5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_Редкие_заболевания_и_синдромы_клинические_3

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные средства с тропностью к респираторному тракту

Бронхит — воспаление слизистой оболочки брон хов. Встречается как самостоятельная болезнь ил в качестве одного из клинических проявлений пр других патологических процессах. В зависимост от длительности заболевания выделяют острый хронический бронхит.

Острый бронхит

Острый бронхит — бронхит, как правило, продол жающийся до 1 месяца.

Эпидемиология

Заболевание чаще возникает в зимнее время года. К факторам риска развития ОБ относятся:

Pпереохлаждение;

Pнарушение носового дыхания;

Pочаги хронической инфекции в носоглотке;

Pиммунодефицитные состояния;

Pпожилой или детский возраст;

Pкурение (в т.ч. пассивное);

Pалкоголизм;

Pрефлюкс%эзофагит;

Pзагрязнение окружающей среды.

Классификация

В зависимости от этиологического фактора выделя ют ОБ инфекционного происхождения и ОБ, обус

ловленные воздействием физических и химичес ких факторов.

Этиология и патогенез

Чаше всего ОБ имеет вирусную этиологию. Основ ные возбудители:

P вирус гриппа А и В;

NПереохлаждение

NНарушение носового дыхания

NОчаги хронической инфекции в носоглотке

NИммунодефицитные состояния

NПожилой или детский возраст

§

NКурение (в т.ч. пассивное)

NАлкоголизм

NРефлюкс>эзофагит

NЗагрязнение окружающей среды

Подтверждения диагноза с помощью лабораторных и инструмен> тальных методов исследования обычно не требуется, однако воз> можно применение:

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

NНазофарингит

NРиносинусит

NОбострение ХБ

NПневмония

NМилиарный туберкулез

Pвирус парагриппа;

Pриновирусы;

Pкоронавирусы;

Pреспираторно%синтициальный вирус.

Бактериальные ОБ вызывают:

PMycoplasma pneumoniae;

PChlamydia pneumoniae;

PBordetella pertusis;

PStreptococcus pneumoniae;

PHaemophilus influenzae;

PStaphylococcus aureus.

Последние три возбудителя вызывают ОБ редко (встречаются преимуществен% но у новорожденных, пожилых лиц, па% циентов с трахеостомой и со сниженным иммунитетом).

Кроме того, причиной развития ОБ мо% жет стать вдыхание паров аммиака, хлора, двуокиси серы.

Воздействие инфекционных или ток% сических агентов вызывает отек слизис% той оболочки трахеобронхиального дере% ва, повышение продукции слизи, нару% шение мукоцилиарного клиренса. В свою очередь выраженный воспалительный отек слизистой оболочки бронхов приво% дит к нарушению их проходимости.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ОБ характеризу% ется острым началом, наличием симп

томов, обусловленных поражением верхних и нижних ДП и симптомов ин токсикации различной степени выра% женности, характерных для вирусных инфекций.

Симптомы, обусловленные поражени ем ДП:

Pосновной симптом — кашель с отделе% нием небольшого количества слизис% той мокроты, приобретающий у неко%

торых пациентов надсадный, мучи% тельный характер;

P нередко наблюдаются заложенность носа, ринорея и нарушение носового дыхания, гиперемия слизистой обо% лочки носоглотки;

Pпри одновременном поражении глотки и гортани (обычно при инфекции, вы% званной вирусом парагриппа) возмож% на осиплость голоса;

Pпри аускультации выслушивается ве% зикулярное дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистя% щие и жужжащие хрипы;

Pв тяжелых случаях беспокоит одышка.

Симптомы интоксикации:

Pповышение температуры тела до суб% фебрильных цифр;

Pголовная боль;

Pнедомогание.

Для ОБ, вызванного M. pneumoniae, характерны кашель со слизистой мокро% той, симптомы фарингита, конъюнкти% вита, боль в мышцах и повышение тем% пературы тела. Заболевание может про% должаться до 4—6 недель.

При ОБ, вызванном C. pneumoniae, выявляются симптомы фарингита и ла% рингита.

ОБ, вызванный Bordetella pertusis (при коклюше), характеризуется приступа% ми непродуктивного кашля (может воз% никать в легкой форме у привитых лиц).

Осложнения. У детей до 5 лет, пожи% лых лиц и пациентов со сниженным им% мунитетом возможно развитие бронхио% лита и пневмонии.

Острый бронхиолит возникает в ре% зультате перехода воспалительного про% цесса с бронхов на бронхиолы. Характе% ризуется мучительным кашлем со скуд% ной слизистой мокротой, выраженной одышкой, повышением температуры те% ла до 38,5—39,0°С.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ОБ ставится на основании кли нических проявлений. Его наличие сле% дует предполагать у пациентов с остро возникшим кашлем, не страдавших ра% нее бронхолегочными заболеваниями.

