6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Спортивная_нутрициология_Дмитриев_А_В_,_Гунина_Л_М

одним из вариантов оценки относительной энергетической недостаточности.

Индекс массы тела (ИМТ, BMI – от англ. Body Mass Index) – расчетная величина, позволяющая оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и сделать вывод относительно нормальности, недостаточности или избыточности значения; важен при определении показаний для необходимости лечения при ожирении или, напротив, алиментарнойдистрофии, вт. ч. прианорексии. ИМТследуетприменятьсосторожностью, исключительно для ориентировочной оценки. Для более точной оценки степени накопления жира нарядусиндексоммассытелацелесообразноопределять также другие индексы (Брока, Брейтмана, Бернгарда, Давенпорта, Одера, Ноордена, Татоня). Попытка оценить с помощью ИМТ телосложение профессиональных спортсменов может дать неверный результат (высокое значение индекса вэтомслучаеобъясняетсяразвитоймускулатурой, т. е. значительным вкладом тощей – безжировой – массы тела в показатель общей массы).

Дефицит макронутриентов (macronutrient deficiency) определяетсякакнедостаточностьпоступленияворганизмспищейипищевымидобавками одного или более макронутриентов (белки, жиры, углеводы, вода) по сравнению с расчетной потребностью с учетом обычной (внетренировочной) активности спортсмена.

Избыток поступления макронутриентов (macronutrient excess) определяется как превышение поступления в организм спортсмена одного или болеемакронутриентовилинесбалансированность между отдельными макронутриентами (несбалансированное питание) по сравнению с рекомендованными суточными значениями (RDA) в соответствии с международными и национальными руководствами для конкретных видов спорта, пола, возраста и специализации спортсмена. Это приводит к нарушениям функции желудочно-ки-

шечноготракта, отложениюжира, снижениюсоотношения мышцы/жировая ткань, другим метаболическим негативным изменениям в организме спортсмена.

Дефицит микронутриентов (micronutrient deficiency) определяетсякакнедостаточностьпоступления в организм спортсмена одного или более витаминов и/или минералов по сравнению с рекомендованными суточными значениями (RDA) в соответствии с международными и национальнымируководствамидляконкретныхвидовспорта, пола, возраста и специализации спортсмена.

Избытокпоступлениямикронутриентов(micronutrient excess) определяется как превышение поступления в организм спортсмена одного или более витаминов и/или минералов по сравнению

сRDA в соответствии с международными и национальными руководствами для конкретных видов спорта, пола, возраста и специализации спортсмена. Это приводит к кумуляции ряда витаминов и микроэлементов в организме и риску развития побочных эффектов.

Энергетическаянедостаточность(ЭН) – ситу-

ация, при которой поступление энергии с пищей и пищевыми добавками меньше расхода энергии

сучетом обычной (внетренировочной) активности спортсмена.

Относительная энергетическая недостаточность/дефицит (ОЭН/ОЭД – Relative Energy Deficiency – RED-S) – согласно терминологии, приведеннойвстатьеM. Mountjoy исоавт. в2014 г.,

это ситуация, при которой поступление энергии с пищей и пищевыми добавками меньше расхода энергиисучетомобычнойитренировочнойактивности спортсмена. Данное определение сформулировано и подробно описано в Консенсусе МОК

2018 года.

Относительный дефицит нутриентов

(ОДН) – ситуация, прикоторойпоступлениемакро- и микронутриентов с пищей и пищевыми добав-

ками меньше их расчетной потребности с учетом обычнойитренировочнойактивностиспортсмена.

Нутритивно-метаболическая поддержка

(НМП) – комплекс научно и клинически обоснованныхмероприятий, включающийиспользование разрешенныхвспортефармакологическихсредств, нутриентовидиетических добавок(син. пищевых, или биологически активных), для поддержания оптимальной физической готовности организма к физическим нагрузкам различной модальности. ТерминНМПописываетформыпитанияисредств метаболической поддержки, способы их доставки в организм, а также принципы обучения, которые требуются для подготовки обслуживающего персонала, тренерского состава и самих спортсменов к выполнению НМП. Мониторинг НМП включает периодическую оценку нутритивного статусаивнесениекоррективвНМП: потребление нутриентов, оценка состава тела, биохимические показатели и сопоставление с результатами углубленного медицинского обследования.

Быстраяметаболическаяоптимизация(БМО) –

научноиэмпирическиобоснованныекачественные

иколичественные изменения режима питания, направленные на быстрое изменение (в течение нескольких часов, максимум – дней) физического состояния спортсмена и приуроченные к определенным событиям и задачам в динамике подготовки (коррекция массы тела, соревновательный период и др.); вариант периодизированного питания.

