1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf90 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
посредством инициации планов, раскрытия информации и других форм поведения, способствующих установлению близости.
•Основные этапы социального развития.
оИнтерес к другим детям
оПереход от параллельной игры к интерактивной
оОтделение от воспитателя (начало занятий в школе, ночевка
всобственной комнате, ночевка у друзей и т.д.)
•История дружбы и близости/знакомства.
оБыло ли в детстве общение со сверстниками (вместо того чтобы тяготеть к людям, которые намного старше или на-
много моложе)? Был ли у клиента лучший друг?
оХодил ли он на свидания или были ли у него романтические отношения (если это уместно с точки зрения развития)?
Были ли серьезные изменения в дружеских или интимных отношениях, которые могли бы совпасть с изменениями
впитании или озабоченностью весом?
Дениз
Тетя Линда
Рис.3.4. Упражнение “Социальная поддержка: попади в яблочко!”,
позволяющее получить графическое представление социального
контекста клиента (системы социальной поддержки)
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
91 |
•Социальные навыки.
оВозможность присоединяться к кому-либо
оСпособность инициировать взаимодействие или планы
оСпособность к самораскрытию и формированию близких отношений (не только со знакомыми)
оСпособность участвовать в неструктурированной социаль-
ной деятельности
оСпособность сохранять границы
Академическое/профессиональное функционирование и участие
вспортивных или других мероприятиях вне расписания
•Текущие академические и профессиональные занятия.
•Прошлый академический или трудовой стаж (например, типы
рабочих мест и стабильность занятости).
•Участие в спортивных и других внеклассных мероприятиях.
оСоревновательные и не соревновательные, командные и ин- дивидуальные виды спорта
оВиды деятельности, в которых важен размер тела (напри- мер, гимнастика, танцы, команда болельщиков и скачки)
оДеятельность, которая может быть или не быть поддержана/
оценена семьей и сверстниками
•Чувство личной заинтересованности в занятиях.
•Время начала и окончания, которое могло бы совпасть с изме-
нениями в питании и озабоченностью весом.
•Навыки управления различными видами деятельности.
оСпособность не перенапрягаться (не брать на себя больше,
чем необходимо, ожидаемо или полезно)
оСпособность делать перерывы
оСпособность получать обратную связь/терпеть ошибки
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
92 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Медицинский анамнез
•Болезни, травмы и операции, особенно те, которые могли при-
вести к потере веса или неспособности к физическим упраж-
нениям или которые повлияли на чувство самоконтроля или
идентичности.
•Хронические заболевания,
оНачало заболевания
оДиагностические исследования
оВлияние заболевания на массу тела или управление приема-
ми пищи и составом пищи или на выполнение физических упражнений (например, как при сахарном диабете l-ro типа)
оОтношения между заболеванием и управлением поведением
(например, принятие или отрицание)
•Медицинские осложнения, связанные с нарушением питания
или неадаптивным контролем веса (например, разрыв пищево-
да в анамнезе).
Психиатрический анамнез
•История стационарного, специализированного и амбулаторно- го лечения.
•История суицидальных мыслей и/или самоповреждений.
•Психотропные препараты.
•Реакции других людей на проблемы психического здоровья
у клиента, особенно если они подкрепляются.
Анамнез развития
•Беременность, раннее вскармливание или желудочно-кишеч-
ные проблемы.
•Этапы развития, не связанные с социумом (ходьба, разговор, приучение к туалету, половое созревание, речевые и игровые способности, например раннее чтение).
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения 93
•Другое.
оПотребность в порядке, структуре или распорядке дня и ре-
акции на изменения в ежедневном расписании
оСпособность сообщать о потребностях или просить о помощи
оСпособность действовать самостоятельно
оРеакция на пубертатное развитие
Временная шкала событий
Дополнив клиническое интервью исторической временной шка-
лой, можно проще увидеть временш/ю последовательность событий и выделить предшествующие и последующие состояния. Кроме того, возможно, будет легче исследовать конкретные переживания в жиз- ни клиента, которые могут иметь отношение к пониманию функции
(например, потеря лучшего друга). При создании временной шкалы
терапевт может использовать доску или несколько листов бумаги, склеенных вместе. Ключевые события из клинического интервью
помещаются на временной шкале, и терапевт их исследует, чтобы углубить понимание соответствующих мыслей, чувств и реакций
на различные ситуации. Пробелы в истории клиента заполняются.
Это включает в себя промежутки между основными событиями (т.е. тем, что происходило в жизни клиента в то время), а также пробелы в знаниях клиента об опыте его жизненных событий.
Временная шкала может начинаться где угодно, однако полезные отправные точки таковы.
•Клиент впервые стал беспокоиться о еде или своем теле.
•Клиент впервые попытался сознательно изменить свое тело
спомощью диеты, физических упражнений или других средств.
•Друзья или родственники впервые испытали беспокойство из-
за веса клиента.
•Начато лечение.
Ниже приведен сценарий для представления временной шкалы
событий. На рис.3.5 и 3.6 показаны исторические временные линии.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
96 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
описали богатство и вариации цвета и то, как она воспринимается вашим зрением или как ткань ощущается вашей кожей”.
