1 курс / Психология / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_
.pdfПоиска одобрения
т |
н |
т |
|
н |
н |
т |
н |
т |
|
р |
и)х |
текв |
стойки( юх( о( юхстио( ьккс хо(е |
е |
хко( остйо д( вк |
|
|
|||||
|
стк |
дхч)хд |
|
|
|
|||||||
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
т |
н |
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
н |
|
|
|
т |
н |
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
н |
с |
|
|
|
нн |
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Негативизма/Пессимизма а |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ч |
н |
н |
н |
|
|
н |
н |
|
|
|
н |
|
н |
|
н |
|
|
н |
|
н |
н |
|
|
|
|
н . щ З |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
Подавления эмоций |
|
|
|
|
н |
|
||
|
|
|
|
т |
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
щ |
гнева; щ |
|
положительных импульсов ч |
н |
|
||||
|
|
н |
|
|
н |
|
н |
|
щи щ |
|
|
|
|
|
|
уязвимости; |
щ |
|
|
|
рациональности |
|
|
||
|
|
|
т |
|
|
|
|
|
|
|
дд ка |
|
|
|
|
н |
н |
н |
т |
|
|
|
|
|
|
|
|
Жестких стандартов/Придирчивости а |
|
|
|
|
н |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
н |
н |
|
т
Схема-терапия: концептуальная модель |
5 1 |
давления и к сверхкритичности по отношению к себе и другим людям. Чтобы эту схе му можно было отнести к категории ранних дезадаптивных схем, у пациента должно наблюдаться значительное ухудшение здоровья и самооценки, проблемы в отношени ях с людьми или утрата способности получать удовольствие. Схема обычно проявля ется в следующем: 1) (например, потребность делать все "правильно", чрезмерное внимание к деталям или принижение собственной успешности); 2)
или "долженствования", во многих областях жизни, включая нереали стично завышенные моральные, культурные или религиозные предписания; 3) силь ная обеспокоенность вопросами
Схема - это убежденность в том, что люди заслуживают сурового наказания за свои ошибки. Схема включает в себя склонность к проявлению гнева и нетерпимости по отношению к людям (включая самого себя), которые не соответству ют ожиданиям или стандартам пациента. Свои и чужие ошибки прощаются с трудом вследствие нежелания учитъrвать смягчающие обстоятельства, признавать человече ское несовершенство или принимать во внимание намерения других людей.
Клнннческнй случай
Давайте рассмотрим клинический случай, иллюстрирующий концепцию схе мы. Молодая женщина по имени Натали обратилась к психотерапевту за помощью. У Натали присутствует схема эмоциональной депривированности: ее опыт близких от ношений в основном характеризуется неудовлетворением ее эмоциональных потреб ностей, и это началось еще в раннем детстве. Натали была единственным ребенком в семье, которого воспитывали эмоционально холодные родители. Хотя они и удовлет воряли все физические потребности дочери, они не проявляли заботы о ней, не давали
ей достаточно внимания и |
пр |
ивязанности. Они не пытались понять, какая она на са |
мом деле. Натали чувствовала себя одинокой в собственной семье.
Сейчас Натали столкнулась с |
пр |
облемой хронической де |
ессии. Она рассказала |
|
пр |
|
терапевту, что всегда чувствовала себя подавленной. Она уже неоднократно обраща лась к специалистам, но так и не смогла избавиться от своей депрессии. Натали, как правило, привлекали эмоционально холодные мужчины. Ее муж, Пол, вполне вписы вается в этот паттерн. Когда Натали обращается к нему в попытке получить внимание или поддержку, он раздражается и отталкивает ее. Это запускает ее схему эмоциональ ной депривированности, и Натали начинает злиться. Ее гнев отчасти оправдан, но он
представляет собой гипертрофированную реакцию на поведение мужа, который лю
бит ее, но не знает, как это продемонстрировать.
Гнев Натали раздражает ее мужа, и он дистанцируется от нее, тем самым подкре ПЛJUI ее схему Эмоциональной Депривированности. Их брак попадает в порочный
круг, |
созданный ее схемой. В своем браке Натали продолжает переживать де |
пр |
ива |
цию, с которой столкнулась в детстве. До свадьбы Натали встречалась с более эмоци ональным мужчиной, но не испытывала сексуального влечения к нему. Нормальные проявления нежности и ласки воспринимались Натали как нарушение ее личных гра ниц, она чувствовала, что "задыхается" в этих отношениях. На самом деле, мы часто наблюдаем у пациентов склонность испытывать влечение именно к таким партнерам,
которые запускают их базовую схему (мы еще называем это явление ''химией схемы").
