Диагностика

Скрининг. Выявление лиц с высокой вероятностью обструктивного апноэ сна начинается на этапе первичной медицинской помощи. Предположение о СОАГС возникает в случае характерных для заболевания жалоб пациента (Табл.1), а также при наличии цереброваскулярной или коронарной патологии, артериальной гипертензии или пароксизмов мерцательной аритмии (особенно в предутренние часы), сахарного диабета II типа, ожирения, большой окружности шеи.

Предрасполагающие факторы развития СОАГС включают старение, мужской пол, постменапаузальный период, избыточную массу тела, курение, употребление алкоголя и угнетающих ЦНС препаратов. Важной является информация о наличии СОАГС у родственников (родители, братья, сестры). Короткий тест для скрининга обструктивных апноэ сна приводится в Табл.5. При наличии не менее 2 положительных ответов диагноз СОАГС вероятен и следует продолжить диагностический процесс.

Ведущей жалобой часто является дневная сонливость. Для ее оценки следует воспользоваться Шкалой Сонливости Эпворт (ШСЭ – Приложение 1) и рассмотреть иные возможные причины явления (Табл. 6).

Таблица 5. Тест на наличие обструктивного апноэ сна.

Вопросы	Ответы
Вы храпите? Сообщал ли Вам кто-нибудь о том, что Ваше дыхания во сне иногда прерывается? Случается ли Вам проснуться ночью с чувством удушья и ощущением частых ударов сердца? Вам хочется спать в дневное время? Бывает ли у Вас по утрам головная боль? У Вас повышенное артериальное давление?	Да Да Да Да Да Да	Нет Нет Нет Нет Нет Нет

Таблица 6. Состояния, вызывающие сонливость в дневное время.

Расстройства сна	Другие заболевания
Недостаточное количества сна Бессонница Синдром беспокойных ног Нарколепсия-катаплексия Расстройство графика сон-бодрствование Синдром хронической усталости Идиопатическая гиперсомния Психиатрические заболевания (в том числе депрессия)	Гипотиреоидизм Анемия Заболевания нервной системы: миопатии; последствия энцефалита или черепно-мозговой травмы; нейро-дегенеративные болезни; боковой амиотрофический склероз Применение лекарств: седативных; бета-блокеров; стимуляторов (кофеин, теофиллин, амфетамины); антидепрессантов Лёгочная гипоксия Злоупотребление алкоголем

В случае предполагаемого диагноза СОАГС следует подтвердить его аппаратными методами в сомнологической лаборатории. При подозрении на СОАГС тяжелой степени и невозможности провести должное обследование в ближайшее время для предварительной оценки может быть использована ночная пульсоксиметрия, позволяющая зафиксировать многочасовые тренды кислородного насыщения крови и частоты сердечных сокращений. Регистрация характерной пилообразной кривой делает СОАГС вероятным диагнозом и требует последующего проведения полисомнографии. Следует помнить, что чувствительность метода 96-98% при низкой специфичности – 40-60%; т.о. возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Не являясь достоверным диагностическим методом, ночная пульсоксиметрия при отсутствии характерных эпизодов десатурации с высокой вероятностью исключает СОАГС.

Диагноз. Первым этапом диагностики синдрома обструктивных апноэ во сне является уточнение жалоб пациента, относящихся ко времени сна и к периоду бодрствования (Табл.1); важно конкретизировать проблемы сегодняшнего дня и имевшие место в прошлом.

Физикальное исследование не позволяет с точностью поставить диагноз СОАГС, но помогает исключить другие причины названных жалоб. Оценивают:

1. вес и рост больного (более 50% страдающих СОАГС имеют повышенную массу тела с индексом массы тела – ИМТ>30 кг/м²);

2. окружность шеи (при СОАГС показатель часто превышает 43 см);

3. пропорции лица (микрогнатия, ретрогнатия, узкая верхняя челюсть, вытянутое лицо с удлинённой нижней частью лица);

4. визуальные признаки нарушения носового дыхания (могут иметь место отёк слизистой носа, искривление носовой перегородки, полипы носовой полости, увеличенные аденоиды);

5. состоятельность верхних дыхательных путей (при возможности непрямой ларингоскопии);

6. особенности ротоглотки (анатомически узкая глотка, макроглоссия, удлинение язычка и увеличенное мягкое нёбо, гипертрофия миндалин, отсутствие зубов);

7. артериальное давление;

8. при наличии показаний – респираторные, сердечно-сосудистые (легочное сердце, деформации грудной клетки), неврологические функции (миопатии);

9. спирометрические показатели (функции внешнего дыхания);

10. признаки эндокринных расстройств (гипотиреоидизм, акромегалия, синдром Марфана).

