформации грудной клетки условно разделили на 3 фа­

зы.

При сагиттальной компрессии: 1-я фаза - сдавление на 1/2 перед­ не-заднего диаметра грудной клетки (до 50 кГс); 2-я фаза - сдавление до соприкосновения грудины с позвоночником (до 105 кГс); 3-я фаза - нагрузка более 1000 кГс. (Рис. 2.3) ,

При фронтальной компрессии: 1-я фаза - сдавление на 1/2 боко­ вого диаметра (до 60 кГс); 2-я фаза. - сдавление до момента

Глава 2. Материалы и методы

до касания грудиной позвоночника

г) Запредельная компрессия 2.3 Сагиттальная компрессия выделенной грудной клетки.

г) Запредельная компрессия (вид сбоку)

Рис. 2.4 Фронтальная компрессия выделенной грудной клетки.

Ударное воздействие осуществляли под прямым углом твердыми тупыми предметами с плоской ограниченной и широкой ударяющей поверхностью спереди, сзади и сбоку по разным отделам грудной клетки.

В целях максимального приближения условий эксперимента к условиям травмы на практике удары наносили не только по грудным клеткам трупов, расположенных на секционном столе, но и по нефиксированным грудным клеткам.

При решении вопроса о локализации нанесения ударов, грудную клетку рассматривали на трех уровнях: верхний, средний и нижний.

Как известно, деление грудных клеток на отделы: верхний (1-3 ребра), средний (4-10 ребра) и нижний (11-12 ребра) связано с анато­ мическими особенностями ребер (М.Г. Привес, Н.К. Лысенко, В.И. Бушевич, 1974).

1-е ребро спереди защищено ключицей, сбоку - головкой плечевой кости, сверху и сзади - мощным слоем связочно-мышечного аппа­ рата шеи, 2-3 ребра также защищены спереди грудными мышцами, но они менее развиты чем у взрослых, сбоку - плечевым поясом, сзади - гребнем лопаточной кости. Также к первым трем ребрам прикрепляются лестничные мышцы, которые снижают их подвижность при пе­

реломах 11-12 ребра подвижны за счет свободного окончания передних

концов в мышечном слое брюшной стенки.

В среднем отделе 4-6 ребра сзади прикрыты лопатками. Поэтому переломов в этих отделах практически не происходило.

Данные о количестве экспериментов при ударном воздействии на грудную клетку в различных вариантах и о количестве переломов представлены в таблице 2.5.

Таблица 2.5

Количество экспериментов и переломов в различных возрастных группах при ударном воздействии.

При решении вопроса о последовательности возникновения по­ вреждений из всего многообразия возможных вариантов, которые можно было бы рассмотреть в эксперименте, мы ограничились выбо­ ром одного: удар твердым тупым предметом широкой ударяющей по­ верхностью по фиксированной и нефиксированной грудной клетке с последующей компрессией в сагиттальном направлении (29 биомане­ кенов). Этот вариант выбран нами после анализа практических на­ блюдений. Среди них первое место прочно удерживает автомобильная травма, а при ней, как известно, нередко при столкновениях движуще­ гося автомобиля с пешеходом - ребенком и возникает вопрос об оче­ редности повреждений в случаях, когда после отбрасывания тела впе­ ред оно попадает под колеса автомобиля и подвергается после удар­ ного воздействия преимущественно сдавлению в передне-заднем на­ правлении.

При обмере грудных клеток с последующим расчетом индекса по формуле, предложенной A.M. Кашулиным (1974), были получены данные, свидетельствующие о том, что у детей форма грудной клетки плоская, независимо от конституционного типа сложения.

а- длина грудной клетки от верхнего края 1 -го ребра до нижнего края выступающей части реберной дуги по средне-ключичной линии.

а- передне-задний размер, расстояние между остистыми отрост­

ками 6-8 грудных позвонков и нижней трети тела грудины.

b - поперечный размер на этом же уровне между выступающими точками на боковых поверхностях.

На основании исследования 72 грудных клеток детей в возрасте до 14 лет были получены следующие данные:

презентативности).

Метрические данные были статистически обработаны на ЭВМ "Электроника ДЗ-28" по специальной программе. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратаческое отклонение (а), ошибку репрезентативности (т) . Достоверность разности полу­ ченных величин измеряли доверительным критерием Стьюдента, ко­ торый также определяли с помощью ЭВМ (Касандрова О.Н., В.В. Ле­ бедев, 1970).

Из полученных данных следует, что грудные клетки у детей со­ ответствуют типу А (плоская) И г.к.=6,1 - 7,0 (для сравнения В - ци­ линдрическая-5,1 - 6,0; с - коническая=4,0 - 5,0). Плоская форма груд-

Кроме того, проводили антропометрические и остеометрические исследования, которые использовались при математической мотива­ ции характера деформации костного каркаса грудной клетки (таблицы 2.7, 2.8, рис. 2.5).

Таблица 2.6

Удар с последующей сагиттальной компрессией