5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_Редкие_заболевания_и_синдромы_клинические_3

Этиология НП

дящихся на ИВЛ, зависит от длительно сти вентиляции.

Пневмония, возникшая при нахожде нии на ИВЛ ≤ 4 сут, обусловлена:

PS. pneumoniae;

PH. influenzae;

PS. aureus (штаммы, чувствительные к метициллину).

При нахождении на ИВЛ > 4 сут, воз будителями пневмонии являются:

PP. aeruginosa;

PAcinetobacter spp.;

PEnterobacteriaceae;

PРеже S. aureus (штаммы, устойчивые к метициллину).

Основными возбудителями внеболь ничной аспирационной пневмонии явля ются анаэробы, определенное этиологи ческое значение имеют S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus.

При больничной аспирационной пнев монии особое значение приобретает гра мотрицательная микрофлора.

Наиболее разнообразна этиология пнев моний у больных с иммунодефицитом.

PУ пациентов со СПИДом целесообразно выделять бактериальную и вирусную пневмонию. При количестве лимфоци тов CD4+ > 200/мм3 наиболее частыми возбудителями пневмонии являются

S. pneumoniae, H. influenzae. При коли честве лимфоцитов CD4+ < 200/мм3 на ряду с вышеперечисленными микроор ганизмами возрастает этиологическое значение Pneumocystis carinii, P. aerug inosa, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Mycobacterium kansasii.

PS. aureus — частый возбудитель пнев монии у наркоманов.

PЦитомегаловирусная пневмония чаще развивается у реципиентов донорских органов и костного мозга и существен но реже у больных СПИДом.

Патогенез

Существует четыре основных патогенети ческих механизма развития пневмонии:

Pаспирация секрета ротоглотки;

Pвдыхание аэрозоля, содержащего ми кроорганизмы;

Pгематогенное распространение микро организмов из внелегочного очага ин фекции;

Pнепосредственное распространение ин фекции из соседних пораженных орга нов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при прони кающих ранениях грудной клетки.

Микроаспирация секрета ротоглотки —

основной путь инфицирования легочной паренхимы при ВП и НП.

Даже у здоровых лиц ряд микроорга низмов (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) могут колонизировать ротоглот ку; у 70% из них наблюдается микроас пирация (преимущественно во время сна). Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные мак рофаги и иммуноглобулины обеспечива ют удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей.

В случаях нарушений механизмов не специфической резистентности, например, при острой респираторной вирусной ин фекции, создаются благоприятные усло вия для развития пневмонии. В некоторых случаях самостоятельным патогенетичес ким фактором могут быть массивность до зы микроорганизмов или проникновение в паренхиму легких даже единичных высо ковирулентных микроорганизмов.

При аспирации большого количества содержимого верхних дыхательных пу тей и/или желудка может развиться три относительно самостоятельных син дрома, каждый из которых отличается особенностями патогенеза, клинической симптоматикой и подходами к лечению:

Pхимический пневмонит (наиболее изу чен пневмонит, вызываемый попада нием в дыхательные пути и респира торные отделы легких соляной кисло ты желудка — синдром Мендельсона);

Pмеханическая обструкция;

Pаспирационная пневмония (развива ется как при непосредственной аспи рации больших количеств содержимо го ротоглотки, так и в случае присое

306

динения бактериальной инфекции при химическом пневмоните и механичес кой обструкции).

Факторы, предрасполагающие к аспи рации:

Pугнетение сознания (алкогольное или наркотическое опьянение, эпилепти ческие припадки, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно мозговая травма, наркоз, передози ровка ЛС);

Pдисфагия (стриктуры, опухоли или дивертикулы пищевода, пищеводно трахеальные свищи, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный реф люкс);

Pневрологические заболевания (рассеян ный склероз, болезнь Паркинсона, миа стения, псевдобульбарный паралич);

Pмеханические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эн дотрахеальная интубация, трахеосто мия, гастродуоденоскопия);

Pповторная рвота;

Pанестезия глотки.

Вдыхание аэрозоля, содержащего ми кроорганизмы, является менее частым механизмом развития пневмонии. Этот механизм играет основную роль при ин фицировании нижних дыхательных пу тей облигатными возбудителями, напри мер Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (на пример Staphylococcus spp.) и непосред

ственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Клинические признаки и симптомы

Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и включают:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Физикальное обследование

Выявляются следующие признаки:

P укорочение (притупление) перкутор ного звука над пораженным участком легкого;

P локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитации при аус культации;

P усиление бронхофонии и голосового дрожания.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих фак торов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Физикальные симптомы могут отли чаться от типичных или отсутствовать примерно у 20% пациентов.

Клинический анализ крови

Показан всем пациентам с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз > 10—12×109/л указывает на высокую вероятность бакте риальной инфекции, а лейкопения < 3×109/л или лейкоцитоз > 25×109/л яв ляются неблагоприятными прогностичес кими признаками пневмонии.

Микробиологическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокро ты с окраской по Граму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных ЛС. Диа гностическая ценность результатов ис следования мокроты может быть оцене на как высокая при выделении потенци ального возбудителя в концентрации бо лее 105 КОЕ/мл.

