5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Скворцова_Е_С_Инфильтративный_туберкулез_легких,_язвенная_болезнь
.pdfВсем обследованным пациентам проведена туберкулинодиагностика,
поставлена проба Манту и Диаскинтест, описанных в главе 2, результаты представлены в таблице 13.
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 13 |
|
|
Результаты кожных туберкулиновых проб |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проба |
|
обследовано |
Отриц., |
положительные |
результаты |
|
|||
|
|
|
|||||||
|
|
|
сомнит. |
|
(размеры папулы (мм)) |
|
|||
|
|
|
Абс(%) |
|
|
Абс(%) |
|
||
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-12мм |
|
12-21мм |
|
21мм и выше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манту |
|
32 |
0 |
6 (18,7%) |
|
11 (34,4%) |
|
15 (46,9%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаскинтест |
|
32 |
2 (6,25%) |
6 (18,75%) |
|
6 (18,75%) |
|
18(56,25%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Туберкулинодиагностика также выявила различную реакцию на туберкулин, размер папулы чаще был гиперэргический 46,9%, положительный
1221 мм был в 34,4%, слабоположительный 5-12мм 18,7%. Отрицательных результатов не было.
Результаты пробы Диаскинтест показали чаще гиперергический характер 56,25%, положительный 12-21 мм был в 18,75%, слабоположительный
5-12мм 18,75%, но также были отрицательные и сомнительные результаты
(6,25%).
4.2. Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с
инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения
Все пациенты с ИТЛ в сочетании с ЯБ предъявляли жалобы на боль в эпигастральной области. При этом боль после приема пищи испытывало 23 (71,9%) больных, боль натощак - 21 (65,6%) пациент, в ночное время - 18
(56,3%) пациентов. Как правило, боли были умеренной интенсивности (у 22
чел. – 68,8%), реже высокой и незначительной (по 5 чел. – 15,6%) (табл.14).
71
Таблица 14
Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения заболевания
Клинический |
|
Язвенная болезнь |
|
Признак |
N=32 |
|
100% |
1 |
2 |
|
3 |
Анамнез язвенной болезни: |
|
|
|
впервые выявленная |
7 |
|
21,8 |
менее года |
5 |
|
15,6 |
1-3 года |
13 |
|
40,6 |
3-5 лет |
4 |
|
12,5 |
более 5 лет |
3 |
|
9,4 |
Боль в эпигастрии: |
32 |
|
100 |
после еды |
23 |
|
71,9 |
натощак |
21 |
|
65,6 |
ночью |
18 |
|
56,3 |
купируются или |
|
|
|
уменьшаются антацидами |
30 |
|
93,8 |
интенсивность боли: |
|
|
|
незначительная |
5 |
|
15,6 |
умеренная |
22 |
|
68,8 |
высокая |
5 |
|
15,6 |
Частота обострений в год |
|
1,88±0,32 |
|
Изжога |
13 |
|
40,6 |
Тошнота |
11 |
|
34,4 |
Рвота |
5 |
|
15,6 |
ВАШ |
|
5,1±0,53 |
|
Отрыжка |
20 |
|
62,5 |
Неустойчивый стул |
5 |
|
15,6 |
Погрешности в диете |
28 |
|
87,5 |
Частый прием НПВП |
4 |
|
12,5 |
Наследственность: |
|
|
|
не отягощена |
25 |
|
78,1 |
отягощена по |
|
|
|
язвенной болезни |
5 |
|
15,6 |
отягощена по РЖ |
1 |
|
3,1 |
по колоректальному раку |
1 |
|
3,1 |
72
Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ оценивалась в 5,1±0,53
балла. У подавляющего числа пациентов боль в эпигастральной области полностью купировалась или уменьшалась после приема антацидов (93,8%).
Значительная часть пациентов предъявляло жалобы на отрыжку (20 человек -
62,5%), изжогу (13 человек – 40,6%), тошноту (11 человек – 34,4%). У 5 (15,6%)
пациентов отмечалась рвота. У 5 (15,6%) больных регистрировался неустойчивый стул: периодическая смена запоров и диареи. Большинство пациентов не придерживались диеты (28 человек - 87,5%). У 7 (21,8%)
пациентов ЯБ была впервые выявленная. У 5 (15,6%) больных анамнез заболевания составил менее года, у 13 (40,6%) от года до 3 лет, у 4 (12,5%) от 3
до 5 лет и у 3 (9,4%) более 5 лет. При оценке сезонности и частоты обострений ЯБ учитывались случаи с анамнезом заболевания более 1 года. Частота обострений ЯБ составила 1,88±0,32 в год. У 12 (60%) из 20 пациентов с ЯБ отмечалась сезонность в обострении заболевания. 4 (12,5%) пациента с НР-
ассоциированной ЯБ указывали на достаточно частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), что могло явиться дополнительной причиной в развитии заболевания. У 5 (15,6%) пациентов был отягощенный анамнез по заболеванию ЯБ, у 1 (3,1%) – по раку желудка и у 1
(3,1%) – по колоректальному раку (таблица 14).
