6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

При продольных трещинах ребер по передней, средней и задней подмышечным линиям рентгенологическая их диагностика значитель­ но легче, чем при локализации их по околопозвоночной, лопаточной, окологрудинной, средне-ключичной линиям, то есть тогда, когда плоскость перелома не совпадает с плоскостью рентгенограммы.

По всем линиям хорошо выявляется образование осколков при переломах ребер. При прямой проекции нельзя судить о механизме перелома ребер ("разгибательный" или "сгибательный") по околопоз­ воночной, лопаточной, задней и передней подмышечным линиям, средне-ключичной и окологрудинной линиям, так как невозможно указать в какую сторону сместились отломки ребер (точно так же как и без специальной предварительной маркировки - правая это сторона или левая), что прослеживается в подавляющем количестве случаев. Однако, по средне-подмышечной линии распознать механизм перело­ ма не представляет затруднений.

На рентгенограмме, ни в боковой и ни в прямой проекции, не­ возможно определить по какой поверхности ребра располагаются ос­ колки, сколы поверхностных слоев компакты, в какую сторону про­ изошло смещение отломков ребер, а поэтому, невозможно указать на­ правление действия травмирующей силы и точку (или область) ее при­ ложения.

Низкая контрастность ребер при рентгенографии иногда не по­ зволяет вообще выявить перелом. Анатомическое строение и морфо­ логические особенности переломов ребер у детей также затрудняют диагностику переломов.

При вскрытии же наличие таких данных как подплевральное кровоизлияние, патологическая подвижность, участки "просветления" и крепитация под пальцами, детальное исследование отломков ребер (сгибание краев перелома, смятие краев перелома, желобовидное уг­ лубление, валикообразное вспучивание, скол поверхностных слоев компакты и локализация их на наружной и внутренней поверхности ребра) позволяют определить не только наличие перелома, но и меха­ низм его образования.

Таким образом, эффективность выявления переломов ребер у де­ тей с помощью рентгенографии низкая и зависит от укладки грудной клетки, характера и локализации переломов. Затруднена рентгеноди­ агностика тех переломов, плоскость которых совпадает с плоскостью рентгенограммы. При перпендикулярном или приближающемся к не­ му положении плоскости перелома возможность выявления переломов гораздо больше.

6.6.О возможностях рентгенологической диагностики тупой травмы грудного отдела позвоночника у детей

При аутопсии не всегда удается визуально или мануально опре­ делить наличие и характер повреждений позвоночника, что связано с особенностями анатомического строения, а именно: обилие трудноотделяемых связок и мышц. Очистка и мацерация вызывает разрушение межпозвонковых дисков и хрящей в зонах роста развивающихся дет­ ских позвонков, нарушается взаиморасположение костных отломков, которые они приобрели в результате травмирующего воздействия.

Во избежании указанных трудностей, мы, совместно с Андрейкиным А.Б; поставили перед собой цель - изучить рентгенологическую картину тупой травмы детского позвоночника на основании экспери­ ментальных данных, которые сопоставлялись с рентгенологической и морфологической картиной 7 экспертных наблюдений.

Для моделирования повреждений проводилась статическая на­ грузка 3-х позвонковых сегментов грудного отдела позвоночника.

Выбор объекта предопределяла повышенная частота поврежде­ ний грудного отдела детского позвоночника в экспериментальной и клинической практике.

Извлеченные из трупов лиц в возрасте от 1 до 15 лет грудные от­ делы позвоночника, не имеющие патологии костного скелета, разре­ зали на 3-х позвонковые сегменты, так что исследуемый позвонок рас­ полагался в середине. 67 сегментов подвергались статической верти­ кальной нагрузке на специально сконструированном механическом прессе. Нагрузка фиксировалась динамометром "ДОСМ-1" и колеба­ лась от 250 до 700 кГс.

