5. Постановка диагноза у больных е плевральным выпотом неясной этиологии

Если на рентгенограмме грудной клетки имеются изменения, следует рассмотреть вероятность плеврального выпота. Участ­ки повышенной плотности на рентгенограмме грудной клетки часто принимают за инфильтраты паренхимы, фактически же это может быть плевральная жидкость. У большинства боль­ных с плевральным выпотом на боковой рентгенограмме груд­ной клетки наблюдается сглаживание заднего реберно-диафрагмального синуса. В таких случаях следует сделать двусто­ронние снимки в положении лежа на боку с целью выявления свободной плевральной жидкости (см. главу 3). В настоящей главе даны рекомендации по оценке состояния и ведению больяых с плевральным выпотом неясной этиологии. Рекомендации, касающиеся ведения больных с плевральным выпотом, вызван­ным определенными заболеваниями, представлены в главах, посвященных этим заболеваниям.

Частота плевральных выпотов различной этиологии

Плевральный выпот может осложнить течение многих заболе­ваний (табл. 2). Уверенность, с которой следует искать то или иное заболевание, определяется вероятностью его наличия у данного больного. В табл. 3 приводятся приблизительные дан­ные ежегодной частоты заболеваний, осложненных плевраль­ным выпотом. По этим данным можно приблизительно оценить частоту различных видов плевральных выпотов Застойная сер­дечная недостаточность и цирроз печени лежат в основе обра­зования большинства транссудативных плевральных выпотов, причинами экссудативных плевральных выпотов в основном являются три заболевания—злокачественные новообразования, пневмонии и эмболия ветвей легочной артерии

Дифференциация экссудатов и транссудатов

При выявлении свободной плевральной жидкости на рентгено­грамме в положении лежа следует рассмотреть необходимость выполнения диагностического торакоцентеза (рис 23) Наша практика показывает, что выполнение диагностического тора­коцентеза затруднено, если толщина слоя жидкости на рентге­нограмме в положении лежа на боку составляет менее 10 мм. При толщине слоя более 10 мм мы производим диагностичес­кий торакоцентез (см. главу 23) Мы считаем, что даже при явной застойной сердечной недостаточности необходим торакоцентез, чтобы убедиться, что скопившаяся жидкость является транссудатом. Если у таких больных торакоцентез отложить на более поздние сроки, то концентрация белка в плевральной жидкости может повыситься [1] и дифференциация транссу­дата и экссудата будет затруднена.

Одной из основных причин выполнения диагностического торакоцентеза является необходимость определить характер плеврального выпота (транссудат или экссудат). Дифференцирование производят на основании уровня белка и ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови [2]. На рис. 23 представ­лен алгоритм, используемый для дифференциальной диагнос-

Таблица 2 Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

I Транссудативные плевральные выпоты.
А Застойная сердечная недостаточ­ность Б Цирроз печени В Нефротический синдром Г Перитонеальный диализ	Д Гломерулонефрит Е Микседема Ж. Эмболия легочной артерии 3. Саркоидоз
II Экссудативные плевральные выпоты
А Новообразования 1 Метастазы 2 Мезотелиома Б Инфекционные заболевания 1 Бактериальные инфекции 2 Туберкулез 3 Грибковые инфекции 4 Паразитарные инфекции 5 Вирусные инфекции В Эмболия легочной артерии Г Заболевания желудочно-кишеч­ного тракта 1 Панкреатит 2 Поддиафрагмальный абсцесс 3 Внутрипеченочный абсцесс 4 Перфорация пищевода 5 Грыжа диафрагмы Д ДБСТ 1 Ревматоидный плеврит 2 Системная красная волчанка 3 Волчанка, вызванная лекарст­венными препаратами 4 Иммунобластная лимфаденопатия 5 Синдром Шегрена 6 Средиземноморская лихорадка 7 Гранулематоз Вегенера		Е. Поражение плевры как резуль­тат побочного действия лекарст­венных препаратов 1 Фурадонин 2 Дантролен 3 Метизергид 4 Бромокриптин 5 Прокарбазин 6 Метотрексат 7 Практолол Ж Прочие заболевания и состояния 1 Асбестоз 2 Постперикардэктомический и постинфарктный синдром 3 Синдром Мейгса 4 Синдром желтых ногтей 5 Саркоидоз 6 Уремия 7 Панцирное легкое 8 Лучевая терапия 9 Электроожоги 10 Закупорка мочеиспускатель­ного канала 11 Травма ятрогенного проис­хождения З Гемоторакс И Хилоторакс

