5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Практическая_пульмонология_детскогоо_возраста

вирусы и токсины, а также опсонирует бактерии и предотвращает проникновение неко­ торых аллергенов через слизистую бронха.

В альвеолах и мелких бронхиолах преобладает IgG, который поступает из плазмы, о чем свидетельствует сходное соотношение его субклассов. При возникнове­ нии воспаления количество IgG в легочной ткани резко возрастает.

Поддержанию стерильности легких способствуют альвеолярные и интерсти­ циальные макрофаги (их источник - циркулирующие моноциты), фагоцитирующие микроорганизмы; этому процессу помогает опсонизация микроорганизмов антителами, а также взаимодействие с малыми лимфоцитами, также поступающими из легочных капилляров.

Активность макрофагов в отношении микроорганизмов снижается под влия­ нием разнообразных факторов окружающей среды. Так, способность к фагоцитозу снижается под влиянием алкоголя, наркотиков, вдыхания газов (наркотических, N02, 02 в высоких концентрациях, озона, табачного дыма), при переохлаждении, истощении, гипоксемии, лечении кортикостероидами. Эти же факторы снижают эффективность мукоцилиарного клиренса, что в еще большей степени снижает уровень защиты легких. Способность макрофагов к перевариванию бактерий уменьшается при выраженном ацидозе, азотемии, во время вирусных инфекций, особенно в начале заболевания грип­ пом и корью.

В настоящее время новорожденный ребенок рассматривается как вполне иммунокомпетентный, готовый к встрече с окружающей средой, хотя в его иммунной системе есть ряд особенностей, отличающих его от взрослых. Так, полинуклеары ново­ рожденных способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена по сравнению со взрослыми в 2-3 раза. При сходном проценте есте­ ственных киллеров, их цитотоксическая активность и продукция у-интерферона сниже­ на. Компоненты классического пути активации комплемента у новорожденного пред­ ставлены на том же уровне, что и у взрослого, но компоненты альтернативного пути присутствуют в уменьшенной вдвое концентрации, которая достигает взрослых вели­ чин лишь в возрасте 6-18 месяцев.

Продукция В-лимфоцитами новорожденного IgM мало отличается от таковой взрослого, но продукция IgG и IgA снижена, достигая зрелости в 2 и 5 лет соответст­ венно. Поэтому уровень IgM достигает взрослых значений уже в возрасте 1 года, тогда как к этому возрасту уровень IgG составляет 60%, a IgA - только 20%. Уровни IgG-1 и IgG-З достигают взрослых значений в возрасте 8 лет, a IgG-2 и IgG-4 - в 10-12 лет. Уро­ вень IgE у новорожденного низкий.

Со второго триместра беременности до 6-го месяца жизни увеличивается чис­ ло циркулирующих Т-клеток, затем оно постепенно уменьшается. Соотношение CD4/CD8 у новорожденного близко к 3; изменение численности субпопуляций лимфо­ цитов наблюдается весьма часто и не может без наличия признаков иммунодефицита трактоваться как патологическое.

Данные исследований последних лет показали, что новорожденные и дети первых месяцев жизни склонны давать иммунный ответ преимущественно Т-хелпер-2- типа (фенотип Th2). Так, лимфоциты Т-хелперы (клетки CD4), изолированные из пупо­ винной крови, в ответ на антигенную стимуляцию продуцируют в 10 раз меньше у- интерферона, чем те же клетки взрослых, снижена и продукция интерлейкина-2 (оба

эти медиатора характерны для иммунного Т-хелперного ответа 1-го типа). В то же вре­ мя, продукция интерлейкинов 4 и 5, характерных для Т-хелперного ответа 2-го типа, у новорожденных выше, чем у взрослых.

Опыты на мышах показали однако, что использование адъюванта способно изменить этот тип реакции на характерный для Т-хелпер-1-го типа ответ с увеличением продукции у-интерферона и интерлейкина-2. У новорожденных мышей ТЬ2-тип реак­ ции исчезает уже через 6 часов после родов, но способность продуцировать у- интерферон и интерлейкин-2 повышается медленнее - в течение 5-6 недель. Но если новорожденную мышь стимулировать антигеном в первые часы жизни, реакция Th2типа не исчезает, а сохраняется при стимуляции тем же антигеном в течение всей жиз­ ни на достаточном для определения уровне.

Очевидно, что углубление этих исследований важно для понимания механиз­ мов становления и развития аллергии в первые месяцы жизни ребенка.

2.ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА

2.1Клинические методы исследования

Клиническое исследование, при всей ценности рентгеновского и иных мето­ дов, позволяет в большинстве случаев поставить диагноз либо, по крайней мере, опре­ делить уровень поражения органов дыхания, предположить этиологию и наметить пути уточнения диагноза. Поэтому педиатр-пульмонолог должен прежде всего уметь рас­ спросить и обследовать ребенка, а также научиться оценивать полученные данные.

