5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

определяли бы механизм ограничения физической активности как диф­ фузионный. Выявление диффузионных нарушений в состоянии покоя не означает, что именно диффузия газов будет главным фактором, препятствующим продолжению выполнения нагрузки. Это связано прежде всего с тем, что система диффузии имеет большой запас прочно­ сти и совершенные адаптационные механизмы (ATS standards, 1987).

Поэтому выявление явных диффузионных нарушений для окиси угле­ рода часто не сопровождается изменением газового состава артериальной крови и ее насыщения кислородом. Кроме того, прекращение теста с физической нагрузкой вследствие вентиляционных или гемодинамических причин во многих случаях опережает и маскирует проявления диф­ фузионных нарушений. Вот почему исследование возможности диффу­ зионного типа ограничения физической активности и его эргоспироме­ трических критериев представляет определенный интерес.

В проведенном нами исследовании (Айсанов, 1994) наиболее специ­ фичным проявлением реакции пациентов с выраженными обструктивными и диффузионными нарушениями в ответ на физическую нагрузку была динамика показателя насыщения кислородом. Однако достижение сред­ ней степени падения показателя насыщения крови кислородом (<90%) по­ являлось в основной группе в большинстве случаев несколько раньше или одновременно с достижением вентиляционного или циркулятор­ ного пределов, то есть отмечался смешанный механизм ограничения физической работоспособности.

Механизм снижения степени насыщения крови кислородом у данной категории больных может быть объяснен следующим образом. При нарушении диффузионных свойств легких сокращение транзиторного времени во время нагрузки приводит к неадекватности поступления кислорода в капиллярное русло, что может проявиться уменьшением насыщения артериальной крови кислородом. Определение диффузионной способности легких для окиси углерода отражает резервные диффузион­ ные возможности для кислорода, так как показатели диффузии для СО ниже, чем для кислорода: D L02= 1,23 х DLCO (Tammeling & Quanjer, 1985; Cotes, 1993,). Поэтому снижение показателей диффузии для СО не всегда сопровождается недостаточным поступлением кислорода в ле­ гочные капилляры. Однако в условиях физического стресса диффузион­ ный резерв исчерпывается и недостаточный транспорт кислорода на уров­ не альвеолы—легочные капилляры проявляется уменьшением степени насыщения кислородом гемоглобина. В работах других авторов, посвя­ щенных роли диффузионной способности легких в переносимости фи­

280

зической нагрузки (Cotes etal., 1988), также не выделяется чисто диф­ фузионного типа ограничения физической работоспособности. Ross в своей монографии (1989) описывает в качестве примера ограничения физической работоспособности чисто диффузионного типа выполнение теста с физической нагрузкой в условиях высокогорья. Он характеризует его как очень редкий, так как в этом случае недостаточность поступления кислорода в легочные капилляры обусловлена уменьшением напряжения кислорода в альвеолярном пространстве вследствие снижения парци­ ального напряжения кислорода в окружающей среде на значительных высотах.

Таким образом, при астме, как и других обструктивных заболеваниях, по-видимому, не отмечается чисто диффузионного механизма ограниче­ ния физической активности, но снижение показателей легочной диф­ фузии, не проявляющееся в состоянии покоя изменением показателей Sa02, в условиях нагрузки может проявляться уменьшением насыщения артериальной крови кислородом.

Влияние функции дыхательных мышцна метаболизм во время физической нагрузки

Наряду с бронхиальной обструкцией и гипервоздушностью функция дыхательных мышц является одним из факторов, определяющих венти­ ляционный процесс в состоянии покоя и при физической нагрузке. Дыха­ тельные мышцы, главной из которых является диафрагма, в совокупности с костными и сухожильными образованиями создаюттак называемый “ре­ спираторный насос” (respiratory pump), который при бронхиальной об­ струкции проделывают гораздо больший объем работы вследствие по­ вышения бронхиального сопротивления, сниженной эластической от­ дачи и гипервоздушности (Pitcher&Cunningham, 1993). Совершенно оче­ видно, что при выполнении тяжелой физической нагрузки эти условия становятся еще менее благоприятными и заставляют работать респиратор­ ный мышечный аппарат с еще большим напряжением. Поскольку каждая новая ступень в выполнении нагрузочного теста предъявляет всё новые требования к уровню вентиляционно и циркуляторно доставляемого кислорода, то можно предположить, что при значительном ухудшении функционального состояния дыхательных мышц (уменьшении силы и выносливости) именно респираторная мышечная функция, а не сер­ дечная деятельность или бронхиальная проводимость, может в ряде слу­ чаев служить лимитирующим фактором и основной причиной прекра­ щения физической нагрузки. Эту гипотезу можно косвенно обосновать