Таблица 3 Приблизительная ежегодная частота плевральных выпотов различной этиологии в США

Застойная сердечная недостаточность	500 000
Бактериальная пневмония	300 000
Злокачественные заболевания	200000
легких	60000
молочной железы	50000
лимфома	40000
прочие	50000
Эмболия легочной артерии	150000
Вирусная пневмония	100000
Цирроз печени, осложненный асцитом	50000
Заболевания желудочно-кишечного тракта	25000
Сосудистые коллагенозы	6000
Туберкулез	2500
Контакт с асбестом	2000
Мезотелиома	450

т Рис. 23. Алгоритм дифференциальной диагностики транссудативных и экссудативных плевральных выпотов.

Рис 24. Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости.

ики транссудатавных и экссудативных плевральных выпотов. Если плевральная жидкость не отвечает ни одному из перечис­ленных на рис. 23 критериев, это означает, что у больного транссудативный плевральный выпот. У таких больных можно не уделять внимания состоянию плевры, а необходимо лечить основное заболевание—застойную сердечную недостаточность, цирроз печени или нефроз. И, наоборот, если плевральная жид­кость отвечает какому-либо из трех перечисленных критериев, это означает, что у больного экссудативный плевральный вы­пот, возникший в результате поражения плевры, и дальнейшее обследование должно быть направлено на изучение генеза за­болевания плевры. Для устранения причины образования экс-суд ативного плеврального выпота прежде всего необходимо оз­накомиться с внешним видом плевральной жидкости, произвести подсчет числа клеток, цитологическое исследование, опре­делить уровень глюкозы, амилазы, ЛДГ и величину рН плев­ральной жидкости.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Хотя необходим индивидуальный подход к каждому больному с плевральным выпотом, определенную помощь в оценке со­стояния таких больных могут оказать схемы, представленные на рисунках 24, 25 и 26.

Внешний вид плевральной жидкости

Всегда необходимо оценить внешний вид плевральной жидко­сти, как это представлено на рис. 24. При кровянистой плев­ральной жидкости следует определить ее гематокрит. Очень часто гематокрит оказывается гораздо ниже, чем можно было бы предположить на основании внешнего вида плевральной жидкости При гематокрите менее 1% [3] содержание в ней крови будет незначительным. При гематокрите более 1%, ве­роятнее всего, у больного злокачественное заболевание плевры, эмболия легочной артерии или образование плеврального вы­пота вызвано травмой [3]. Если гематокрит плевральной жид­кости превышает 50% величины гематокрита в периферической крови, то у больного гемоторакс и следует подумать о дрени­ровании (см. главу 20).

При мутной, молочного вида или кровянистой плевральной жидкости ее следует отцентрифугировать и посмотреть, оста­нется ли мутным супернатант. Если до центрифугирования жидкость была мутной, а после центрифугирования стала про­зрачной, то мутность была вызвана присутствием клеток и их компонентов. Если же после центрифугирования мутность со­храняется, то, вероятно, у больного хилоторакс или псевдохилоторакс (см. главу 21). Эти два диагноза могут быть диффе­ренцированы на основании данных истории болезни, анализа осадка на содержание кристаллов холестерина и супернатанта — на содержание липидов (см. рис. 24). Псевдохилоторакс наблюдается в тех случаях, когда плевральный выпот имел место в течение многих лет. У таких больных в осадке плев­ральной жидкости могут быть обнаружены кристаллы холесте­рина, а содержание триглицеридов в плевральной жидкости обычно невысокое. В противоположность этому хилоторакс от­личается остротой течения, высоким содержанием триглицери­дов и отсутствием кристаллов холестерина в плевральной жид­кости Ведение больных с хилотораксом и псевдохилотораксом обсуждается в главе 21.