Медленная метаболическая оптимизация

(ММО) – научно и эмпирически обоснованные качественные и количественные изменения рационаирежимапитания, направленныенаподдержание оптимального физического состояния спортсмена в течение годичного макроцикла.

Периодизированное питание (периодизация питания) – временные изменения в качественном

иколичественном составе регулярного рациона

питания в ответ на определенные изменения тренировочного процесса в соответствии с этапом (периодом годичной подготовки, включая соревновательный) с целью повышения адаптации к физическим нагрузкам и эффективности соревновательной деятельности.

Нутриционный тренинг – отработка в подго-

товительный период суточного рациона питания

иприема пищевых добавок (включая фармаконутриенты) с целью определения эффективности и безопасности пищи в целом и ее отдельных компонентов, а также соответствия потребности в энергии и нутриентах их реальному поступлению в организм.

Суточный рацион питания (диета) – совокуп-

ность нутриентов (макро- и микронутриентов, минералов), обеспечивающая суточную потребность спортсмена в основных питательных веществах, исходя из повседневной, тренировочной

исоревновательной активности.

Оценка нутритивного статуса спортсмена

Длительные физические нагрузки при определенной интенсивности могут создавать условия для некоторой нестабильности энергетического баланса – относительной энергетической недостаточности; в некоторых других источниках это определение синхронизировано с понятием «относительный энергетический дефицит» (ОЭД). Относительная энергетическая недостаточность (ОЭН) – отрицательная разница между поступлением энергии с пищей в течение дня и ее расходом за это же время. В более широком смысле может возникать относительная нутритивная (пищевая) недостаточность (ОНН) – отрицательная разница между поступлением макро- (протеины, жиры и углеводы) и микроэлементов (витамины и минералы) и их расходованием организмом.

Базовое питание, даже в сбалансированном виде, рассчитанное по калорийности и нутриентам только исходя из возрастных, антропометрических и иных особенностей спортсмена без учета тренировочных нагрузок, автоматически создает ОЭНиОНН. Всвязисэтимначальнымэтапомформирования плана питания спортсмена на неделю, месяц или год всегда является определение нутритивного статуса как отправной точки для всех последующих действий. Аккуратная оценка НС – начальное и обязательное звено в оптимизации физической формы, повышении общего здоровья, улучшении состава тела и ускорении процессов восстановления после нагрузок (González G.M., 2006; Driskell J.A., Wolinsky I., 2010; Mielgo-Ayuso J. et al., 2015).

Основные методы оценки НС спортсменов идентичны таковым в клинической нутрициологии, взяты из нее и адаптированы для целей спортивной медицины (Луфт В.М. и соавт., 2016; Шестопалов А.Е. и соавт., 2015; Соботка Л.

исоавт., 2016). Как и в условиях клиники, недостаточно использовать какой-либо один метод. Наиболее точный результат дает комбинация методик, их отработка на практике и превращение в рутинный механизм в работе тренера

испортивного врача.

Вотношении оценки состояния питания чело-

века термин «нутритивный или нутриционный статус» применяется наиболее часто. В отечественной литературе предложен термин «трофологический статус» (ТС). Согласно определению В.М. Луфтаисоавт(2016), «трофологическийста-

тус – это обусловленные конституцией, полом ивозрастомчеловекаособенностифункционированиятрофическойцепиорганизма, обеспечивающие поддержку устойчивого гомеостаза и оптимальных метаболических процессов, а также струк- турно-функциональных взаимосвязей и адаптационных резервов, которые в определенной мере

зависят от фактического питания и условий жизни». Для спортсмена ТС во многом определяется еще и уровнем тренировочной и соревновательной активности.

В спортивной нутрициологии существуют определенные особенности, влияющие на оценку нутритивного, или трофологического, статуса спортсмена от таковой в общей популяции людей: 1) вид спорта (силовой, спорт на выносливость, командные виды, эстетические виды

идр.) и соревновательные дисциплины одного вида спорта (например, беговые и атлетические дисциплины легкой атлетики, короткие и длинные соревновательные дистанции в плавании, шоссейныевелогонкиишорт-трекввелосипедном спорте и др.) со своими отличительными чертами и, следовательно, требованиями к НС спортсмена; 2) периодыгодичногомакроцикла(подготовительный и его этапы – обще- и специально-подготови- тельный, соревновательный, восстановительный), а также различные микро- и мезоциклы подготовки, во время которых меняется НС спортсмена и, соответственно, егонутритивно-метаболическая поддержка; 3) уровень спортивного мастерства (квалификация) спортсменов; 4) выборприоритетов стратегии НМП на данный момент (увеличение илиснижениемассытела, направленноеизменение состава тела).