281

результатами некоторых исследований (Sluiter et al., 1991), согласно ко­ торым функция дыхательных мышц не всегда тесно коррелирует с пока­ зателями бронхиальной проводимости. Таким образом, при одних и тех же параметрах проходимости дыхательных путей функция дыхатель­ ных мышц может быть различной и характеризоваться разными показа­ телями силы и выносливости.

При физической нагрузке уровень “основной дыхательной позиции” может существенно меняться и для ее обозначения существует специ­ альный термин - конечно-экспираторный легочный объем (end expiratory lung volume - EELV) (Vaz Fragoso et al., 1993; Wasserman et al., 1994). И хотя в покое уровень воздухонаполненности легких достоверно не раз­ личается в обеих группах, во время нагрузки нарастающая гипервоз­ душность при высоких уровнях вентиляции и повышение конечно-экс­ пираторного легочного объема за счет механизма воздушной ловушки (Noseda et al., 1994; Wasserman et al., 1994) могут привести дыхательные мышцы, и главным образом диафрагму, к неблагоприятным условиям функционирования (Sluiter etal., 1991). Двенадцатисекундная произволь­ ная вентиляция легких (M W ) может зависеть как от уровня бронхиаль­ ной проводимости, так и выносливости дыхательных мышц (Tammeling &Quanjer, 1985). Достоверное снижение ее уровня у больных с проявле­ ниями усталости дыхательных мышц, по-видимому, обусловлено обоими факторами, что подтверждается существенным снижением максималь­ ного инспираторного давления (PI max) —показателя, наиболее объективно отражающего суммарную силу мышц вдоха (Similowski & Derenne, 1994).

Нами была сделана попытка исследовать роль респираторной мышеч­ ной функции в ограничении физической работоспособности у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом (Айсанов, 1994). У лиц с проявлениями дисфункции дыхательных мышц вен­ тиляционный стереотип характеризовался менее глубоким и значи­ тельно более частым дыханием при максимальной нагрузке. Подобный дыхательный паттерн более характерен для больных с рестриктивными вентиляционными расстройствами (Wheatleyetal., 1990). Учитывая, что организм вследствие совершенных механизмов регуляции дыхания самостоятельно выбирает наиболее оптимальный с точки зрения мини­ мальных энергетических затрат вентиляционный стереотип (Rosenbaum et al., 1979; Marin et al., 1993), подобная перестройка характера дыхания нуждается в объяснении. Представляется вполне логичным, что сохраня­ ющаяся асинхронность дыхательных движений при нарастании физиче­ ской нагрузки и некоторый антагонизм между работающими дыхатель-

282

тельными мышцами у больных с проявлениями РМУ значительно ослож­ няет и делает энергетически невыгодными дыхательные движения с высокой амплитудой, так как они требуют определенной степени содружественности и координации. Поэтому необходимый вентиляционный уровень достигается главным образом за счет повышения частоты дыха­ ния. Такой характер дыхания при максимальной физической нагрузке вызывает повышение фракции мертвого пространства (Vd/Vt), что имеет место в группе больных с симптомами РМУ.

Проблемы формирования функционального диагноза

Исследование респираторной функции в клинике для оценки функ­ ционального состояния больных бронхиальной астмой сегодня может ог­ раничиваться определением показателей бронхиальной проводимости, а также проведением бронходилатационных или провокационных тестов, что на современном этапе является достаточным для скрининговой оценки степени ограничения воздушного потока и его обратимости.