После экспериментов позвонки подвергались рентгенологиче­ скому исследованию в сагиттальной и фронтальной плоскостях на ап­ парате "РУМ-4" в режиме: 40 мА; 91 кВ; 7-10 сек; фокусное расстояние 70-80 см.

Для контроля достоверности рентгенологической диагностики повреждений проводили изучение препаратов после сагиттальных распилов сегментов позвонков и соответствующей обработки.

В результате экспериментов на боковых рентгенограммах в 70% случаев обнаруживались рентгеноконтрастные пульпозные ядра, чаще верхних межпозвонковых дисков (рис. 6.14). При более высоких на­ грузках отмечалось одновременное сочетание рентгеноконтрастных пульпозных ядер сразу в двух межпозвонковых дисках.

Нередко ядтза выглядели деформированными, несколько ш.пяну тыми в передне-заднем направлении.

Наряду с деформацией ядер отмечалось их перемещение со зна­ чительным смещением при неизбежных изгибах сегментов во время эксперимента.

Рис.9.1.Экспертное наблюдение № 204. М., 7 лет. Рентгенограмма. Рентгечоконтрастное пульпозное ядро межпозвонкового диска (указано лрелкой).

Сагиттальные распилы 3-х позвонковых сегментов обнаружили

опорожненные ядра с их студенистым содержимым в толще тел, а также разрывы хрящевых и трещины костных верхних замыкательных пластинок в сочетании с кратерообразным их углублением средней части. Очевидно, повышенная гидрация пульпозного ядра в детском возрасте способствует его опорожнению через разрывы хрящевой замыкательной пластинки и переломы костной (рис. 6.15). В то же вре­ мя, наличие на рентгенограмме контрастных пульпозных ядер без ви­ димых изменений контуров тела позвонка,не позволило' исключить повреждения тела, которые выявлялись после механической обработ­ ки в виде трещин верхней костной замыкательной пластинки.

Наряду с описанными повреждениями при вертикально направ­ ленной нагрузке часто возникали отделения тел от дужек детских по­ звонков по границе разделяющего их хряща (рис.6.16). Подобные по­ вреждения диагностировались рентгенологически крайне редко и лишь по наличию некоторого смещения корня дужки относительно тела. Редко определялись рентгенологическим путем повреждения от­ ростков грудных позвонков.

Рис. 6.15. Экспертное наблюдение № 25. М., 6 лет. Траектории переломов верхней костно-замыкательной пластинки.

При сопоставлении морфологической картины с 14 рентгено­ граммами изъятых грудных отделов травмированного позвонка (7 экспертных наблюдений) установлено, что рентгенологически опреде­ лялись только грубые повреждения. В одном случае на боковой рент­ генограмме изолированного грудного отдела позвоночника отмеча­ лось опорожненное пульпозное ядро с последующим обнаружением переломов замыкательной костной пластинки после механической об­ работки. ,

Рис, 6.16. Экспертное наблюдение № 40. М, 2 года. Отделение дуг от тела позвонка по границе разделяющего их хряща (указано стрелками).

Таким образом, использование рентгенологического метода ис­ следования только в отдельных случаях может расширить экспертные возможности диагностики тупой травмы грудного отдела позвоноч­ ника у труповлиц детского возраста, прежде всего, в области пуль­ позных ядер межпозвонковых дисков, а также может ориентировать эксперта для морфологического выявления повреждений костной час­ ти позвоночника.

6.7. Анализ повреждений позвоночника

Повреждения позвоночника у детей и подростков встречаются реже, чем у взрослых. Однако, за последнее время количество таких повреждений увеличивается. Об этом свидетельствует проведенный анализ 20 случаев повреждения позвоночника у детей.

При изучении актов судебно-медицинского исследования трупов детей с повреждением позвоночника ограничивались возрастом 1-15 лет. Наиболее часто страдают дети дошкольного возраста (9 случаев), 6 случаев наступления смерти, сопровождавшихся травмой позвоноч­ ника, зафиксировано в возрасте 7-10 лет, 5 - в возрастном промежутке 11-15 лет. Мальчиков было 16, девочек - 4.