Все изучаемые показатели КЖ за исключением социальной активности и роли эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ были достоверно хуже, по сравнению с соответствующими у больных 1 группы, что обусловливалась, главным образом,
выраженными диспепсическими расстройствами, влияющими также на психический статус пациентов (таблица 15).
73
Таблица 15
Показатели качества жизни у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ
Признак в баллах |
Пациенты с ИТЛ |
Пациенты с ИТЛ в |
|
(N = 30) |
сочетании с ЯБ (N = 32) |
|
|
|
|
|
|
Физическая активность |
65,4±2,2 |
49,56±3,24* |
|
|
|
Роль физичеcкиx пpоблем в |
60,1±1,9 |
54,53±3,32* |
огpаничении |
|
|
жизнедеятельноcти |
|
|
|
|
|
Боль |
51,4±1,8 |
38,9±3,23* |
|
|
|
Общее здоровье |
52,9±1,6 |
44,7±2,7* |
|
|
|
Жизнеспособность |
53,2±2,2 |
43,43±2,52* |
|
|
|
Социальная активность |
45,3±3,1 |
45,46±2,48 |
|
|
|
Роль эмоциональныx пpоблем в |
49,2±2,4 |
49,53±3,05 |
огpаничении жизнедеятельноcти |
|
|
|
|
|
Психическое здоровье |
44,8±1,9 |
50,78±3,0* |
Примечание:Знаком «*» показаны достоверные различия с аналогичными показателями в группе пациентов с ИТЛ (р<0,05).
У обследованных нами пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ нередко определялась прочая сопутствующая патология: хронический билиарный панкреатит у 4 (12,5%) больных, эрозивный эзофагит у 3 (9,4%), катаральный эзофагит у 6 (18,8%) пациентов, хронический некалькулезный холецистит у 5 (15,6%), желчекаменная болезнь у 2 (6,3%), хронический пиелонефрит у 5 (15,6%), вирусный гепатит С у 5 (16,7%) и вирусный гепатит В у 2 (6,3%),
гепатит смешанной этиологии у 8 (25%), хронический необструктивный бронхит у 4 (12,5%), гипертоническая болезнь 2 стадии у 3 (9,4%) пациентов.
При проведении сопоставлений в регистрации различных форм сопутствующей патологии у пациентов с ИТЛ и ИТЛ в сочетании с ЯБ показано, что достоверной разницы в частоте встречаемости сопутствующей патологии в исследуемых группах не было (таблица 16).
74
Таблица 16
Сопутствующие заболевания у пациентов с инфильтративным
туберкулезом легких
|
Сопутствующая патология |
|
Пациенты с |
|
Пациенты с ИТЛ |
|
|
|
|
|
ИТЛ N=30 |
|
в сочетании с ЯБ |
|
|
|
|
|
(100%) |
|
N=32 (100%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический смешанный гастрит |
|
30 (100%) |
|
|
-(-%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язвенная болезнь: |
|
|
|
32 (100%) |
|
|
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки |
- (-%) |
|
19 |
(59,4%) |
|
||
|
язвенная болезнь желудка |
|
|
|
13 |
(40,6%) |
|
|
|
|
|
|
|
||
Хронический билиарный панкреатит |
2 (6,7%) |
|
3 |
(9,3%) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Катаральный эзофагит |
|
3 (10%) |
|
6 (18,8%) |
|
|
|
Эрозивный эзофагит |
|
- (-%) |
|
3 |
(9,4%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический некалькулезный |
|
5 (16,7%) |
|
5 (15,6%) |
|
||
|
Холецистит |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желчекаменная болезнь |
|
- (-%) |
|
2 |
(6,3%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический панкреатит |
|
3 (10%) |
|
4 (12,5%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический пиелонефрит |
|
4 (13,3%) |
|
5 (15,6%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепатит: |
|
|
|
|
|
|
- гепатит смешанной этиологии |
|
6 (20%) |
|
8 (25%) |
|
||
|
- гепатит С |
|
4 (13,3%) |
|
5 (16,7%) |
|
|
|
- гепатит В |
|
1 (3,3%) |
|
2 |
(9,4%) |
|
|
|
|
|
|
|||
Хронический необструктивный бронхит |
3 (10%) |
|
4 (12,5%) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипертоническая болезнь 2 стадии |
|
2 (6,7%) |
|
3 |
(9,4%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. |
Эндоскопическая, |
морфологическая |
и |
лабораторная |
характеристика пациентов с ЯБ в сочетании с ИТЛ до начала лечения
заболевания
При ФГДС у 19 (59,4%) больных обнаруживалась ЯБДК и у 13 (40,6%)
ЯБЖ. У всех пациентов с ЯБ обнаруживались классические эндоскопические признаки хронического антрального гастрита. При этом, у пациентов с ЯБДК язвы были одиночными и располагались в луковице двенадцатиперстной кишки. Размеры язв двенадцатиперстной кишки колебались от 4 мм до 1,6 см (в
среднем 9,5±0,7 мм). У значительной части пациентов с ЯБДК определялась
75
очаговая атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка (11 чел. – 57,9% человек).