Также необходимо выяснить какие медикаменты принимает пациент, злоупотребляет ли он алкоголем, в каков его суточный режим.

Результаты опроса, осмотра и анкетирования пациента (Табл.2, Приложение), подразумевающие высокую вероятность СОАГС требуют проведения исследования ночного сна в специальной лаборатории. Осуществляется полисомнографическое (ПСГ) исследование или кардиореспираторный мониторинг (КРМ) ночного сна. При невозможности ПСГ или КРМ, может быть назначена ночная оксиметрия в качестве предварительной оценочной методики, позволяющей документировать эпизоды десатурации, но не дающей достаточной информации для дифференцирования типов нарушения дыхания во сне и назначения соответствующего лечения.

При кардиореспираторном ночном мониторировании фиксируются воздушный поток дыхания, движения грудной клетки и живота, вибрации тканей над областью гортани, соответствующие храпу, а также изменения насыщения крови кислородом, измеряемые с помощью пульсоксиметра. Производными пульсоксиметрии являются тренды частоты пульса и пальцевой реограммы. Обычно методика включает опции записи движений конечностей или ЭКГ; регистрацию положения тела и уровня освещенности. КРМ допускается в качестве диагностической процедуры в следующих случаях:

- высокая вероятность СОАГС на основании клинических симптомов;

- наличие храпа у пациента при отсутствии других симптомов СОАГС.

Полисомнография является самой дорогой формой регистрации сна. При полисомнографии одновременно с регистрацией кардиреспираторных физиологических показателей проводится мониторирование биоритмов головного мозга с определением различных фаз сна при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ). ПСГ проводится в случае:

- подозрения на наличие другого заболевания, при атипичных симптомах;

- сомнительных результатов КРМ или отсутствия эффекта регулярной терапии.

Дифференциальная диагностика нарушений дыхания во сне требует различения СОАГС, синдрома центральных апноэ/гипопноэ во сне (СЦАГС) и синдрома гиповентиляции (СГВ) во сне. Центральным апноэ считается эпизод снижения дыхательного потока воздуха не менее чем на 50% длительностью не менее 10 секунд при отсутствии или снижении торакоабдоминальных экскурсий.

В составе СЦАГС рассматривают идиопатический синдром центральных апноэ/гипопноэ во сне, центральные апноэ/гипопноэ во сне при синдроме Чейн-Стокса (СЧС), синдром периодического дыхания на большой высоте, центральные апноэ/гипопноэ во сне вследствие злоупотребления лекарственными или наркотическими веществами. Последние два состояния диагностируются в соответствующих условиях специалистами определенного профиля. Ниже рассмотрены критерии диагностики СЦАГС, СЧС и СГВ.

Диагностические критерии СЦАГС (обязательны критерии А, Б, В и Г):

А) 1. повышенная дневная сонливость или утомляемость;

2. частые ночные пробуждения;

Б) не менее 5 эпизодов апноэ в час по данным ПСГ;

В) нормокапния в состоянии бодрствования (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови 35-45 мм.рт.ст.);

Г) ситуация не объясняется иным заболеванием или злоупотреблением лекарственными или наркотическими средствами.

Диагностические критерии СЧС (обязательны критерии А и Б):

А) наличие тяжелого заболевания кардиологического или неврологического профиля;

Б) 1. не менее 5 эпизодов центральных апноэ в час при ПСГ;

2. циклические колебания типа крещендо-декрещендо амплитуды дыхательных экскурсий.