Расспрос

При сборе анамнеза следует получить ответы на ряд важных вопросов.

1. Является ли данный эпизод острым заболеванием или обострением рециди­ вирующего или хронического процесса? Получение ответа требует большого терпения, поскольку при высокой частоте ОРЗ у детей (и свойственной многим родителям тре­ вожности) нетрудно принять их за проявления хронического процесса. И наоборот, нередко за жалобой на частые ОРЗ скрывается астма или хроническая пневмония.

2.Чем болел ребенок в прошлом? Так, «частые пневмонии» обычно оказыва­ ются бронхитами, нередко они протекают вообще без температуры, что заставляет ду­ мать о бронхиальной астме. Поэтому при таком анамнезе желательно получить рентге­ нограммы и данные о функции внешнего дыхания в прошлом.

3.Связано ли заболевание с инфекцией, играет ли роль аллергия и каков ее тип? Начало с температуры и катаральных явлений говорит об инфекции, но она может играть роль лишь пускового фактора в развитии аллергии. Наличие аллергической на­ следственности и аллергенов в окружении следует уточнять у каждого больного.

4.Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания? При этом, в пер­ вую очередь, следует иметь в виду муковисцидоз, поскольку другие наследственные болезни легких наблюдаются намного реже.

5.Состояние окружающей среды, курение родителей, жилищные условия, тем­ пература в комнатах, одежда ребенка (кутание!), его режим, в т.ч. двигательный, имеют отношение к респираторной заболеваемости. Важно уточнить связь заболеваний с по­ сещением детских учреждений, возможные очаги инфекции дома (больные ОРЗ, хро­ ническим тонзиллитом, туберкулезом), вероятность заражения в транспорте.

6.Выяснение отношения родителей к болезни ребенка - важная часть анамне­ за. Трудно оценить жалобы тревожно-мнительных родителей, агравирующих состояние детей; расспросы об обстановке, психологическом климате в семье могут выяснить истинную причину тревожности. Так, иногда родители детей с поражением ЦНС склонны агравировать респираторные жалобы, как бы уходя от признания тяжести основного заболевания. Многие родители больных бронхиальной астмой детей не со­ общают об этом, как бы боясь получить подтверждение диагноза.

7.Эффект лечения в прошлом часто решает вопрос о диагнозе. Но следует критически относиться к этим сведениям, поскольку, например, неэффективность ан­

служат основной причиной внезапной смерти. Дыхание Чейн-Стокса и Биота в детском возрасте наблюдается обычно при тяжелых повреждениях головного мозга.

Затрудненное дыхание (с повышением его работы) - диспноэ - субъективно неприятно; у младших детей это видно по беспокойству, страху, поиску удобного по­ ложения. Напряжение крыльев носа появляется даже при небольшом диспноэ. Призна­ ки обструкции - сужения дыхательных путей разного уровня - приведены в Табл. 2.3.

Табл. 2.3. Признаки сужения дыхательных путей

Ортопиоэ — вынужденное положение сидя с упором на руки для облегчения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры. Брюшной тип дыхания более свойственегн детям раннего возраста и не является признаком диспноэ. Натужное, «кряхтящее» дыхание (например, у детей с тяжелой массивной пневмонией) возникает вследствие рестрикции - снижения растяжимости легкого, а также боли при плеврите

(стонущее дыхание).

Конфигурация грудной клетки

роз); ее нетрудно распознать по изменению ширины межлопаточных пространств, асимметрии сосков и лопаток, уплощению грудной клетки и гипертрофии трапецие­ видной мышцы на стороне поражения. Уменьшение вертикальных размеров гемито­ ракса наблюдается при постплевритических процессах.

Воронкообразная деформация грудной клетки - наследственное заболевание, сопровождается снижением ЖЕЛ и дыхательного резерва. При ее выраженности, как и при килевидной деформации, и при сколиозе грудного отдела, нередки ограничение

дыхательной функции, частые респираторные заболевания и даже бронхоэктазы. Опе­ ративная коррекция деформаций, однако, хотя и может улучшить легочные функции, мало отражается на общей физической выносливости и проводится, в основном, в кос­ метических целях. При выраженном сколиозе могут быть существенные ограничения дыхательной функции, требующие тщательного обследования и наблюдения; опера­ тивное лечение сколиоза уменьшает их выраженность.

Утолщение нижних реберных хрящей может давать дополнительную тень на рентгенограмме, раздвоение ребра - ребро Люшка - рентгенологическая находка. Припухание и болезненность одного или нескольких реберных хрящей - синдром Титце. обычно лечения не требует.