Детальная оценка НС спортсмена необходима для последующего определения базовой диеты, качественныхиколичественныхпараметровНМП,

еевременны́ххарактеристик. Приэтомнеобходимо фокусироватьсянаследующихпозициях: 1) оценке энергетического баланса (поступление калорий

иихрасход) спостояннойверификациейнаоснове поддержания постоянного веса, общего состояния здоровья и оптимальной физической формы; 2) соответствии потребления нутриентов специфике физических нагрузок (виду спорта и отдельныхсоревновательныхдисциплин), энергетической

направленности и интенсивности тренировочных занятий и сезонным факторам; 3) выработке направлений изменений базовой диеты при несоответствии потребностей и потребления; 4) выявлении дефицитов и направлений их коррекции; 5) оценке водно-электролитного баланса, степени гидратированности организма спортсмена в покое и в период тренировок и соревнований; 6) проведении обучающих мероприятий для спортсменов, тренеров и врачей по проблемам питания и НМП.

Последствия отсутствия контроля НС, питания и адекватной НМП:

•недостаточноепоступлениеэнергииворганизм (ОЭН, ОЭД) снижает возможности включения белков, жировиуглеводоввобменныепроцессы и их способность участвовать в процессах восстановленияоргановитканейпослефизических нагрузок;

•низкоуглеводная диета может ухудшать состояние иммунной системы спортсмена, работу ЖКТ, чтонарушаетвсасываниевсехнутриентов (торможение интегративной функции кишечника);

•суммарное снижение суточного поступления нутриентов ухудшает деятельность микробиоты кишечника – источника важнейших для метаболизма биологически активных веществ; также образуется относительный дефицит ряда витаминов;

•недостаточное восполнение запасов гликогена приводит к использованию в качестве источников энергии жиров и протеинов, что, в свою очередь, снижает репаративные возможности организма, увеличивает риск повреждений;

•целенаправленное ограничение спортсменом (или тренером) потребления определенных групп продуктов (веганы, вегетарианцы и др. причины) может вызвать дефицит некоторых нутриентов;

•недостаточный уровень гидратации или неадекватная регидратация до, во время и после физических нагрузок препятствуют достижению оптимального спортивного результата итормозятскоростьпроцессоввосстановления;

•длительное нарушение принципа сбалансированного питания приводит к истощению либо к избыточному весу, что также снижает физическую готовность; у женщин может проявляться в форме «женской спортивной триады» (нарушение пищевого поведения, аменорея, остеопороз) (Шахлина Л.Я-Г., 2006).

Существующий консенсус относительно необходимости иметь сбалансированный рацион для поддержания оптимальной физической формы спортсменовнеделаеттемнеменееэтузадачупростойвисполнении. Внастоящеевремянетчеткого понимания и простой формулы для предсказания потребностиатлетавконкретномколичествеэнергии и макронутриентов. Объем и интенсивность тренировочной и соревновательной практики постоянно колеблется, что обусловливает и соответствующиеколебаниявнеобходимомколичестве энергииинутриентов. Мониторингтольковесовых параметров, какимбыдетальным он нибыл, недостаточен. Втожевремяэтипростыевприменении на практике показатели необходимы, поскольку рост жировой массы – явление отрицательное, а скелетно-мышечной – положительное.

Оценка антропометрических данных. Кроме традиционных показателей – масса тела, рост (длина тела), индекс массы тела, у спортсменов принято детальное измерение окружности рук, бедер, шеи, талии, грудной клетки, а также толщины кожно-жировой складки (КЖС) сразу в нескольких местах с последующим расчетом по формулам (табл. 3). Важны такие интегративные показатели, как соматотип, состав тела и пропорциональность развития его различных частей (Norton K., Olds T., 2013). Существуют

международные валидированные протоколы для проведения антропометрической оценки в спорте. Один из таких протоколов, которым пользуется большинство спортивных федераций, создан Международным обществом усовершенствова-

ния кинантропометрии («The International Society of Advancement of Kinanthropometry» – ISAK) (Norton K., Olds T., 2013). В соответствии с дан-

ным протоколом рекомендуется проводить все измерениясправойсторонывпротивоположность рекомендациямВОЗ(рекомендуетпроводитьизмерения с левой стороны). Международные стандарты антропометрической оценки (International Standards for Anthropometric Assessment – ISAA)

включают: 1) измерение роста в см; 2) измерение массы тела с точностью до 0,1 кг; 3) измерение окружности шеи, талии, рук и ног (минимально

втрех точках по всей длине); 4) измерение КЖС

вболее чем 7 точках (табл. 3).

