Современные подходы к лечению детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией

Аксенова В.А.

НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Важной причиной развития заболевания является неконтролируемая и неэффективная химиопрофилактика, осуществляемая детям и подросткам впервые инфицированным туберкулезом и из групп риска по заболеванию и проводимая, как правило, амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом, без учета факторов риска по заболеванию. Высокий уровень заболеваемости туберкулезом, сохраняющийся в группе инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков, несмотря на все проводимые профилактические мероприятия, свидетельствует о необходимости совершенствования существующей методики химиопрофилактики туберкулеза с учетом современных достижений науки [Аксенова В.А., 1995; Митинская Л.А., 1990]. Возникла необходимость изыскания методик лечения с использованием как новых противотуберкулезных препаратов, так и изменения режимов лечения с учетом факторов риска заболевания. Основным критерием эффективности наблюдения детей в VI группе является отсутствие случаев заболевания туберкулезом. Заболеваемость среди контингентов VI группы (заболеваемость из VI группы – это случаи заболевания туберкулезом детей в период наблюдения их в VI группе, после проведения химиопрофилактики) всегда выше, чем всего детского населения, что говорит о недостаточно эффективной профилактической работе с инфицированными МБТ лицами. Все это определяет необходимость дифференцированного подхода не только к отбору при постановке на учет, но и к проведению лечебно-профилактических мероприятий в этих группах риска.

По нашим данным половина детей из VI группы учета имеют дополнительные специфические и неспецифические факторы риска. Традиционная химиопрофилактика у таких детей, осуществляемая амбулаторно одним препаратом, оказывается мало эффективной. Проведение превентивной терапии двумя антибактериальными препаратами в комплексе с лечебно-оздоровительными мероприятиями значительно повышает ее эффективность и защищает ребенка от заболевания туберкулезом.

Целью превентивного лечения является предупреждение развития болезни у детей и подростков, впервые инфицированных туберкулезом и/или входящих в группу риска по заболеванию туберкулезом. При проведении профилактического лечения необходимо выполнение следующих задач:

1.Организация превентивного лечения проводится дифференцировано в зависимости от факторов риска по заболеванию. При наличии специфических факторов риска (отсутствие БЦЖ, контакт с больным туберкулезом и др.) показано обязательное проведение превентивного лечения в условиях стационара или сана- торно-оздоровительных учреждений; в остальных случаях показания, объем и место проведения профилактического лечения решаются индивидуально.

27

2.Критерием эффективности профилактического лечения является:

-отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 2 лет после проведения курса терапии;

-восстановление функциональных возможностей организма;

-исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции. Первый опыт внедрения новых дифференцированных режимов лечения 1340

детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, и 330 впервые инфицированным микобактериями туберкулеза детям в зависимости от факторов риска, осуществленный на базе Якутского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ и Самарского ОПТД, показал, что разработанный нами дифференцированный подход к проведению химиопрофилактики, высоко эффективен. Это подтверждено как клинико-иммунологическими данными, так и отсутствием развития локального туберкулеза. Научные исследования проведены также в ряде других территорий России (Брянская, Рязанская области, Краснодарский Край) позволили обосновать назначение разных режимов химиотерапии детям и подросткам с латентной туберкулезной инфекцией.

Для лечения латентной туберкулезной инфекции использовали противотуберкулезные препараты, как отечественного производства, так и разрешенные для применения в России импортные лекарства. В последние годы широко используются комбинированные антибактериальные препараты для лечения больных туберкулезом взрослых. Нами доказана возможность использования двухкомпонентных лекарственных средств для лечения латентной туберкулезной инфекции в педиатрической практике. Так, в группе детей получавших лечение на территории Краснодарского Края и в клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова использовался комбинированный препарат ИЗОЗИД комп. 300 мг (фирма-изготовитель: Fatol Arzneimitel Qmb H, Германия). В состав препарата входит кроме основного антибактериального препарата изониазида необходимый для комплексного лечения данной патологии пиридоксин гидрохлорид (витамин В6). Данное сочетание способствует лучшей переносимости терапии, что крайне необходимо при длительном сроке приема препаратов (более 6 месяцев).

Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы [Митинская Л.А., 1990; «Профилактика пневмококковой инфекции», 1997] риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем создания специфического иммунитета против наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте

[James F.Jekel, 2001; Tracy A.Lieu, 2000]. Указанная цель решалась параллельным назначением ребенку, получающему превентивную химиотерапию противотуберкулезными антибактериальными средствами, иммуностимуляторов местного действия (ИРС 19) или вакцинацией их «Пневмо-23» и/или «Ваксигрипп».