Физикальное исследование

Пальпация. С ее помощью возможно оценить состояние шейных лимфоуз­ лов, степень деформации грудной клетки, найти болевые точки, отклонение трахеи (массивный ателектаз, эмфизема, пневмоторакс), наличие слабо выраженной обструк­ ции («гудение в груди»).

Рис. 2.1. Перкуторные границы сегментов: А- по передней, Б - по задней поверхности грудной клетки

Перкуссией выявляется повышение воздушности легкого или его частей (ко­ робочный оттенок звука), уплотнение легочной ткани (укорочение звука). Не менее важно определение нижних границ легкого и его дыхательной подвижности, а также границ сердца, что позволяет судить о его смещении под влиянием изменений воздуш­ ности легких. Сегментарная (топографическая) перкуссия позволяет хотя бы грубо определить пораженные сегменты. На Рис. 2.1. показаны проекции отдельных сегмен­

тов на грудную клетку. Перкуторные симптомы плеврита (линия Дамуазо, треугольник Раухфуса) и сейчас исправно служат диагностике.

Аускультация дает информацию, которую часто нельзя получить другими методами. Но неверная интерпретация ее данных часто мешает диагностике. Это преж­ де всего касается оценки хрипов: характерные для бронхита рассеянные двусторонние хрипы ошибочно расцениваются как признак пневмонии. С другой стороны, отсутствие у больного с респираторным заболеванием хрипов не должно рассматриваться как от­ сутствие пневмонии.

Для пневмонии характерно изменение дыхательных шумов над местом пора­ жения: жесткое, чаще бронхиальное или ослабленное бронхиальное дыхание. Хрипы часто дают основание заподозрить пневмонию - но это хрипы локальные, над местом поражения, а не диффузные, как при бронхитах.

При бронхите, наряду с хрипами, может определяться жесткое (или «жестко­ ватое») дыхание - более грубое, чем везикулярное, оно образуется при прохождении воздуха через воспаленные бронхи.

Дыхание с удлиненным выдохом, часто со свистящим оттенком (wheezing) свидетельствует о выраженной обструкции бронхов. При меньших ее степенях ребенку следует предложить сделать несколько форсированных выдохов, после чего скрытый бронхоспазм проявляет себя удлинением выдоха и появлением свистящих хрипов.

Для диагностики хронического процесса важно выслушать больного в фазе ремиссии - хрипы быстро исчезают при острых процессах и стойко сохраняются при хронических. Если же в периоде ремиссии хрипы исчезают полностью, но при обостре­ ниях имеют ту же локализацию, это также может говорить о стойком процессе.

Шум трения плевры нередко трудно отличим от влажных хрипов. Дыхатель* ные движения с закрытым носом и ртом позволяют различить эти два звуковых фено­ мена (у детей школьного возраста).

Калибр влажных хрипов может в определенной мере говорить о глубине по­ ражения бронхиального дерева. Обилие мелкопузырчатых хрипов и крепитация свиде­ тельствует о процессе в бронхиолах, средне- и крупнопузырчатые - о поражении более крупных ветвей. Но, например, при массивной пневмонии дыхание в пораженном уча­ стке полностью прекращается, так что хрипов не будет слышно вообще.

2.2 Диагностические исследования

Клинические манипуляции

Исследование мокроты. Мазки из зева содержат, в основном, клетки плоско­ го эпителия и отражают микрофлору верхних дыхательных путей. Получение мокроты возможно лишь у старших детей; дети раннего возраста мокроту заглатывают, однако для микробиологических исследований возможно получить трахеальное содержимое при кашле (после надавливания на корень языка тампоном или, лучше, путем аспира­ ции через стерильный катетер.

Пункцию трахеи нельзя рекомендовать для широкого использования в прак­

наиболее доступным материалом для исследования на туберкулез у детей раннего воз­ раста. Процедуру делают толстым зондом утром натощак, в желудок вводят 100—200 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Пункция плевральной полости - этой простой и цнформативной манипуля­ цией должен владеть пульмонолог, работающий в стационаре. Показаниями к плев­ ральной пункции являются:

•экссудативные плевриты;

•другие значительные скопления жидкости в плевральной полости;

•транссудаты;

•минимальные изменения в плевре при пневмонии неясной этиологии.

Даже нескольких миллилитров экссудата достаточно, чтобы произвести его биохимическое, бактериологическое и серологическое исследования.

Техника плевральной пункции: место прокола определяется с учетом уровня экссудата и высоты стояния диафрагмы, при небольшом выпоте важно уточнение с помощью УЗИ. Наиболее удобно шестое-седьмое межреберье между средне- и заднеаксиллярной линиями, при скудном выпоте - восьмое межреберье. Пункцию делают в положении сидя, в условиях асептики. Кожу обрабатывают р-ром йода и спиртом, ане­ стезия кожи, мышц и плевры осуществляется 0,5% р-ром новокаина.