Периодическоерегулярноепроведениезамеров КЖС разной локализации, равно как и других антропометрическихпоказателей, втечениесезона должно быть рутинной практикой в спорте. Чем больше точек КЖС взято для расчета, тем точнее показатели соотношения жировой и скелет-

но-мышечной массы и больше определенности для выбора нутритивной стратегии.

Сходным образом рассчитываются различные компоненты соматотипа спортсмена (табл. 4), отражающие его индивидуальную морфологию

(Norton K., Olds T., 2013; Mielgo-Ayuso J. et al., 2015).

Полученные значения жировой массы, скелет- но-мышечной массы и соматотипа сравниваются с референтными значениями для данного вида спорта и/или данными предыдущих исследований конкретного спортсмена для последующего принятия решений по НМП в связке с тренировками. Знание типа телосложения спортсмена – важная частьправильногопостроения(выборпрограммы)

иконтроля эффективности тренировочного процесса и формирования НМП.

Оценка расхода энергии. Для получения объек-

тивнойкартиныфизиологическихфункцийспортсмена необходимо знать энергетические потребности, которые определяются на основе заполнения самим спортсменом специальных опросников

ирезультатов объективных замеров некоторых показателей (Burke L.M., 2009). Существует ряд

универсальных уравнений для расчета уровня основногообменавпокое(RMR), адаптированных

сказывается на физических и ментальных функциях. Условия повышенных внешних температур усиливают дегидратацию. С водой теряются и важнейшие ионы: натрий, калий, кальций, магний и хлор. Поэтому оценка степени гидратированности – важнейшее звено в исследовании НС спортсмена. Оценка степени гидратированности проводитсяиндивидуальноэмпирическинаоснове стандартных тестов с нагрузкой (American College of Sports Medicine, Sawka M.N. et al., 2007). Общие потери жидкости рассчитываются как масса тела спортсмена до нагрузки минус масса тела после нагрузки с учетом потребленной за это время жидкости.

Биоэлектрический импедансный анализ (БИА).

В настоящее время официально не рекомендован для оценки уровня гидратированности спортсменов, поскольку вариабельность ряда физиологических параметров приводит к снижению прогностической точности данного метода.

Оценка показателей крови. Определение значений ряда показателей в сыворотке крови – необходимое звено при оценке НС спортсмена, поскольку они косвенно отражают уровень гидратированностиорганизма. Книмотносятся: уровень гемоглобина– мужчины– 14–17 г×дл –1, женщины–

11,5–16,0 г×дл –1; гематокрит – мужчины – 42–45%,

женщины – 38–46%; содержание натрия – для всех– 132–142 ммоль×л –1; осмолярностьсыворотки крови – для всех – 280–300 мОсмол×кг –1.

Оценка показателей мочи. Анализ данных проводится с пробами, собираемыми утром или непосредственно перед тренировкой или соревнованием. Показательосмоляльности, составляющий более 900 мОсмол×кг –1, отражает дефицит воды в организме около 2% от массы тела (Institute of Medicine. Water, 2005). Хорошимуровнемгидрати-

рованности считается показатель осмоляльности ≤700 мОсмол×кг –1 или специфическая плотность мочи <1020 г×мл –1 (American College of Sports

Medicine, Sawka M.N. et al., 2007). В целом спе-

цифическая плотность мочи в норме колеблется в диапазоне 1,013–1,029 г/мл; дегидратация констатируется на уровне выше 1,030 г×мл –1; гипергидратация – 1,001–1,01 г×мл –1. Существует также цветовая шкала для примерной (качественной) экспресс-оценки: чем темнее цвет мочи, тем выше уровень дегидратации.

