- •Тема: "Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля".
- •Оценка результатов
- •Субъективное обследование
- •Паспортная часть
- •Причина обращения
- •Жалобы пациента:
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Объктивное обследование
- •Физикальное обследование
- •Состояние:
- •Сознание:
- •Поведение:
- •Настроение (эмоциональное состояние):
- •Положение:
- •Температура
- •Мочевыделительная система:
- •Нервная система:
- •Половая система:
Субъективное обследование
Паспортная часть
ФИО;
возраст;
профессия
семейное положение;
пол;
национальность.
Причина обращения
мнение больного о своем здоровье;
ожидаемый результат.
Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники.
Возможность пациента общаться: да, нет
речь: нормальная, нарушенная, отсутствует
зрение: нормальное, сниженное, отсутствует
слух: нормальный, сниженный, отсутствует
Жалобы пациента:
при поступлении;
на настоящий момент (основные и дополнительные).
Все жалобы должны быть детализированы:
точная локализация;
характер болей;
под влиянием чего возникают;
сколько времени длятся;
как снимаются;
иррадиация.
Анамнез болезни Anamnesis morbi
Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
уточняют время наступления ухудшения.
Анамнез жизни Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);
перенесенные заболевания, операции;
условия труда, проф. вредности, окружающая среда;
семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);
гинекологический анамнез (у женщин):
во сколько начались менструации;
периодичность;
болезненные, безболезненные;
обильность;
длительность;
дата последних менструаций;
количество беременностей;
аборты;
роды;
менопауза.
отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);
образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);
социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);
наследственность.
Эпидемиологический анамнез
гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания;
переливания крови и инфузии за последние полгода;
выезд за границу в последние 2 года.
Аллергологический анамнез
переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется).
Страховой анамнез: ОМС, ДМС.
Объктивное обследование
Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости или вялости кожи.
ОБЬКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
|
|||
Основное (физикальное) состоит из:
|
Дополнительное (лабораторно-инструментальное)
|
ОБЩЕЕ (положение, сознание, состояния кожных покровов) |
ЧАСТНОЕ (по системам органов: ССС, ЖКТ, дыхательная система и т.д.)
|