Пункция толстой иглой (с резиновой трубкой для зажима и канюлей для шприца) проводится по верхнему краю нижележащего ребра до «провала» в плевру. При пункции иглой в 5% случаев травмируется легкое с развитием обычно небольшого пневмоторакса, не требующего специального лечения.

Более безопасна пункция тонким пластиковым катетером диаметром 1,5—2 мм с мандреном, который проводится через точечный разрез кожи тупым путем в плев­ ральную полость. Дальнейшие манипуляции повышают вероятность получения не­ обильного экссудата и исключают травму легкого. При отсутствии экссудата в полость плевры можно ввести физраствор, а затем его аспирировать для исследования.

Пункция легкого с аспирацией - самый надежный метод этиологической ди­ агностики процесса, выполняется иглой (для внутримышечных инъекций) со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5-1 мл стерильного физраствора. Кожу обрабатывают раствором йода и спиртом. Иглу быстро вводят на глубину 3-5 см, вводят физраствор и тотчас же поршень шприца потягивают назад и иглу выводят. Каплю аспирата поме­ щают на стекло для микроскопии, а иглу со шприцем заполняют питательной средой.

Осложнение - пневмоторакс наблюдается в 5-10%, манипуляцию проводят в случаях тяжелой, рефрактерной пневмонии, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Биопсия легкого проводится для расшифровки природы диффузных, в ос­ новном, интерстициальных процессов, когда другие методы (в т.ч. биопсия слизистой бронха, щеточная биопсия или катетер-биопсию по Фриделю) не дали четкого ответа.

Пункционная биопсия специальными иглами дает скудную информацию, час­ то осложняется пневмотораксом или кровотечением, у детей ее не рекомендуют. От­ крытая биопсия выполняется как клиновидная резекция доли, она более информативна.

Торакоскопия - осмотр полости плевры через торакоскоп, используется ред­ ко, в основном во фтизиатрической и онкологической практике. Через торакоскоп про­ водят биопсию плевры, разделение спаек.

• инфекционных процессах в легких для определения степени активности и типа воспаления в бронхиальном дереве и микробиологической диагностики.

Как лечебная процедура БАЛ используется при муковисцидозе, распростра­ ненных пороках развития бронхов, альвеолярном протеинозе.

Бронхоскопию как в хирургических, так и в общетерапевтических отделениях может выполнять лицо, имеющее соответствующую подготовку.

2.3 Методы визуализации

Рентгенодиагностика - неотъемлемая часть пульмонологии, в последние деся­ тилетия была дополнена новыми методиками (УЗИ, радионуклидные методы), рас­ шифровкой которых в той или иной степени должен владеть каждый пульмонолог. Очень важно правильно определять показания к проведению этих исследований - как с учетом лучевой нагрузки, так и их инвазивности и опасности для больного.

Рентгенологические методы

Рентгеноскопия дает большую лучевую нагрузку, поэтому она должна ис­ пользоваться только по строгим показаниям:

•выявление подвижности средостения при дыхании (инородное тело?);

•оценка движения куполов диафрагмы (парез, грыжа диафрагмы);

•оценка изменений воздушности легкого при дыхании у детей первых лет жизни (сверхпрозрачное легкое);

•определение оптимальной проекции снимка при неясной тени.

Рентгенография - основной метод, а снимок в прямой проекции на вдохе - наиболее информативный. Жесткость снимка должна быть достаточной для выявления изменений за тенью сердца (должны быть видимы межпозвоночные промежутки за тенью сердца). Снимки в боковой проекции проводят по показаниям, при неясности локализации тени (например, прикорневое затемнение или поражение 6-го сегмента).

Рентгенограмма с наклоном трубки («в гиперлордозе») выявляет изменения в средней доле и лингуле, в латеропозиции - жидкость в плевральной полости.

Томография позволяет увидеть мелкие или сливающиеся между собой детали поражения легких и лимфоузлов. Она сопряжена со значительным облучением и усту­ пает по разрешающей способности компьютерной томографии.

Компьютерная томография органов грудной клетки (используется, в основ­ ном, поперечные срезы) дает богатую информацию, во многом заменяя такие инвазив­ ные методы, как медиастиноскопия и бронхография.

Ядерно-магнитно-резонансная томография также позволяет получать по­ слойные изображения, на которых особенно хорошо видны кровеносные сосуды. Опыт ее использования в детской практике накапливается.

Пневмомедиастинография и диагностический пневмоторакс, позволяю­ щие провести «отрицательное» контрастирование воздухом соответствующих струк­ тур, практически заменены компьютерной томографией.