Оценка степени выраженности тех или иных нарушений респиратор­ ной функции является очень важным фактором, позволяющим более точ­ но оценивать тяжесть течения бронхиальной астмы. В разные годы пред­ лагались различные способы оценки степени выраженности бронхиаль­ ной обструкции, гипервоздушности, бронходилатационного ответа, гипер­ реактивности (Clark et al., 1993; ATS Statement, 1991).

В качестве примера можно привести рекомендации, предложенные Аме­ риканским Торакальным Обществом для оценки степени поражения ле­ гочной функции, базирующиеся на суммарном количественном анализе отклонения показателей FEV, от нормы, выраженности бронходилатаци­ онного ответа и гипервосприимчивости (табл.2) (Guidelines forthe evaluation of impairment/disability in patients with asthma, 1993). Итоговый суммарный балл, который включает в себя наряду с функциональными параметрами и потребность в медикаментозной терапии, позволяющей осуществлять контроль за течением заболевания, служит критерием определения функ­ ционального класса пациента.

283

Таблица 2

Степень снижения FEV,, его обратимости и гипервосприимчивости дыхательных путей

Однако предложенные на сегодняшний день подходы к определению функционального класса больных бронхиальной астмой не учитывают таких важных факторов, как способность пациента к выполнению физической нагрузки и метаболический ответ на нее, исследование ко­ торых позволило бы во многих случаях более точно оценить функцио­ нальное состояние пациента и выявить более тонкие механизмы огра­ ничения физической работоспособности, скрытые от врача и исследо­ вателя при обычных рутинных исследованиях в состоянии покоя (Ross, 1989; Wasserman et al., 1987).

Вследствие того, что астма, как и другие легочные заболевания, сопро­ вождается снижением физической работоспособности и потребления кислорода (Айсанов, 1994; Belman, 1994; Carteret al., 1994; Wegneret al&, 1994), роль нагрузочных тестов при проведении функциональных ис­ следований все более возрастает. Общая тенденция современной меди­ цины —тщательное протоколирование и максимально точный функци­ ональный диагноз - приобретает в этом случае особое значение (Wasserman et al., 1987; Weisman & Zeballos, 1994), когда одной из основных целей про­ водимых терапевтических и реабилитационных мероприятий является повышение способности больного к перенесению повседневных физи­ ческих нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью и бы­ том, улучшение качества жизни (Wasserman et al., 1987; Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma, 1993; Folgering & Van-Herwaarden, 1993; Wijkstraetal., 1994). Кроме того, с каждым годом возрастает количество больных бронхиальной астмой с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Clark et al., 1993; Ortega et al., 1994),

ив этих случаях требуется определить “долевое участие” респираторного

ициркуляторного компонента в ограничении физической работоспособ­ ности и в соответствии с этим принимать индивидуальное решение о про­

284

водимой терапии и оценивать ее эффективность (Ross, 1989; Hogg, 1993). Исследование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию об адаптационных возможностях кардиореспираторной системы и тем самым позволить во многих случаях получить дополнительные данные об основном механизме возникнове­ ния одышки (диспноэ), происхождение которой иногда трудно устано­ вить при проведении исследований в состоянии покоя (Wegner et al., 1994; Wijkstra et al., 1994), характере изменений параметров вентиляции и кон­ кретных метаболических условиях возникновения диспноэ у того или иного больного (Ross et al., 1989; O’Donnell, 1994).

В повседневной работе врач-клиницист также сталкивается с пробле­ мой, когда, несмотря на тщательно проведенное объективное лабора­ торное и инструментальное исследование и исследование функции внеш­ него дыхания в покое, бывает трудно определить общее функциональ­ ное состояние пациента, готовность его возвращения к привычному быту и прежним профессиональным обязанностям, назначить ему оптималь­ ный реабилитационный режим (Folgering & Van-Herwaarden, 1993). Кроме того, не всегда есть возможность адекватно оценить эффективность про­ водимой терапии. Например, при проведении бронхолитической терапии иногда субъективная оценка не совпадает с объективно выявленным бронходилатационным эффектом, а также не во всех случаях удается вы­ явить скрытое кардиотоксическое действие препарата, которое проявля­ ется в повышенном тахикардическом ответе и электрокардиографичес­ ких изменениях во время нагрузки (Malerba etal., 1994).