Содержание амилазы и глюкозы в плевральной жидкости

Дифференциальную диагностику экссудативных плевральных выпотов следует начать с определения содержания амилазы и глюкозы в плевральной жидкости, поскольку при повышенном

Рис 25 Алгоритм постановки диагноза при низком содержании глюкозы в плевральной жидкости.

содержании амилазы или пониженном содержании глюкозы спектр вероятных диагнозов значительно суживается. Повы­шенное содержание амилазы в плевральной жидкости наблю­дается только в случаях появления ее в результате перфора­ции пищевода, злокачественного заболевания или патологии поджелудочной железы [4]. Эти три заболевания легко от-дифференцировать. Ведение больных с плевральным выпотом, вызванным этими заболеваниями, описано в главах 7 и 15.

Снижение содержания глюкозы в плевральной жидкости (<60 мг/100 мл) служит показателем того, что у больного один из следующих четырех видов плевральных выпотов: парапневмонический, злокачественный, туберкулезной или ревматичес­кой этиологии [4]. Схема диагностики при пониженном содер­жании глюкозы в плевральной жидкости представлена на рис. 25. У большинства больных с пониженным содержанием глюко­зы в плевральной жидкости отмечаются также низкая величина рН и повышенный уровень ЛДГ плевральной жидкости. Если соотношение этих трех параметров не прослеживается, то сле­дует заподозрить ошибку в определении одного из них.

Парапневмонический или туберкулезный плевральный выгот может иметь острое течение с лихорадкой, кашлем и плев­ральными болями. Содержание глюкозы в плевральной жид­кости у таких больных понижено. При парапневмоническом плевральном выпоте на рентгенограмме обычно видны инфильт­раты в паренхиме легкого, при выпоте туберкулезной этиологии инф'ильтраты, как правило, отсутствуют. Для дифференциальной диагностики можно также использовать анализ клеточного соста­ва плевральной жидкости, поскольку в плевральной жидкости при пневмонии преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты, а при плеврите туберкулезной этиологии преобладают лимфо­циты. Подострое или хроническое течение заболевания и низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости означают, что у больного злокачественное или ревматическое заболевание, ту­беркулез или хроническая инфекция. Диагностика ревматоидного плеврального выпота обычно не сложна (см. главу 17). Дифференциация же туберкулеза, злокачественного процесса и хронической инфекции трудна. Результаты цитологического анализа плевральной жидкости и биопсии плевры при злокаче­ственном процессе или туберкулезе положительны, а содержа­ние глюкозы понижено.

Другие диагностические тесты

Если у больных с экссудативным плевральным выпотом содер­жание глюкозы и амилазы в плевральной жидкости находится в пределах нормы, то следует произвести ее цитологический анализ (рис. 26). Если анализ на злокачественные клетки по­ложителен, то ставится диагноз злокачественного поражения плевры и ведение такого больного должно производиться в со­ответствии с положениями, изложенными в главе 7. При отри-

Р ис. 26. Алгоритм постановки диагноза при нормальном содержании глюкозы в плевральной жидкости.

цательном результате цитологического исследования плевраль­ной жидкости следует произвести подсчет клеток плевральной жидкости. Преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов сви­детельствует об остром процессе с поражением плевры, по­этому таким больным следует сделать рентгеновский снимок грудной клетки с целью выявления инфильтратов в паренхиме легкого. Инфильтрат указывает на вероятность пневмонии, эм­болии ветвей легочной артерии или рака бронхов. Первый диа­гноз можно предположить, если у больного гнойная мокрота. При отсутствии мокроты и лейкоцитоза в крови следует произ­вести сканирование легких в целях исключения тромбоза. При отрицательном результате сканирования легких необходимы бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией для определения характера инфильтрата паренхимы, а также биопсия плевры и повторный цитологический анализ плевральной жидкости. Если после всех этих исследований диагноз остается неясным, то при увеличении размера инфильтрата или выпота показана откры­тая биопсия легких или плевры.