28

Эффективность проведения дифференцированного профилактического антибактериального лечения подтверждалась положительной динамикой реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л, накожной градуированной реакции Пирке, свидетельствовавшей о снижении чувствительности к туберкулину.

Показаниями для назначения профилактического антибактериального лечния:

1.Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) без локальных изменений.

2.Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на туберкулин.

3.Дети и подростки с нарастанием чувствительности к туберкулину.

4.Дети и подростки с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

5.Дети и подростки из контакта с больным туберкулезом.

Методика профилактического антибактериального лечения (после комплексного обследования у фтизиатра и уточнения чувствительности к туберкулину):

1.Детям, впервые инфицированным туберкулезом (VI-А группа учета), проводилось следующая схема лечения – два антибактериальных препарата (изониазид 10 мг/кг 1 раз в день, утром в сочетании с пиридоксином или изозид 10 мг/кг и этамбутол 20 мг/кг или пиразинамид 25 мг/кг, 1 раз в день). Такая схема назначалась детям с комплексом факторов риска и измененными клинико-лабораторными

ииммунологическими показателями реактивности организма. Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л – выраженная, гиперергическая, в градуированной реакции Пирке – порог чувствительности на 6 разведение и больше, положительные реакции – на 3 разведения и больше. Курс лечения – 3-6 месяцев в зависимости от динамики туберкулиновой чувствительности.

2.Ранее инфицированным детям с нарастанием чувствительности к туберкулину (VI-В группа учета) при отсутствии заболевания, но в случаях измененных клинико-лабораторных и иммунологических показателей реактивности организма проводилось превентивное лечение двумя антибактериальными препаратами. Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л – выраженная, гиперергическая, в градуированной реакции Пирке – порог чувствительности на 6 разведение и больше, положительные реакции – на 3 разведения и больше.

3.Детям с гиперергической чувствительность к туберкулину (VI-Б группа учета) в случаях отсутствия факторов риска и при неизмененных клинико-лабора- торных и иммунологических показателях назначается химиопрофилактика одним противотуберкулезным препаратом в течение трех месяцев. При сохранении гиперергической чувствительности к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами с проведением углубленного рентгено-томографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. (по показаниям).

4.Детям в очагах туберкулеза (IV группа учета), неинфицированным туберкулезом и инфицированным более года без дополнительных медико-социальных факторов риска из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными или животными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, назначается трехмесячный курс лече-

29

ния одним противотуберкулезным препаратом. По окончании курса лечения при сохранении отрицательной реакции на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) – дети находятся под наблюдением фтизиатра диспансера. Если выявляется «вираж» туберкулиновых проб или гиперергическая чувствительность к туберкулину лечение должно быть продолжено до 6 месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами (с учетом лекарственной устойчивости выделяемых бактериовыделителем МБТ)

спроведением углубленного рентгено-томографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. (по показаниям).

Дети и подростки, с гиперергической реакцией на туберкулин или (и) «виражом» туберкулиновых проб, или с нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, выделяющим МБТ, получают контролируемую терапию двумя противотуберкулезными препаратами

сучетом лекарственной чувствительности микобактерий.

Подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу должен быть индивидуальным, с учетом также эпидемиологических и социальных факторов риска.

При этом необходимо помнить, что:

Химиопрофилактика одним противотуберкулезным препаратом (изониазид или фтивазид или метазид, в возрастных дозировках) в амбулаторных условиях может проводиться детям из VI-A, VI-В групп только при отсутствии у них дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска по развитию заболевания.

Контакт с больным туберкулезом и наличие других социальных факторов риска является наиболее угрожающим показателем, способствующим развитию туберкулеза у инфицированного ребенка. Превентивная терапия у таких детей должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специализированных учреждений.

При наличии у контингентовYI группы аллергических заболеваний профилактическое лечение проводится на фоне десенсибилизирующей терапии .

Химиопрофилактикадетямназначаетсяна3месяца,превентивноелечениепроводится индивидуально, в зависимости от факторов риска от 3-х до 6 месяцев.

Контроль над эффективностью химиопрофилактики (превентивного лечения) осуществляется по клинико-лабораторным показателям и данным туберкулинодиагностики. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Дальнейшее нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клиниколабораторных показателей требует более тщательного обследования ребенка на туберкулез.