Итак, функциональный диагноз у больных бронхиальной астмой явля­ ется одной из самых актуальных проблем клинической физиологии дыха­ ния. Будущие перспективы в этой области могут быть связаны с возмож­ ными технологическими прорывами в совершенствовании методов иссле­ дования, а также с тем, что данной проблеме будет уделяться все большее внимание, так как от этого во многом будет зависеть совершенствование экспертизы нетрудоспособности и оценки качества жизни у этой катего­ рии больных.

ЛИТЕРАТУРА

Листов З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хрони­ ческими обструктивными заболеваниями легких. Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М., 1994. 235 с.

Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет Европейского Респираторного общества. Пульмонология. 1993, приложение: 3-152.

285

ЧучалинА.Г., Айсанов З.Р. Нарушение функции дыхательных мышц при хронических обструктивных заболеваниях легких. Тер. арх. 1988,8:126-132.

Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Роль дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных за­ болеваний легких и пути терапевтической коррекции. Пробл. туб. 1987, 7: 65-69.

Чучалин А.Г., Гиреева М.Г., Пашкова T.JI. Клиническое значение анаэробного порога, перспективы исследования. Тер.арх. 1991, 3:137-142.

Agusti A. G., Rodriguez-Roisin R. Effect of pulmonary hypertension on gas exchange. Eur. Respir. J. 1993,6(9): 1371-1377.

American Thoracic Society. Evalutionof impairment/disability secondary to respiratorydisorders. Am. Rev. Respir. Dis. 1986,133:1205-1209.

American Thoracic Society. Dlco Standardization Committee. Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Recommendation for a standart technique. Am. Rev. Respir. Dis. 1987, 136:1299-1307.

D Angelo’ E., Prandi £., Marazzini L., Milic-Emili J. Dependence of maximal flow-volume curves on time course ofpreceding inspiration in patients with chronic obstruction pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994,150(6 Pt 1): 1581-1586.

Archer S.L., Rist K , Nelson D. et al. Comparison of the hemodynamic effects of nitric oxide and endothelium-dependent vasodilators in intact lungs. J. Appl. Physiol. 1990,68: 735-747.

AscanaziJ., Weissman C.,Rosenbaum S.H. etal. Nutrition and the respiratory system. Crit Care Med. 1982,10:163-172.

Asthma. Edited by T.J.H.Clark, S. Godfrey, Т.Н. Lee. New York, Chapman & Hall Medical, 1993. 622 p.

Barrocas A., Tretola R., Alonso A. Nutrition in the critically ill pulmonary patients. Respir. Carel983,8(1): 50 - 60.

Belman M.J. Exercise inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1993,48(9): 936-946.

BerryR.B., Falrshter R.D. Partial and maximal flow-volume curves in normal and asthmatic subjects before and after inhalation of metaproterenol. Chest. 1985, 88: 697-702.

Buhain W.J., Brody J.S., FisherA.B. Effect of artificial airway obstruction on elastic properties of the lung. J. Appl. Physiol. 1972, 33: 589-594.

Cahill G.F. Starvation in man. N. Engl. J. Med. 1970, 282:668-675.

Carter R., Nicotra B., Huber G. Differing effects of airway obstruction on physical work capacity and ventilation in men and women with COPD. Chest. 1994,106(6): 1730-1739.

CarterЯ , Nicotra B., Blevins W., Holiday D. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1993,103(3): 745-750.

Congleton J., Green J.H., Muers M.F. Basal metabolic rate, weight loss and decline in FEV1 in COPD. Monaldi Arch. Chest Dis. 1993,48(5): 539-540.

Cormier Y.F., Camus P., Desmeules M.J. Non-organic acute upper airway obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1980, 121:147-150.

Cotes J.E. Genetics and environmental determinants ofthe physiological response to exercise. In Advances in Exercise Physiology Edited by E. Jokl. Basel, Karger, 1976:188-202.

Cotes J.E. Lung Function: Assessment and Application in Medicine. 5-th Ed. Oxford. Blackwell Scientific Publications, 1993.

Cotes J.E., Zejda J., King B. Lung function impairment as a guide to exercise limitation in workrelated lung disorders . Am. Rev. Respir. Dis. 1988, 137:1089-1093.