В 50% случаев определить возбудите ля пневмонии не удается из за:

Pотсутствия мокроты;

Pнеправильного забора материала;

Pпогрешностей в проведении микробио логического исследования;

Pприема антибактериальных ЛС до об ращения к врачу (однократные прием потенциально эффективного антибио тика делает маловероятным выделе ние S. pneumoniae).

Интерпретация результатов должна проводиться с учетом клинических данных.

Серологические методы

исследования

Нарастание титров специфических анти тел в парных сыворотках (острый пери од/период реконвалесценции) может

свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной этио логии пневмонии. Этот метод, однако, не влияет на выбор тактики лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Лучевые методы исследования

Рентгенография органов грудной клет ки, выполняемая в двух проекциях, яв ляется основным методом диагностики пневмонии.

Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести за болевания и помогают в выборе антибак териальной терапии:

Pраспространенность инфильтрации;

Pналичие или отсутствие плеврального выпота;

Pналичие или отсутствие полости дест рукции.

Помимо этого, лучевые методы иссле дования позволяют оценить динамику процесса на фоне проводимой терапии и полноту выздоровления.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких. Однако оконча тельно клиническое значение этого метода исследования при обследовании пациентов с подозрением на пневмонию еще не уста новлено.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики

Применяются с целью получения мате риала для микробиологического иссле дования у пациентов с тяжелыми нару шениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Используются следующие методы:

Pприцельная биопсия;

Pбронхоальвеолярный лаваж;

Pтранстрахеальная аспирация;

Pтрансторакальная биопсия и др.

308

Клинико рентгенологический диа гноз ВП устанавливается на основании сочетания:

Pизменений на рентгенограмме с двумя

из нижеперечисленных клинических признаков:

Pостролихорадочное начало заболева ния (Т > 38,0°С);

Pкашель с мокротой;

Pаускультативные признаки пневмо нии;

Pлейкоцитоз > 10×109/л и/или палоч коядерный сдвиг > 10%.

Клинико рентгенологический диа гноз не может быть приравнен к этиоло гическому.

Диагностические критерии НП:

Pпоявление "свежих" очагово инфильт ративных изменений в легких на рент генограмме;

Pдва или более из следующих призна ков:

—повышение температуры тела > 39,3°С;

—бронхиальная гиперсекреция;

—PaO2 < 70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или РaO2/FiO2 < 240 мм рт. ст. (при ИВЛ или инга

ляции кислорода).

Pдва или более из следующих призна ков:

—кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;

—лейкопения < 4×109/л или лейко цитоз > 12×109/л с палочкоядер

ным сдвигом > 10%;

—гнойная мокрота/бронхиальный

секрет (в мазке полиморфноядер ные лейкоциты ≥ 25 в поле зрения

при малом увеличении).

Вбольшинстве случаев доступным ма териалом для микробиологического ис следования является откашливаемая мокрота, аспираты из носоглотки, тра

хеостомы и эндотрахеальной трубки. В 50% случаев, даже используя инвазив ные методы получения материала, воз будителя пневмонии выявить не удается. Всем пациентам с предполагаемой НП показан посев крови (желательно до на чала антибактериальной терапии).

Особенности диагностики аспирационной пневмонии

В большинстве случаев удается устано вить факторы, предрасполагающие к ас пирации.

Обычные диагностические методики не позволяют идентифицировать анаэроб ные микроорганизмы из за примеси в ма териале микрофлоры верхних дыхатель ных путей. В этой связи используются ме тодики, позволяющие получить содержи мое нижних дыхательных путей (напри мер, транстрахеальная аспирация) с обя зательной идентификацией анаэробов.

Особенности диагностики пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Клинико рентгенологическая симптома тика неспецифична.

При обследовании лихорадящих паци ентов с иммунодефицитом рекомендова но применение следующих методов:

Pпосев крови;

Pмикроскопическое исследование и по сев мокроты;

Pфибробронхоскопия и инвазивные методы диагностики (при невозмож ности установить этиологию пневмо нии по результатам исследования мокроты).

P. carinii может быть выявлена в сле дующих клинических материалах:

Pмокрота;

Pжидкость, получаемая при бронхоаль веолярном лаваже;

Pтрахеальный аспират;

Pтрансбронхиальный биоптат;

Pматериал, полученный при открытой биопсии легкого.

Дифференциальный диагноз

Для крупозной пневмонии (единствен ный возбудитель S. pneumoniaе) харак терно:

Pострое начало;

Pболи в груди при вдохе;

Pотделение "ржавой" или бурой тягу чей стекловидной мокроты;

Pстойкое повышение температуры тела с последующим резким ее падением;

Pпотрясающий озноб;

Pотчетливые аускультативные и пер куторные изменения в легких;

Pгомогенная инфильтрация доли или сегмента(ов), с отчетливой плевраль ной реакцией или ограниченным плев ральным выпотом по данным рентге нографии.

При этой форме пневмонии клинико рентгенологический диагноз приравнен

кэтиологическому.