У всех пациентов с ЯБЖ язвы также были одиночными и располагались в антральном отделе желудка. Размеры язв колебались от 7 мм до 25 мм (в
среднем 15,6±1,31 мм). Также у части пациентов с ЯБ обнаруживались острые эрозии (у 6 – 18,8% больных) и реже - хронические полные (у 3 – 9,4%
больных), располагающиеся в антральном отделе и теле желудка.
Атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка верифицировалась у 9 (69,2%) пациентов с ЯБЖ.
У 9 (28,1%) пациентов обнаруживались эндоскопические признаки рефлюкса-эзофагита: у 6 (18,8%) – катарального и у 3 (9,4%) - эрозивного. Также у
25 (78,1%) определялись признаки хронического дуоденита.
При гистологическом исследовании у всех больных с ЯБ в фазе обострения в антральном отделе желудка обнаруживались признаки воспалительного процесса. При этом, чаще всего определялась смешанная инфильтрация (нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация) собственной пластинки и эпителия слизистой оболочки желудка (СОЖ) (у 18 чел. – 56,3%),
реже нейтрофильная и мононуклеарная, что объяснялось тем, что при Н. pylori-
ассоциированном гастрите может доминировать нейтрофильная инфильтрация,
а тогда, как при других видах хронического гастрита преобладает инфильтрация мононуклеарами [Normark S. etal., 2003] (рис. 1,2). У 9 (28,1%)
больных определялись умеренно-выраженные инфильтративные изменения СОЖ, а у 23 (71,9%) - выраженные. Наряду с признаками воспалительного процесса в антральном отделе желудка у 20 (62,5%) больных обнаруживались атрофические изменения. Как правило, определялась умеренная атрофия слизистой антрального отдела желудка (у 12 – 37,5% пациентов), реже -
незначительная (у 6 – 18,8% пациентов), у 2 (6,3%) больных - выраженная. При этом, атрофия СОЖ тела и фундального отдела желудка обнаруживалась лишь у небольшого количества пациентов с атрофией слизистой антрального отдела
76
и была незначительной степени выраженности. На фоне атрофических изменений СОЖ, у части пациентов определялись диспластические (у 8 чел. -
25%) и метапластические изменения (у 9 чел. – 28,1% пациентов). 1-я степень диспластических изменений СОЖ диагностировалась у 6 (18,8%) лиц, а 2-я – у 2 (6,3%) пациентов. У 7 (21,9%) больных метапластические изменения классифицировались как незначительные и у 2 (6,3%) - как умеренные.
Рис. 1. Фрагмент слизистой антрального отдела желудка у больного с язвенной болезнью желудка. Отмечается лейкоцитарная инфильтрация и умеренная атрофия
слизистой оболочки желудка. Увеличение х 100. Окраска гематоксилин и эозин.
Рис. 2. Язва желудка. Увеличение х 400. Окраска гематоксилин и эозин.
77
Рис. 3а. Мазок отпечаток со слизистой оболочки тела желудка. Большое количество H. pylori в одном поле зрения микроскопа. Увеличение х 100. Окраска по РомановскомуГимзе.
Рис. 3б. Мазок отпечаток со слизистой оболочки тела желудка. Большое количество H. pylori в одном поле зрения микроскопа. Увеличение х 100. Окраска по РомановскомуГимзе.
Из 32 (100%) пациентов с ЯБ, у 20 (62,5%) при гистологическом исследовании обнаруживалась HP и 12 (37,5%) были НР-негативны. У
пациентов с ЯБДК частота выявления НР была значительно выше таковой у пациентов с ЯБЖ. Так, у 14 (73,7%) пациентов с ЯБДК обнаруживалась НР,
тогда как среди пациентов с ЯБЖ НР-позитивны были 6 (46,2%) больных. У
НР-позитивных пациентов с ЯБ, как правило, определялась высокая степень
78
обсемененности (13 чел. – 65%), реже умеренная (5 чел. – 25%) и
незначительная (2 чел. – 10%) (рис. 3а, 3б)(табл. 17).
Таблица 17.