Дифференцированный подход в проведении химиопрофилактики позволил нам получить положительную динамику в виде восстановления функциональных возможностей организма, нормализации клинико-лабораторных показателей, снижения туберкулиновой чувствительности. Так, к концу лечения реакция Манту с

30

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2ТЕ ППД-Л в 66,1% случаев стала слабоположительной, а 13,0% – отрицательной, 19,7% – умеренной. Выраженная чувствительность сохранилась только у 1,2% больных. Изучение порога чувствительности к туберкулину в динамике также свидетельствовало о снижении туберкулиновой чувствительности. Низкая чувствительность к туберкулину с порогом на 4 разведение и ниже наблюдалась у 31,5% (р<0,01) детей, умеренная (на 5 и 6 разведения) – у 59,4%, а на 7 разведение – у 9,1% детей (р<0,01). Выявлено выраженное снижение туберкулиновой чувствительности по результатам кожной градуированной реакции Пирке. Так, у 21% детей – реакция стала отрицательной (р<0,01), у 23,3% была положительной на 1 разведение, у 37,2% – на 2 разведения, у 17,3% – 3 разведения, у 1,2% – на 4 разведения.

По итогам исследования рекомендуем следующую дифференцированную схему лечебно-профилактических мероприятий детям и подросткам из VI группы диспансерного наблюдения:

Таким образом, дифференцированный подход в проведении лечения детей с латентной туберкулезной инфекцией позволил нам получить положительную динамику в виде восстановления функциональных возможностей организма, нор-

31

мализации клинико-лабораторных показателей и снижения туберкулиновой чувствительности. Использование комбинированного препарата изозида улучшало общую переносимость терапии и комплайнс, что наиболее актуально в педиатрической практике при длительном курсе лечения детей в амбулаторных условиях. Достоверно установлена высокая профилактическая эффективность вакцин «Пневмо-23» и «Ваксигрипп» в группах детей, инфицированных микобактериями туберкулёза на фоне проводимой им противотуберкулёзной терапии в отношении заболеваемости неспецифической инфекционной патологией различных отделов респираторного тракта и развития у них локального туберкулёзного процесса.

Использование современных подходов к лечению латентной туберкулезной инфекции существенно повышает эффективность терапии и предупреждает возможность возникновения тяжелых локальных форм туберкулеза.

Литература:

1.Аксенова В.А., Горовенко Л.И. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков. // Туберкулез и экология. – 1995.- №2.- С.9-14.

2.Митинская Л.А., Куфакова Г.А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков. // Проблемы туберкулеза.- 1990.- №9.- С.17-19.

3.«Профилактика пневмококковой инфекции», MMWR, 1997, 46, No.RR-8

4.James F.Jekel, Joann G.Elmore, David L.Katz «Epidemiology biostatistics and preventive medicine». – 2001, Boston, P.297.

5.Tracy A.Lieu, G.Thomas Ray, Steven B.Black et al. «Projected Cost-effectiveness of Pneumococcal Conjugate Vaccination of Healthy Infants and Young Children». – JAMA, 2000, v.283, No.11.

Заболевания дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных детей и детей со СПИДом

Влацкая Ю.Ф., Мазус А.И., Ольшанский А.Я., Панкова Г.Ю., Голохвастов Е.Л. Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

В последнее десятилетие отмечено существенное увеличение числа ВИЧинфицированных женщин детородного возраста. Такая тенденция привела к увеличению количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

По данным МГЦ СПИД, у 98% наблюдаемых ВИЧ-инфицированных детей выявлен перинатальный путь передачи ВИЧ инфекции. Таким образом, профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита является важнейшей задачей.

Схема профилактики включает назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированным женщинам с 14 недель беременности до родов и во время родов. Ребенок с 6 часов до 42 дней жизни также получает антиретровирусный препарат в профилактической дозе.

Широкое применение антиретровирусной химиопрофилактики позволило снизить процент инфицированных детей в г. Москве (до 2%).

32

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

После рождения дети от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдаются в районных поликлиниках по месту жительства в общем порядке, без отличий от других детей. Им проводятся профилактические прививки согласно Национальному календарю прививок, с заменой живых вакцин инактивированными. Там же они проходят медицинские осмотры, им проводят общепринятые диагностические и лечебные манипуляции.

Также, после рождения, ребенок от ВИЧ-инфицированной женщины ставится на учет в детскую поликлинику МГЦ СПИД с диагнозом «Неокончательный тест на ВИЧ», где наблюдается до возраста 3 лет с периодичностью 1 раз в 3 месяца на 1 году жизни и 1 раз в 6 месяцев после года. В поликлинике ребенка осматривает детский специалист Центра. Проводятся медицинские осмотры ребенка, оценивается его физическое и психомоторное развитие. Даются рекомендации по вакцинопрофилактике. Работа проводится в тесном контакте с районными поликлиниками.