Для пневмонии, вызванной M. pneu

moniae и C. рneumoniae, более характер ны следующие клинические признаки:

P постепенное начало (в течение 3— 7 дней);

P начало заболевания с клиническими признаками поражения верхних ды хательных путей;

Pнепродуктивный кашель;

Pмиалгии, артралгии, головная боль, диарея.

Признаки пневмоцистной пневмонии:

Pнепродуктивный кашель в течение не скольких недель;

Pпрогрессирующая одышка;

Pповышение температуры тела до суб фебрильных цифр;

Pснижение РаO2 и SаO2, снижение диф фузионной способности легких;

Pдвусторонняя интерстициальная ин фильтрация (в 10—30% случаев пато логические изменения на рентгено грамме отсутствуют). В отдельных случаях визуализируются очагово инфильтративные изменения в верх них долях легких (характерно для па циентов, получавших профилактичес кие ингаляции пентамидина).

Для аспирационной пневмонии харак терно:

Pпостепенное начало;

Pповышение температуры тела;

Pкашель с отхождением гнойной мокроты;

Pзатяжное течение с развитием позд них гнойных осложнений в виде аб сцесса легкого или эмпиемы плевры;

Pнаиболее часто поражаются верхний сегмент нижней доли (при аспирации в полусидячем положении) или зад ние отделы верхней доли (при аспи рации в положении лежа) правого легкого.

При ВП необходимо проводить диф ференциальную диагностику со следую щими заболеваниями:

Pтуберкулез;

Pопухоль легкого;

Pобструктивный пневмонит.

Дифференциальная диагностика НП:

Pателектаз;

Pинфаркт легкого;

Pлекарственное поражение легких;

Pотек легких и т.д.

При обнаружении у пациентов с тяже лыми дефектами иммунитета очагово инфильтративных изменений в легких необходимо исключить:

Pпрогрессирование основного заболева ния (например лимфангиит);

310

Pвовлечение легких в основной патоло гический процесс (например, при сис темных заболеваниях соединительной ткани);

Pпоследствия проводимой терапии (ле карственное поражение легких, луче вой пневмонит).

Общие принципы лечения

Показанием к госпитализации при ВП служат следующие критерии тяжести состояния пациента:

АP данные физикального обследования:

—частота дыхания > 30/мин;

—диастолическое артериальное дав ление ≤ 60 мм рт. ст.;

—систолическое артериальное дав ление < 90 мм рт. ст.;

—частота сердечных сокращений ≥125/мин;

—температуры тела < 35,5°С или > 40°С;

—нарушение сознания.

Pлабораторные показатели:

—лейкоциты периферической кро ви < 4,0×109/л или > 25,0×109/л;

—гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л;

—SaO2 < 92% (по данным пульсокси метрии), РaО2 < 60 мм рт. ст. и/или РaСО2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом);

—креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или мочевина кро ви > 7,0 ммоль/л.

Pданные рентгенографии органов груд ной клетки:

—инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле;

—наличие полости (полостей) распада;

—плевральный выпот;

—быстрое прогрессирование очаго во инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров

инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 суток;

— внелегочные очаги инфекции (ме нингит, септический артрит и др.).

P невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предпи саний в домашних условиях.

Лечение предпочтительно проводить в стационарных условиях также в следу ющих ситуациях:

Pвозраст > 60 лет;

Pналичие сопутствующих заболева ний:

—хронический бронхит или ХОБЛ;

—злокачественные новообразования;

—сахарный диабет;

—хроническая почечная недостаточ ность;

—застойная сердечная недостаточ ность;

—хронический алкоголизм;

—наркомания;

—выраженный дефицит массы тела;

—цереброваскулярные заболева ния.

Pнеэффективность начальной антибак териальной терапии;

Pжелание пациента и/или членов его семьи.

Показаниями к лечению в условиях от деления интенсивной терапии являются следующие состояния:

Pчастота дыхания > 30/мин;

Pсистолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.;

Pдвусторонняя или многодолевая пнев мония;

Pбыстрое прогрессирование очагово инфильтративных изменений в лег ких;

Pсептический шок или необходи мость введения вазопрессорных ЛС > 4 ч;

Pострая почечная недостаточность.

Основным методом лечения пневмо нии является антибактериальная тера пия, которая назначается до получения результатов бактериологического ис следования (результаты последнего ста новятся известными спустя 2—3 сут по сле забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

В зависимости от предполагаемого возбудителя (см. "Этиология и пато генез"), выделяют 2 группы пациен тов:

Pвозраст < 60 лет, сопутствующие забо левания отсутствуют;

Pвозраст ≥ 60 лет и/или имеются сопут ствующие заболевания.

Пациенты 1,й группы

ЛС выбора:

С Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут — 1 е сут, далее 0,25 г

1 р/сут в течение 4 сут или Амоксициллин внутрь по 0,5—1 г

3 р/сутки 7—10 сут или Кларитромицин внутрь по 0,5 г

2 р/сут 7—10 сут или Рокситромицин внутрь по 0,15 г

2 р/сут 7—10 сут или Спирамицин внутрь по 3 000 000 МЕ

2 р/сут 7—10 сут

Альтернативные ЛС:

С Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 р/сут 7—10 сут или

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут 7—10 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г

1 р/сут 7—10 сут