DekkerF.W., SchrierA.C., SterkJ., Dijkman J.H. Validity ofpeak expiratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction . Thorax. 1992,47:162-166.

DecramerM., Scano G. Assessment ofrespiratory muscle function [editorial]. Eur. Respir. J. 1994, 7(10): 1744-1745.

286

KanarekD., Kaplan D., Kazemi H. The anaerobic threshold in severe chronic obstructive lung disease . Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1979,15:163-169.

Kerrebijn K.F. Similarities and discrepancies between asthma and chronic pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1991, 143:1149-1196; 1419-1471.

Kerstjens H A., Brand P.L., QuanjerP.H. etal. Variability ofbronchodilator response and effects of inhaled corticosteroid treatment in obstructive airways disease. Dutch CNSLD Study Group. Thorax. 1993, 48(7): 722-729.

Kerstjens H.A., Schouten J.P., Brand P.L., Schoonbrood D.F., Sterk P.J., Postma D.S. Importance of total serum IgE for improvement in airways hyperresponsiveness with inhaled corticosteroids in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch CNSLD Study Group. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995, 151(2 Pt 1): 360-368.

Kesten S, Rebuck A.S. Is the short-term response to inhaled beta-adrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD? Chest. 1994,105(4): 1042-1045.

Knudson R.J., Kaltenbom W. Т., Burrows B. The effects ofcigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diflusion capacity of the lung in asymptomatic subjects . Am. Rev. Respir. Dis. 1989,140:645-651.

Koyama H., Nishimura K., Mio Т., Izumi T. Emphysematous changes assessed by selective alveolobronchography and bronchodilator response in chronic airflow obstruction. Lung. 1994,172(2): 103-112.

Kuo C.D., Shiao G.M., Lee J.D. The effects of high-fat and high-carbohydrate diet loads on gas exchange and ventilation in COPD patients and normal subjects. Chest. 1993,104(1): 189-196.

Lambert R.K., Wiggs B.R., KuwanoK., HoggJ.C., Pare P.D. Functional significance of increased airway smooth muscle in asthma and COPD. J. Appl. Physiol. 1993, 74(6): 2771-2781.

Lisboa C., Jardim J., Angus E., Macklem P.T. Is extrathoracic airway obstruction important in asthma? Am. Rev. Respir. Dis. 1980, 122:115-121.

Lung (unction testing: selection of reference values and interpretative strategies. ATS Statement. Am. Rev. Respir. Dis. 1991,144:1202 - 1218.

MalerbaM., BoniE., Romagnoni G., FilippiB., PolitiA., Giustina A., Tantucci C., Grassi V. Effects of beta 2-agonists during cardiopulmonary exercise test in COPD patients. Monaldi. Arch. Chest Dis. 1994, 49(5): 389-393.

Marin J.M., Hussain S.N., Gibbons W.J. et al. Relationship ofresting lung mechanics and exercise pattern ofbreathing in patients with chronic obstructive lung disease. Chest. 1993,104(3): 705-711.

MeslierN., RacineuxJ.L. Tests ofreversibility ofairflow obstruction. Eur. Respir. Rev. 1991,1:34-

40.

Meyer М., PlipperJ. Nitric oxide (NO), a new test gas for study ofalveolar capillary diflusion. Eur. Respir. J. 1989, 2:494-496.

Moore F.D. Metabolic Care ofthe Surgical Patient. Philadelphia. WB Saunders, 1959:412 - 422.

Morrell N.W., Wignatt B.K., Biggs Т., Seed W.A. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994,150(3): 635-641.

Morrison N.J., Abboud R. Т., Ramadan F. et al. Comparison of single breath carbon monoxide diflusion capacity and pressure-volume curves in detecting emphysema. Am. Rev. Respir. Dis. 1989, 139:1179-1187.

NosedaA., CarpiauxJ.P., SchmerberJ., ValenteF., YemaultJ. C. Dyspnoea and flow-volume curve during exercise in COPD patients. Eur. Respir. J. 1994, 7(2): 279-285.