Причинами возникновения травмы позвоночного столба явля­ лись транспортные происшествия (15 случаев) и падение с высоты (5 случаев). Развитие всех видов транспортных средств, прежде всего в городской местности, интенсивность их движения в крупных населен­ ных пунктах обусловило возникновение детских транспортных травм, включающих повреждения позвоночника. Смерть пострадавших на­ ступила на месте происшествия или вскоре после доставления их в ле­ чебные учреждения. Медицинская помощь, как правило, эффекта не давала.

Во всех 20 случаях повреждался шейный и верхне-грудной отде­ лы позвоночника. Наиболее частым морфологическим проявлением повреждений были разрывы межпозвонковых дисков (14 случаев), ре­ же - компрессионные переломы (3 случая), являющиеся результатом непрямой травмы чрезмерного переразгибательного или сгибательного происхождения. Образование их связано с наездом (ударом) транс­ портного средства и падения (ударом) с высоты, прежде всего, на го лову.

Различная степень выраженности физиологических изгибов по­ звоночника у детей разных возрастных групп, увеличивающаяся с го­ дами длина тела не позволяют выделить, даже при однотипных вида и механизмах травмы, наиболее стабильную локализацию поврежденных позвонков, которые встречались с 1-го шейного по 7-й грудной.

Непосредственное прямое травматическое воздействие (5 случа­ ев) морфологически выражалось в переломах остистых отростков грудных позвонков. Их возникновение у детей обуславливалось уда­ ром выступающими частями движущегося транспорта, когда локали­ зация наружного повреждения совпадала с повреждением отростков позвонков. Так при 2-х автомобильных травмах отмечался двойной перелом позвоночника: в шейном отделе - в виде разрывов межпо­ звонковых дисков; в грудном - переломов остистых отростков с обра­ зованием в этом участке кровоподтека.

Переломы остистых отростков позвонков являлись результатом переезда через спину ребенка или падения не плоскость задней по­ верхностью туловища. В случаях переезда транспортными средствами указаний на наличие каких-либо наружных повреждений в местах пе­ реломов остистых отростков не было. Однако, не всякое заведомо из­ вестное сдавливание грудной клетки колесами автомобиля вызывало перелом остистых отростков, особенно у детей дошкольного возраста.

Учитывая проведенный анализ, можно полагать, что разрыв межпозвонковых дисков позвоночника - есть результат непрямой травмы, а перелом остистых отростков, вероятно, прямой. Для окон­ чательного установления механизма необходимо учесть совокупность всех повреждений, так как изолированные повреждения позвоночника без черепно-мозговой травмы, повреждений грудной клетки, органов брюшной полости нам не встретились. Повреждения позвоночника у детей в ряде случаев (7) сочетались с повреждением спинного мозга в виде кровоизлияний под оболочки и вещество, частичном, либо пол­ ным его разрывом.

Причиной смерти в подавляющем большинстве случаев были: черепно-мозговая травма или повреждения органов грудной, либо брюшной полостей, сопровождавшихся массивной кровопотерей. У подростков 15-летнего возраста определялся этиловый алкоголь в крови и моче, соответствующий у живых взрослых лиц легкой степени алкогольного опьянения.

Таким образом, повреждения позвоночника в детском возрасте возникают, в основном, при транспортных происшествиях и падениях с высоты. Локализуются эти повреждения в шейном и верхне-грудном отделах позвоночного столба в сочетании с другими повреждениями, прежде всего с черепно-мозговой травмой. Морфология и совокуп­ ность всех повреждений, детальное изучение всех обстоятельств дела позволяют в определенной степени решить вопрос о механизме трав­ мы в целом и позвоночника в частности.