Эндоскопическая и морфологическая характеристика слизистой оболочки
желудка и 12 ПК у пациентов с ИТЛ в сочетании я язвенной болезнью
до начала лечения заболевания
|
Пациенты с язвенной болезнью |
|
Признак |
N=32 |
100% |
Язвенная болезнь желудка |
13 |
40,6 |
Язвенная болезнь 12 ПК |
19 |
59,4 |
|
|
|
Атрофия СОЖ: |
|
|
Антрального отдела |
20 |
62,5 |
Тела желудка |
7 |
21,9 |
Фундального отдела |
3 |
9,9 |
Степень атрофических изменений слизистой |
|
|
антрального отдела желудка: |
|
|
1-я степень |
6 |
18,8 |
2-я степень |
12 |
37,5 |
3-я степень |
2 |
6,3 |
Преимущественный характер инфильтрата: |
|
|
нейтрофильный |
9 |
28,1 |
нейтрофильный и мононуклеарный |
18 |
56,3 |
мононуклеарный |
5 |
15,6 |
Выраженность инфильтрации СОЖ: |
|
|
умеренная |
9 |
28,1 |
интенсивная |
23 |
71,9 |
Активность гастрита: |
|
|
слабая |
7 |
21,9 |
умеренная |
9 |
28,1 |
выраженная |
11 |
34,4 |
Дисплазия: |
|
|
1-я степень |
6 |
18,8 |
2-я степень |
2 |
6,3 |
Кишечная метаплазия: |
|
|
полная |
8 |
25 |
неполная |
1 |
3,1 |
Выраженность кишечной |
|
|
метаплазии: |
|
|
незначительная |
7 |
21,9 |
умеренная |
2 |
6,3 |
Степень обсемененности СОЖ |
|
|
H. pylori: |
|
|
HP-отрицательные |
12 |
37,5 |
1-я степень |
2 |
6,3 |
2-я степень |
5 |
15,6 |
3-я степень |
13 |
40,6 |
Эзофагит: |
|
|
неэрозивный |
6 |
18,8 |
эрозивный |
3 |
9,4 |
Хронический дуоденит |
25 |
78,1 |
79
При копрологическом исследовании у 4 (12,5%) больных определялась слизь в кале, у 3 (9,4%) - реакция Грегерсена была положительной, у 3 (9,4%) –
повышенное содержание лейкоцитов (более 3 в поле зрения микроскопа), у 3
(9,4%) - креаторея, у 4 (12,5%) - амилорея, у 2 (6,3%) – стеаторея. Появление патологических примесей, в виде креатореи, амилореи и стеатореи связывалось с ускоренным пассажем пищи по кишечнику, в связи с неустойчивым стулом и наличием у 4 (12%) пациентов хронического панкреатита.
При исследовании общего анализа крови с развёрнутой лейкоформулой у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ обнаруживалось повышение таких показателей, как СОЭ и палочкоядерных лейкоцитов, определялись признаки легкой нормохромной регенераторной анемии у 18 (56,3%) пациентов и умеренной степени выраженности нормохромной регенераторной анемии у 5
(15,6%) больных с ИТЛ в сочетании с ЯБ (таблица 18).
Таблица 18
Средние показатели гемограммы в группе пациентов
с инфильтративным туберкулезом легких
|
Пациенты с ИТЛ |
Пациенты с ИТЛ в |
|
Показатель |
сочетании с ЯБ |
||
N=30 (100%) |
|||
|
N=32 (100%) |
||
|
|
||
|
|
|
|
Эритроциты (109), в 1 мм3 |
3,92 ± 0,16 |
3,81±0,17 |
|
MCH, fL |
0,89±0,04 |
0,87±0,05 |
|
MCHC, пг |
30,7±1,14 |
30,3±1,22 |
|
|
|
|
|
Ретикулоциты, % |
0,88±0,07 |
0,86±0,08 |
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
96,7 ± 3,9 |
92,8±4,1 |
|
|
|
|
|
Лейкоциты (109),в 1 мм3 |
4,5 ± 0,46 |
4,8±0,49 |
|
|
|
|
|
Эозинофилы, % |
3,4 ± 0,29 |
3,1±0,28 |
|
|
|
|
|
Нейтрофилы палочкоядерные,% |
8,1 ± 1,6 |
8,5±1,8 |
|
|
|
|
|
Нейтрофилы сегментоядерные, % |
65,2 ± 2,6 |
66,7±2,9 |
|
|
|
|
|
Лимфоциты, % |
25,9 ± 1,9 |
26,5±2,1 |
|
|
|
|
|
Моноциты, % |
6,9 ± 0,41 |
6,6± 0,43 |
|
|
|
|
|
Базофилы, % |
0,6 ± 0,09 |
0,63±0,12 |
|
|
|
|
|
СОЭ, мм в час |
26,3 ± 2,8 |
28,6±3,1 |
|
|
|
|
80