В поликлинике МГЦ СПИД ребенку проводится обследование на ВИЧ-инфек- цию: исследуется иммунный блотинг, вирусная нагрузка методом ПЦР, при выявлении повышенной вирусной нагрузки определяется иммунный статус.

ВИЧ-инфицированным детям по показаниям подбирается комбинированная антиретровирусная терапия, при необходимости производится коррекция терапии. Детям с иммуносупрессией проводится иммунозаместительная терапия в дневном стационаре Центра.

При необходимости дети от ВИЧ-инфицированных матерей госпитализируются в детское отделение МГЦ СПИД, где им проводится углубленное обследование,специфическаяиммунозаместительнаятерапия,лечениеоппортунистических инфекций.

Среди оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей чаще всего встречаются грибковая, цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, лимфоидная интерстициальная пневмония, рецидивирующие бактериальные инфекции.

Развитие пневмоцистной пневмонии (ПЦП) соответствует прогрессированию иммунодефицитного состояния. При выраженной иммуносупрессии (количество СД+-Т-лимфоцитов менее 15%) ПЦП выявляется у 25% больных. Благодаря первичной и вторичной профилактике, а также комбинированной антиретровирусной терапии количество детей с ПЦП в последние годы уменьшилось.

Как правило, ПЦП возникает у детей не ранее 3 месячного возраста. Острое начало заболевания встречается крайне редко и характеризуется появлением лихорадки, кашля, диспноэ, тахипноэ. Как правило, характерные симптомы развиваются постепенно. У ребенка отмечается прогрессирующая слабость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Температура тела в начале заболевания может быть нормальной или субфебрильной. Кашель также не является характерным признаком ПЦП и выявляется у 50% больных. Вначале появляется навязчивое покашливание, затем кашель становится коклюшеподобным, особенно в ночное время. У всех детей с ПЦП отмечается одышка.

33

При прогрессировании ПЦП возможно возникновение сердечно-легочной недостаточности.

Рентгенологически картина ПЦП в виде снижения прозрачности легких, появления симметричных теней в виде крыльев бабочки, «ватных легких» определяется только у 30% больных.

Диагноз ПЦП основан на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого. У большинства ВИЧ-инфицированных детей ПЦП сочетается с другими оппортунистическими заболеваниями.

Для профилактики и лечения ПЦП применяется бисептол (сульфаметоксазол +триметоприм). Профилактика ПЦП проводится всем детям, рожденным ВИЧинфицированными женщинами, с возраста 6 недель до 6 месяцев при исключении диагноза «ВИЧ-инфекция». У детей с ВИЧ-инфекцией и у детей, перенесших ПЦП профилактика проводится пожизненно.

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) в настоящее время диагностируется не более, чем у 15% ВИЧ-инфицированных детей и в большинстве случаев выявляется у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. ЛИП связана с первичным контактом с вирусом Эпштейна-Барр и проявляется на фоне выраженных клинических проявлений ВИЧ – генерализованной лимфопатии, гепатоспленомегалии, увеличении слюнных желез.

Проявлением ЛИП у таких пациентов является появление непродуктивного кашля, прогрессирующей одышки. Лихорадка отмечается в 30% случаев. Аускультативная картина скудная. Иногда выслушиваются хрипы над нижними отделами легких.

Рентгенологически выявляются двусторонние нижнедолевые (чаще интерстициальные, реже ретикулонодулярные) инфильтраты. Корни легких расширены, неструктурны. Легочный рисунок, как правило, не дифференцирован.

У некоторых пациентов, не смотря на рентгенологические изменения в легких,

втечении многих лет могут отсутствовать клинические проявления заболевания. Развитие ЛИП в динамике носит более стертый и хронических характер, чем

ПЦП и бактериальные инфекции респираторного тракта.

На фоне ЛИП возможно развитие бактериальных пневмоний, чаще всего вызванные Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophitus influenzae, что приводит к обострению пневмонии. При этом у пациентов может развиться обструкция дыхательных путей, бронхоэктазы, хроническая легочная недостаточность, сходная с кистозным фиброзом (муковисцидозом).

В лечении используются кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия. Для коррекции иммунного статуса применяют иммуноглобулины.

Назначение комбинированной антиретровирусной терапии способствует предупреждению развития заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных пациентов и значительно увеличивает эффективность лечения.

Таким образом, заболевания респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных детей и детей со СПИДом встречаются достаточно часто. Как правило, это пнев-

34

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/