6.8. Морфология повреждений ребер

Анатомические особенности строения костной и хрящевой тка­ ней в детском возрасте обуславливают следующие виды повреждений:

1) поднадкостничные надломы костной ткани или надрывы хря­ щей (неполные переломы);

2)отслоение надкостницы;

3)надломы костей на границе костной и хрящевой ткани;

4)формирование переломов не только на стороне растяжения костной ткани, но и на стороне сжатия. Переломы костей грудной клетки у детей можно рассматривать как полные и неполные (рис.6.17- 6.20.).

Наиболее надежным способом детального изучения морфологии повреждения и характера травматического воздействия на кость явля­ ется извлечение ее из трупа. Мягкие ткани и надкостницу удаляли ме­ ханическим путем. Термическая обработка костей не допускается, так как в процессе вываривания разрушается хрящевая ткань и, как след­ ствие этого, нарушается анатомическая целость костей (они распада­ ются на несколько отдельных фрагментов). Нарушается морфология ^переломов, располагающихся на границе кость-хрящ. Костные препа­ раты из детских костей содержат большое количество хрящевой тка­ ни, быстро высыхают на воздухе и деформируются,

б) фото Рис. 6.17. Неполный перелом.

\

б) фото - валикообразное вспучивание.

Рис. 6.20. Возникновение перелома на стороне сжатия.

в связи с чем их следует хранить в 3-5% растворе формалина с добав­ лением глицерина.

Морфологию переломов ребер изучали "на месте" во время вскрытия трупа, а чаще после извлечения грудных клеток или отдель­ ных ребер визуально и с помощью стерео микроскопа МБС-2.

Любая кость в детском возрасте покрыта толстой и эластичной надкостницей, которая, переплетаясь с надхрящницей и связками, об­ разует очень прочный футляр для каждой кости. В момент травмы де­ формированная кость остается в "неповрежденной оболочке", а при исследовании трупа "сохраняет" свою анатомическую форму и кажу­ щуюся целость.

Наличие повреждения кости диагностируется только после рас­ сечения надкостницы по всему длиннику кости. В местах повреждения кости определяются очаговые отслоения надкостницы и поднадкостничные кровоизлияния,

Отслоение надкостницы может быть как со стороны растяжения, так и со стороны сжатия, или в сочетании, но всегда более выражено в месте наибольшей деформации кости. Сама же кость, претерпевая яв­ ления волнообразной деформации, оказывается поврежденной час­ тично - при желобоили валикообразном смятии компактной пла­ стинки на ней имеются микроскопические растрескивания в попереч­ ном направлении в местах смятия (рис. 6.20 ).

В этих зонах наблюдаются разрушения и губчатого вещества. Следует сказать, что при посмертной травме тупыми твердым предме­ тами в случаях отслоения надкостницы соответственно перелому так­ же образуются кровоизлияния, которые по своему существу являются кровоподтеками.

При полных и неполных переломах со стороны растяжения ли­ ния перелома одинарная, поперечная или косо-поперечная, ровная или волнистая, хорошо сопоставляется, зияет, иногда раздваивается у дистальных концов (рис. 6.21) без выкрашивания и поперечных тре­ щин. При стерео микроскопическом исследовании отдельные волокна и пластины компактного вещества могут казаться "выдернутыми".

Рис. 6.21. Вид линии перелома со стороны растяжения.

Поверхность излома губчатого вещества при полных переломах представляет собой довольно ровную площадку с единичными не­ большими выступами за счет выдергивания балок губчатого вещества. Края перелома ровные, отвесные, четко сопоставляются, один край подрыт, а другой - скошен, без выкрашивания и отгибания краев. Стенки ровные, отвесные, реже одна сторона подрыта, другая - ско­ шена (рис. 6.22).,

Со сторону сжатия при полных переломах линия также одинар­ ная, но неровная (волнистая или зигзагообразная), не зияет, сопостав­ ляется, иногда с образованием дефекта, от основной линии в отдель­ ных местах берут начало поперечные трещины.

Поверхность излома представлена щелями и пустотами между которыми имеются небольшие выступы.