Пои отсутствии инфильтратов в паренхиме легкого и преоб­ладании в плевральной жидкости полиморфно-ядерных лейко­цитов, вероятно, имеет место эмболия легочной артерии, вирусная инфекция, заболевание желудочно-кишечного тракта, поражение плевры как результат контакта с асбестом, злокаче­ственное поражение плевры или острый туберкулезный плев­рит. Таким больным следует произвести сканирование легких, компьютерную томографию или ультразвуковое исследование брюшной полости, а также внимательно изучить историю бо­лезни в целях выявления возможного контакта с асбестом. Ес­ли после выполнения всех этих исследований диагноз остает­ся неясным, а при повторном торакоцентезе в плевральной жидкости обнаружены преимущественно мононуклеарные клет­ки и снижение, по сравнению с результатами первого торакоцентеза, уровня ЛДГ, то, вероятно, у больного вирусная ин­фекция, и его следует держать под наблюдением. Причем, диа­гноз плеврита туберкулезной этиологии у такого больного уже можно исключить (см. главу 10).

Преобладание в экссудате мононуклеарных клеток свиде­тельствует о хроническом процессе с вовлечением плевры, кото­рый чаще всего представляет собой злокачественное новообра­зование, эмболию легочной артерии или туберкулез. В целях исключения эмболии следует произвести сканирование легких. Поскольку злокачественное поражение плевры и туберкулез можно отдифференцировать путем биопсии плевры, таким больным следует произвести не менее двух отдельных биопсий (см. главу 23) с повторным цитологическим анализом плев­ральной жидкости при отрицательном результате сканирования плевры. Необходимо произвести посев материала, полученного при биопсиях плевры, на микобактерии и произвести кожную пробу с очищенным туберкулином. При обнаружении инфильт­рата на рентгенограмме грудной клетки показана бронхоско­пия с трансбронхиальной биопсией легких.

Атипичные плевральные выпоты

У многих больных после выполнения диагностических исследо­ваний все же не удается установить диагноз. В таких случаях следует иметь в виду нетипичные причины образования плев­рального выпота. У всех больных с недиагностированным плев­ральным выпотом следует произвести сканирование легких, чтобы исключить эмболию легочной артерии. При преоблада­нии в плевральной жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов и отсутствии инфильтратов в паренхиме легкого следует пред­положить внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. Для исключения других причин следует внимально побеседо­вать с больным, чтобы выяснить, не было ли у него контакта с асбестом, не применял ли он какие-либо лекарственные препа­раты, которые могли спровоцировать появление плеврального выпота (см. главу 17) или волчанки, осложненной плевральным выпотом (см. табл. 10). Если больной в течение года перенес инфаркт миокарда или операцию на сердце, возможен синдром Дресслера (см. главу 18). Повышенное содержание креатинина свидетельствует об уремии, а желтые ногти или признаки лимфедемы — о синдроме желтых ногтей (см. главу 18). Вы­явление отрицательного внутриплеврального давления при хро­ническом плевральном выпоте во время торакоцентеза указы­вает на панцирное легкое (см. главу 18).

Если причина плеврального выпота все еще не установле­на, следует ли таким больным производить открытую биопсию плевры? Обычно мы рекомендуем открытую биопсию плевры в тех случаях, когда наблюдается увеличение объема плевраль­ного выпота или увеличение в нем уровня ЛДГ. Если объем плеврального выпота не изменяется или уменьшается, а уро­вень ЛДГ не увеличивается, вероятно, это свидетельствует о спонтанном рассасывании плеврального выпота. Мы предпочи­таем держать таких больных под наблюдением, так как у мно­гих из них плевральный выпот рассасывается, а причина его появления так и остается невыявленной. Если же плевральный выпот продолжает увеличиваться или появляются какие-либо симптомы поражения плевры, то диагностическую оценку сос­тояния больного следует начинать заново.