Подтверждения диагноза с помощью лабораторных и инструментальных ме тодов исследования обычно не требует ся, однако возможно применение:

P полимеразной цепной реакции (для выявления M. pneumoniae и C. pneu moniae);

Pсерологических тестов (с целью обна% ружения M. pneumoniae; наблюдается сероконверсия специфических анти% тел в парных сыворотках крови);

Pрентгенографии легких. При ОБ измене% ния на рентгенограммах отсутствуют. Для бронхиолита характерны: фокаль% ные ателектазы, повышение прозрачно% сти легочных полей, уплощение диа% фрагмы, расширение ретростернального пространства в переднезаднем направ% лении, перибронхиальные инфильтраты.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необ% ходимо проводить с:

Pназофарингитом;

Pриносинуситом;

Pобострением ХБ;

Pпневмонией;

Pмилиарным туберкулезом.

Общие принципы лечения

Основные цели лечения:

Pустранение симптомов поражения ДП в максимально короткие сроки;

328

P уменьшение степени выраженности симптомов интоксикации;

P предупреждение развития осложнений.

Лечение в большинстве случаев прово% дится в амбулаторных условиях. Реко% мендуется обильное питье, горячие нож% ные ванны.

Фармакотерапия

В большинстве случаев показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противо% кашлевым ЛС. Бронхолитические, му% колитические, противомикробные ЛС применяются по показаниям. Назна% чают также комбинированные ЛС, в состав которых входят противокашле% вые, муколитические, бронхолитичес% кие, противомикробные и сосудосужи% вающие ЛС в различных сочетаниях.

Противокашлевые ЛС

Применяются при мучительном, мало% продуктивном кашле.

B Бутамират внутрь, сироп, по

30 мл 3 р/сут 7—10 сут (взрос лым); по 10 мл 3 р/сут 7—10 сут (детям 3—6 лет); по 15 мл 3 р/сут 7—10 сут (детям 6—

9 лет); по 15 мл 4 р/сут (детям старше 9 лет); капли, по 10 ка пель 4 р/сут 7—10 сут (детям 6—12 мес); по 15 капель 4 р/сут 7—10 сут (детям 1—3 лет); по 25 капель 4 р/сут 7—10 сут (детям старше 3 лет) или

Декстрометорфан внутрь, сироп, по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) 4 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 7,5 мг 4 р/сут 7—10 сут (детям 6— 12 лет) или

Глауцин внутрь, в перерывах между едой, по 50 мг 2—3 р/сут 7— 10 сут (взрослым); по 10—30 мг 2—3 р/сут 7—10 сут (детям) или

Леводропропизин внутрь по 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель) 2— 3 р/сут 7—10 сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 1 мг/кг 1—3 р/сут 7—10 сут (детям 2—12 лет) или

Преноксдиазин внутрь, не разже вывая, по 100—200 мг 3—4 р/сут 7—10 сут (взрослым); по 25—50 мг 3—4 р/сут 7—10 сут (детям)

Бутамират обладает также бронхо% литическим эффектом, отхаркиваю% щим и противовоспалительным дейст% вием.

C Комбинированные ЛС с противокашлевым

и отхаркивающим действием

Применяются с целью облегчения кашля и улучшения эвакуации мо% кроты.

Бронхолитики и комбинированные ЛС, содержащие бронхолитики

Применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции.

Схема 1

B Сальбутамол в ингаляциях по 1— 2 дозы 3 р/сут 5—7 cут или

Фенотерол в ингаляциях по 1—2 до зы 3 р/сут 5—7 cут

Схема 2

Фенотерол 50 мкг

+

Ипратропия бромид в ингаляциях 21 мкг по 1—2 дозы 3 р/сут 5— 7 cут

Муколитические ЛС и комбинированные ЛС

с муколитическим эффектом

Применяются при наличии вязкой, труд% ноотделяемой мокроты.

D Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг 2 р/сут 5—8 сут (взрослым);

по 7,5 мг 2 р/сут 7—10 сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут 7— 10 сут (детям 2—5 лет); по 15 мг 2—3 р/сут 7—10 сут (детям 5— 12 лет); раствор в ингаляциях по 2—3 мл 1—2 р/сут 7—10 сут или

Ацетилцистеин внутрь 400—600 мг 1—2 приема или 200 мг в 2— 3 приема 7—10 сут (взрослым); по

10 мг/кг/ сут (детям до года); по

100 мг 2 р/сут 7—10 сут (детям 1—2 лет); по 100 мг 3 р/сут 7— 10 сут (детям 2—6 лет); по 200 мг 2—3 р/сут 7—10 сут (детям 6—

14 лет); 10% раствор в ингаляциях, по 3 мл 1—2 р/сут 7—10 сут или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым и де тям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут 7—10 сут (детям до

6 лет); по 8 мг 3 р/сут 7—10 сут (детям 6—14 лет); в/м или в/в по 16 мг 2—3 р/сут 7—10 сут (взрослым) или

Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут 7—10 сут (взрослым);

2,5% сироп, по 2,5—5 мл 4 р/сут 7—10 сут (детям 2—5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут 7—10 сут (детям 5—12 лет)

Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом

Фенспирид приводит к уменьшению ко% личества выделяемой мокроты и измене% нию ее характера, а также к снижению интенсивности кашля:

Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 р/сут 10—14 сут (взрослым); сироп, 15—30 мл 3 р/сут 10—14 сут (взрослым); сироп, 10—60 мл 3 р/сут 10— 14 сут (детям)

Противомикробные ЛС

Могут применяться в редких случаях у пациентов с предположительно бактери% альной этиологией ОБ — лица пожилого возраста с сопутствующими соматичес% кими заболеваниями; пациенты, получа% ющие иммунодепрессанты.

При выборе ЛС следует ориентиро% ваться на предполагаемый этиологичес% кий фактор; предпочтение отдается ЛС, активным в отношении грамположи% тельных и атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Назна% чают макролиды, фторхинолоны, цефа% лоспорины II поколения. В основном применяются пероральные ЛС. Парен% теральное введение противомикробных ЛС показано при нарушениях всасыва% ния и тяжелом состоянии пациентов.

ЛС выбора:

C Азитромицин внутрь 500 мг

1 р/сут — 1 сут, далее 250 мг

1 р/сут 4 сут или Амоксицилин внутрь 500 мг 3 р/сут

5—7 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по

1,2 г 3 р/сут 5—10 сут или Кларитромицин внутрь по 250— 500 мг 2 р/сут 5—7 сут или

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут 5—7 сут; в/в 500 мг 1 р/сут 5—10 сут или

Мидекамицин внутрь по 400 мг 3 р/сут 5—7 сут или

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут 5—7 сут; в/в 400 мг 1 р/сут 5—10 сут или

330

Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут в 1 е сутки, далее по 200 мг 1 р/сут 5—7 сут

Альтернативные ЛС:

C Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут 5—7 сут или

Тиамфеникол глицинат ацетилци стеинат в ингаляциях по 250 мг 1—2 р/сут или в/м по 500 мг 2— 3 р/сут 7—10 сут или

Цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 р/сут 5—7 сут или

Фузафунгин в ингаляциях по 4 вдо ха 4 р/сут 5—7 сут или

Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут 5—7 сут

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается на основании соответствия клинического ис% хода целям проводимой терапии (см. "Об щие принципы лечения").

Побочные эффекты лечения

Кодеин и декстрометорфан угнетают дыхательный центр, ослабляют мотори% ку кишечника и вызывают привыкание.

Ошибки и необоснованные назначения

В большинстве случаев назначение про% тивомикробных ЛС при ОБ не показано.

При наличии бронхоспазма нежела% тельно назначение ацетилцистеина, а также противокашлевых ЛС централь% ного действия, в частности, так называ% емых наркотических противокашле% вых ЛС (кодеин, декстрометорфан).

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благопри% ятный. Симптомы заболевания обычно ис%

чезают через 10—14 дней. Если кашель сохраняется на протяжении нескольких недель, показано дополнительное обсле% дование с целью уточнения его причины и выявления основного заболевания.

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.

ХБ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение ≥ 3 месяцев в году на протяжении ≥ 2 лет.

Эпидемиология

Среди взрослого населения России забо% леваемость ХБ варьирует от 10 до 20% (рассчитана на основании обращаемости больных; истинная распространенность заболевания может быть значительно выше).

Классификация

Для ХБ характерно чередование фаз ре% миссии и обострения.

Согласно современной классификации, ХБ подразделяют на:

P простой неосложенный;

Pобструктивный;

Pгнойный.

Этиология и патогенез

Развитие ХБ может быть обусловлено

следующими факторами:

Pкурением;

Pдлительным воздействием неблаго% приятных экологических, профессио% нальных и бытовых факторов (таких как запыленность, загазованность воз% духа, вдыхание паров кислот и щело% чей, двуокиси серы и др.);

Pчастыми вирусными инфекциями;

Pдефицитом α1%антитрипсина.

Более чем в половине случаев обостре% ния ХБ обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, ко% торая определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Роль различных микроорганизмов в развитии обострений при разных формах ХБ ука% зана в таблице 25.1.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В фазе обострения

Инфекционный ХБ:

NПротивомикробные ЛС (эмпирическая антибактериальная терапия)

NМуколитические, отхаркивающие ЛС, растительные ЛС

NБронходилататоры

NИммуномодуляторы

Неинфекционный ХБ:

N Этиотропное лечение

В фазе ремиссии

NОтказ от курения

NУстранение воздействия неблагоприятных факторов

NУлучшение отхождения мокроты

NЛечение сопутствующих заболеваний

NИммуномодуляторы, вакцинация против гриппа

§

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

NПневмония

NОпухоли ДП

NБронхиальная астма

NМуковисцидоз