“Я надеюсь, что мы сможем это сделать, что вы поможете мне уз- нать о вашем опыте и извлечь его изнутри наружу, чтобы я почти
почувствовал, каково это — быть вами в такие моменты”. Информация из клинического интервью и исторической хроно-
логии используется для формирования гипотез о психологической функции НА (т.е. о том, насколько НА была полезна или казалась улучшающей ситуацию клиента), как показано в приведенном ниже диалоге. Мы выделяем общие функции вдоль двух измерений для легкого распознавания в клиентских описаниях (табл. 3.3).
Диалог
Терапевт. Вы сказали, что переехали в то время. На что это было похоже для вас?
Клиентка. Это было нехорошо, я думаю.
Терапевт. Что вы помните, о чем вы думали или что чувствовали в связи с этим изменением?
Клиентка. Я помню, как ненавидела то, что мне пришлось сменить школу. Я не знала, где сидеть в классе или за обедом.
Все друг друга знали.
Терапевт. Каково это было для вас?
Клиентка. (Описывает.)
Терапевт. { Суммируетмысли/чувства ) Вы кажетесь грустной. Это
вызывает печаль, когда вы говорите об этом сейчас?
Клиентка. Не знаю. Я не должна расстраиваться. Это былодва года
назад, и я сейчас участвую в математической олимпиа-
де и в классах АР. В моей другой школе не было таких возможностей.
Терапевт. Менять школу тяжело.
Клиентка. Этого не должно было быть.
Терапевт. Ваш разум дает вам некие правила о том, что вещи
могут/должны быть трудными, в то время как рас- страиваться — это приемлемо. { Пауза.) Итак, давайте
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
97 |
посмотрим, понял ли я это... В восьмом классе вы сме-
нили школу, и в то время как вы были счастливы по-
чувствовать вызов в учебе, вы не были уверены на этом
месте... Вы чувствовали себя не в своей тарелке, может быть, даже в одиночестве?.. И вы начали сосредоточи- ваться на своей еде...
Клиентка. Да.
Терапевт. Как все изменилось, когда вы начали это делать?
Клиентка. Ну, я начала проводить много времени до и после заня- тий, записывая свои приемы пищи: что я ела или пла- нировала съесть. И не важно, что мне больше не с кем было поговорить...
Терапевт. Это отвлекло вас от мыслей и позволило чем-то занять-
ся, пока другие дети общались?.. Это принесло облегче-
ние. И как это было с тех пор?
Таблица 3.3. Психологические функции НА
Позитивное подкрепление |
Негативное подкрепление |
(что оно дает) |
(что оно снижает) |
Внутренние факторы |
• Уменьшение многозначности или |
• Повышенное чувство безопас- |
|
ности или защищенности |
неопределенности |
• Позволяет чувствовать все |
• Уменьшение чувства подавленности |
более предсказуемым или |
или потери контроля |
контролируемым |
• Ослабление чувства неэффективно- |
• Заставляет чувствовать себя |
сти или низкой самооценки (напри- |
лучше (более уверенно), при- |
мер, ощущение, что клиент не очень |
нимая решения |
хорош в делах, посредственный, |
- |
неинтересный или неприятный) |
• Обеспечивает чувство превос |
• Ослабление чувства ненависти к себе |
ходства или гордости (т.е. по- |
|
могает чувствовать себя |
или отвращения к себе, вины или |
интересным, особенным, до- |
стыда (например, чувство распущен- |
стигающим, превосходящим, |
ности или впустую потраченного |
нравственным и хорошим) |
времени) |
|
• Уменьшение боязни осуждения или |
|
отвержения |
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
98 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
|
Окончание табл.33 |
Позитивное подкрепление |
Негативное подкрепление |
(что оно дает) |
(что оно снижает) |
Внешние факторы |
Уменьшение дискомфортного сексу- |
Приводит к комплиментам, |
|
• вниманию или восхищению |
• ального внимания |
со стороны других людей |
• Уменьшение связанных с весом на- |
• Приводит к усиленной заботе |
смешек или осуждения со стороны |
со стороны других людей |
других людей |
|
• Уменьшение изоляции |
|
• Уменьшение ожиданий или ответ- |
|
ственности |
Цепной анализ
Цепной анализ (ЦА) также полезен для определения контекста, в котором возникает и поддерживается поведение. Он проводит- ся во время сеанса и имеет то преимущество, что он более близок к временной шкале (например, сосредоточен на событии на про-
шлой неделе). ЦА также дискретный, связан изолированно с одним инцидентом (а не с несколькими или с более широкими паттернами
поведения). Эти особенности могут облегчить идентификацию кли-
ентами соответствующих мыслей или чувств. Проводя ЦА, терапевт начинает с недавнего времени, когда клиент пропустил прием пищи,
вызвал рвоту или занялся другим неадаптивным поведением в от-
ношении питания или контроля веса. Это может также включать в себя моменты, когда клиент был особенно поглощен мыслями о расстройстве пищевого поведения. Психотерапевт помогает кли-
енту выявить “звенья” в цепочке поведения. Это включает в себя
факторы окружающей среды/ситуации, а также мысли, чувства,
телесные ощущения, побуждения, воспоминания и т.д. При опре-
делении предшествующих факторов важно выйти за пределы наи-
более близкого предшествующего фактора (который часто более
непосредственно связан с весом и формой тела, например примерка одежды), к событию, которое в первую очередь сенсибилизировало
индивида к сигналу расстройства пищевого поведения (например,
опыт отвержения).