Биохимические исследования в комплексной оценке НС спортсмена. Среди витаминов, определение уровней которых желательно или даже обязательно у спортсменов, выделяют С, Е и D. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, выявили высокую частоту дефицита (<30 нмоль×л –1) или недостаточности витамина D у спортсменов в большинстве видов спорта (в среднем в 56% случаев с широким диапазоном колебаний): усиливающийся в зимнее ираннеевесеннеевремя; преобладающийуспортсменов в залах (Дмитриев Александр, Калинчев Алексей, 2017; Todd J.J. et al., 2015). Витаминам

Си Е отводится роль антиоксидантов. Витамин

Сучаствует в синтезе коллагена, определяет профиль липидов в плазме крови, контролирует всасываниежелезаимедивкишечнике, поддерживает уровень глутатиона. Витамин Е поддерживает иммуннуюфункцию, регулируетэкспрессиюгенов и ряд других важных метаболических процессов в организме спортсмена. Снижение концентрации витаминов С и Е в плазме крови отрицательно отражается на физической готовности тренирующихся лиц (Гаврилова Елена, Гунина Лариса, 2014; Popovic L.M. et al., 2015).

Из микроэлементов, в первую очередь у женщин, важно содержание в организме железа; уровень в организме спортсменов хрома, цинка и селена влияет на физическое состояние у плов-

цов (Döker S. et al., 2014; Milašius K. et al., 2017).

Кроме того, с точки зрения НС спортсмена важны изменения таких стандартных показателей, как

содержаниеглюкозыиинсулина, параметрылипидного профиля, биохимические маркеры функции печени и почек (Никулин Б.А., Родионова И.И., 2011; Brancaccio P. et al., 2008; Ormsbee M.J. et al., 2014).

В2017 г. экспертная группа ISSN (Aragon A.A.

исоавт., 2017) представилакритическийанализразличных наиболее употребляемых методов оценки состава тела в спортивной медицине (табл. 6).

Оценка базовой диеты. Энергетическая и нутриентная недостаточность

После детальной оценки НС спортсмена наступает этап определения соответствия базовой диеты (суточного рациона питания) потребностям на основе повседневной активности и характера тренировочного процесса. Анализ данных литературы показывает, что в большинстве видов спорта имеется дефицит потребления энергии, макро- и микроэлементов. Рассмотрим это на примере некоторых групп видов спорта.

Эстетические виды (художественная, ритмическая гимнастика, синхронное плавание и др.).

В работе Е. Michopoulou и соавт. (2011) прове-

дено сравнительное исследование потребления пищи и энергетического баланса у 40 элитных гимнасток (ритмическая гимнастика) предменархеального возраста в процессе их предсезонной подготовки в сравнении с 40 девушками аналогичного возраста (10–12 лет), ведущими обычный физически неактивный образ жизни. Как видно из таблицы 7, в отличие от контрольной группы, расход энергии у гимнасток был значительно выше, а поступление– ниже, что свидетельствует о наличии ОЭН.

Дефицит поступления энергии в более чем 200 ккал/день, постепенно накапливаясь, ведет к негативным последствиям (см. табл. 7). Общая энер-

гетическая недостаточность в данном случае обусловленанедостаточностьюпотребленияуглеводов и жиров, белковой недостаточности не отмечено. Кроме того, зарегистрировано меньшее поступлениепосравнениюсрекомендованнымисуточными величинамипищевыхволокон, воды, кальция, фосфора и витаминов А, Е, D и К. Подробная оценка относительной энергетической недостаточности/

дефицита (ОЭН/ОЭД– Relative Energy Deficiency – RED-S) вженскомспортеврамках«женскойспортивной триады» дана в 2014 г. в Консенсусе МОК, посвященном общим и частным вопросам этого физиологического состояния (Mountjoy M. et al., 2014; De Souza M.J. et al., 2014). Современ-

ное понимание триады выходит за рамки трех классических проявлений (анорексия, аменорея, остеопороз). Условная «триада» включает: нарушения пищевого поведения (анорексия, булимия

идр.); гормональный и метаболический дисбаланс (функциональная гипоталамическая аменорея, олигоменорея, быстрое снижение жировой массы тела и др.); нарушения фосфорно-кальциевого обмена. К осложнениям триады относят: короткосрочное и долгосрочное снижение физической готовности; ухудшение общего состояния здоровья (увеличение частоты, продолжительности

ивыраженности ОРЗ и ОРВИ); анемию; синдром хронической усталости; нарушения функции ЖКТ (гастриты, энтериты и др.); депрессию и другие симптомы нарушения функции ЦНС; повышение риска получения травм в результате стресса (highrisk stress fractures).

Игровые (командные) виды (футбол, хоккей, волейбол, баскетбол, гандбол и др.). Суммарные данные исследований по реальному суточному потреблению энергии и макронутриентов в игровыхвидахспорта(ИВС) данывтаблице8, изкоторой видно, что суточное поступление, например, энергии у представителей разных игровых видов спорта, по данным разных лет и разных авторов,