NosedaA., SchmerberJ., Prigogine Т., YemaultJ.C. How do patients with either asthma or COPD perceive acute bronchodilation? . Eur. Respir. J. 1993, 6(5): 636-644.

Nugent K. The prognostic significance of chronic bronchitis in the development of reversible and irreversible chronic airflow limitation. Semin. Respir. Infect. 1994,9(1): 3-7.

288

Ortega F., Montemayor Т., Sanchez A., Cabello F., Castillo J. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severechronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir Crit. Care Med. 1994, 150(3): 747-751.

Palange P., Forte S., Felli A., Carlone S. Nutritional status and exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Monaldi Arch. Chest Dis. 1993,48(5): 543-545.

Patessio A., Casaburi R., Carone М., Appendini L., Donner C.F., Wasserman K. Comparison ofgas exchange, lactate, and lactic acidosis thresholds in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1993, 148(3): 622-626.

Pitcher W.D., Cunningham H.S. Oxygen cost of increasing tidal volume and diaphragm flattening in obstructive pulmonary disease. J. Appl. Physiol. 1993, 74(6): 2750-2756.

Pride N.B., Macklem P.T. Lung mechanics in disease. In Handbook of Physiology. III. The Respiratory System: Mechanics of Breathing. Bethesda, American Physiological Society, 1986: 659692.

Rennard S.I., Romberger D.J., Spurzem-JR. Mechanisms of airflow obstruction: role of cells and mediators. Monaldi Arch. Chest Dis. 1993, 48(5): 407-410.

Rogers D.F., O’Connor B.J. Airway hyperresponsiveness: relation to asthma and inflammation? [editorial] .Thorax. 1993,48(11): 1095-1096.

Rosenbaum S.H., Askanazi J., Hyman A.I., etal. Respiratory patterns in profound nutritional depletion.Anesthesiology. 1979, 51(Suppl.): 366S.

Ross R. Interpreting Exercise Tests. Houston, CSI Software, 1989. 243 p.

LoRusso T.J., Belman M.J., ElashoffJ.D., KoemerS.K. Prediction ofmaximal exercise capacity in obstructive and restrictive pulmonary disease. Chest. 1993,104(6): 1748-1754.

Sahebjami H., Wirman J.A. Emphysema-like changes in the lungs of starved rats. Am.Rev.Respir.Dis. 1981,124: 619 - 624.

Similowski Т., Derenne J. Inspiratory muscle testing in stable COPD patients. Eur. Respir. J. 1994, 7(10): 1871-1876.

SluiterH.J., Koeter G.H., DeMonchy J.G.R. etal. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) revisited . Eur. Respir. J. 1991, 4:479489.

Standardization oflung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir.J.1993, 6(Suppl.l6): 1-

121.

Stem E.J., Webb W.R., Gamsu G. Dynamic quantitative computed tomography. A predictor of pulmonary function in obstructive lung diseases. Invest. Radiol. 1994, 29(5): 564-569.

Subramanian D., GuntupalliK.K. Diagnosing obstructive lung disease. Why isdifferentiating COPD from asthma important? Postgrad. Med. 1994, 95(8): 69-70, 75-78, 83-85.

Tammeling G.J., Quanjer P.H. Contours of Breathing. Ingelheim am Rhein, Boehringer Ingelheim, 1985.

Van Noord J.A., Smeets J., ClementJ. etal. Assessment of reversibility of airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994,150(2): 551-554.

Van-Schayck C.P., DompelingE., MolemaJ., FolgeringH., Van-Grunsven P.M., Van-WeelC. Does bronchial hyperresponsiveness precede or followairwayobstruction in asthma or COPD? Neth. J.Med. 1994,45(4): 145-153.

Vaz Fragoso C.A., Clark Т., Kotch A. The tidal volume response to incremental exercise in COPD. Chest. 1993, 103(5): 1438-1441.

Vermeire P. Differential diagnosis in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In Anticholinergic Therapy in Obstructive Airway Disease. Edited by N.J. Gross. London, Franklin Scientific Publ., 1993:48-60?.

Wagner E.М., Liu M.C., Weinmann G.G. et al. Peripheral and lung resistance in normal and asthmatic subjects. Am. Rev. Respir. Dis.1990,141: 584-588.

289