Диагностические критерии СГВ (обязательны критерии А и Б):

А) 1. наличие правожелудочковой недостаточности;

2. легочная гипертензия;

3. дневная сонливость, не объясняемая иными факторами;

4. эритроцитоз;

5. гиперкапния в состоянии бодрствования (парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови более 45 мм.рт.ст.).

Б) мониторирование ночного сна демонстрирует один или оба из следующих критериев:

1. парциальное давление двуокиси углерода в артериальной крови превышает более чем на 10 мм.рт.ст. показатель бодрствования;

2. длительная гипоксемия (насыщение кислородом артериальной крови менее 90%), не связанная с эпизодами апноэ/гипопноэ.

Следует отметить, что распространенность СЦАГС среди пациентов сомнологических клиник в 200 раз ниже, чем распространенность СОАГС. Также встречается сочетанная форма синдрома, включающего обструктивные и центральные расстройства дыхания, распространенность которой в 5,5 раз ниже показателя для СОАГС в том же контингенте больных.

В плане дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей (СПР). СПР характеризуется периодическим ограничением во сне дыхательного потока и нарастанием резистивности верхних дыхательных путей, приводящим к пробуждению, фрагментированности сна и повышенной сонливости в дневное время. Эпизоды СПР, как правило, короткие – не дольше 3 вдохов. Классическая ПСГ не фиксирует обструктивных событий достаточной длительности с соответствующей десатурацией, которые могли бы быть расцененны как апноэ или гипопноэ. Это нередко приводит к постановке диагноза идиопатической гиперсомнии, однако при проведении ПСГ с полнолицевой маской и пищеводным датчиком давления регистрация снижения пищеводного давления в сочетании с ограничением потока вдыхаемого воздуха служат подтверждением СПР.

Потребность в иных исследованиях и консультациях узких специалистов (Табл.7) определяется индивидуально в процессе дифференциальной диагностики заболеваний, характеризующихся повышенной дневной сонливостью (Табл.6). Диагностика СОАГС требует консультации ЛОР врача для выявления пациентов, состояние которых может улучшиться после хирургического лечения. Целью консультации также является оценка носового дыхания с учётом потенциального применения аппарата для терапии постоянным повышенным давлением в дыхательных путях (CPAP). Диагностика СОАГС у пациентов младше 15 лет проводится в педиатрических учреждениях. Для пациентов до 2 лет всегда необходима полисомнография.

В работе узких специалистов используются следующие дополнительные методы обследования:

1. кривая поток-объём;

2. лабораторные тесты, включая кислотно-щелочное состояние;

3. рентгеновское исследование (грудной клетки, придаточных пазух носа,

цефалометрия);

4. оценка носового дыхания;

5. фиброскопия верхних дыхательных путей.

В сомнологической лаборатории проводятся специальные тесты по оценке функционального состояния и работоспособности пациента:

1. множественный тест латенции ко сну (MSLT);

2. тест поддержания бодрствования (MWT);

3. тест на симуляторе вождения.

Таблица 7. Ситуации, требующие консультации узких специалистов.

Специальность	Цель консультации
ЛОР врач	- оценка целесообразности хирургического вмешательства на носоглотке у пациентов с апноэ сна лёгкой и средней степени тяжести - заложенность носа - тяжёлые проблемы, связанные с носовым дыханием, при проведении CPAP терапии
Терапевт	- лечение труднокурабельной гипертонии - выявление и лечение заболеваний сердца
Эндокринолог	- лечение эндокринологических заболеваний (сахарный диабет, некоторые виды ожирения, гипотиреоз)
Пульмонолог	- исключение/лечение астмы и ХОБЛ (синдром перекреста) - исключение/лечение других заболеваний лёгких - проведение CPAP терапии (в большинстве подразделений)
Дантист	- оценка и лечение нарушения прикуса - оценка и проведение максилофациальной хирургии
Педиатр	- своевременная диагностика гиперплазии аденоидов и миндалин
Невропатолог	- исключение нейро-дегенеративных и нервно-мышечных заболеваний - диагностика других расстройств сна - чрезмерная усталость у пациентов, находящихся на CPAP терапии - оценка работоспособности или способности к вождению автомобиля
Психиатр	- исключение/лечение психиатрических заболеваний, особенно депрессий - проблема с адаптацией пациента к терапии