Безусловные схемы |
Условные схемы |
Покинутость/Нестабильность |
Покорность |
Недоверие/Ожидание жестокого обрашения |
Самопожертвование |
Эмоциональная депривированность |
Поиск одобрения |
дефективность/Стыдливость |
Подавление эмоций |
Социальная отчужденность |
Жесткие стандарты/придирчивость |
Зависимость/Беспомошность |
|
Уязвимость |
|
Запутанность/Неразвитая идентичность |
|
Неуспешность |
|
Негативизм/Пессимизм |
|
Пунитивность |
|
Привилегированность/Грандиозность |
|
Недостаточность самоконтроля |
|
с |
т |
рс |
с |
Схема-терапия: концептуальная модель |
53 |
Жесткие стандарты в ответ на дефективность. Человек верит: "Если .я смогу
стать идеальным, .я буду достоин любви".
Покорность в ответ на покинутость. Человек убежден: "Если .я буду делать то, что хочет другой человек, и никогда не разозлюсь из-за этого, то этот человек останется
со мной".
Самопожертвование в ответ на дефективность. "Если .я удовлетворю все потреб ности этого человека и проигнорирую собственные, он примет мен.я, несмотря на мои недостатки, и .я не буду чувствовать себ.я нелюбимым".
Как правило, постоянно выполи.ять требования условных схем невозможно. Например, трудно потакать желаниям другого человека в ущерб собственным жела ниям и никогда при этом не злиться. Трудно про.являть достаточно требовательности, чтобы заставлять других удовлетворять все ваши потребности; трудно жертвовать со бой, удовлетворяя все потребности другого человека. В большинстве случаев, услов ные схемы срабатывают чуть раньше, предвосхищая базовые схемы. Человек обречен потерпеть неудачу и, таким образом, снова столкнуться с реальностью базовой схемы. (Не все условные схемы можно связать с более ранними схемами. Эти схемы условны только в том смысле, что, если ребенок делает то, чего от него ожидают, он почти всег да может избежать пугающих его последствий.)
Почему схемы снижают эффективность традиционной когнитивно-поведенческой терапии
Многие ранние дезадаптивные схемы могут отрицательно влиять на эффектив ность применения методов традиционнойкогнитивно-поведенческой терапии. Наличие схем у пациентов приводит к тому, что они не могут соответствовать предположени ям когнитивно-поведенческой терапии, о которых мы упоминали ранее в этой главе. Возьмем, например, предположение о том, что пациент и психотерапевr могут доволь но быстро - буквально за несколько сеансов - установить доверительные тера певrические отношения. Пациенты со схемами из домена нарушения св.язи и отвер жения (Покинутости/Нестабильности, Недовери.я/Ожидания жестокого обращения, Эмоциональной депривированности, Дефективности/СТЬIДЛИВости), скорее всего, не смогут включиться в положительные терапевтические отношения за относительно ко роткий промежуток времени. Еще один пример - предположение о том, что паци енты обладают сильным чувством идентичности и четкими жизненными целями и могут руководствоваться ими при определении целей курса лечения. К сожалению, па циенты со схемами из домена нарушения автономии и эффективности (Зависимости/ Беспомощности, Уязвимости, Запутанности/Неразвитой идентичности, Неуспешности/ Обреченности на неудачу) могут не знать, кто они и чего хотят. Следовательно, они мо гут быть не в состоянии установить конкретные цели курса терапии.
Когнитивно-поведенческа.я терапия предполагает, что пациенты могут получить доступ к своим когници.ям и эмоциям и выразить их словами во врем.я сеансов тера пии. Однако пациенты со схемами из домена IV (Покорности, Самопожертвования, Поиска одобрения) могут быть слишком сосредоточены на том, чтобы получить похва-
Схема-терапия: концептуальная модель |
55 |
В этом исследовании Методика ранних дезадаптивных схем Янга продемон стрировала конвергентную валидность с тестом симптоматики расстройств лично сти (Личностный диагностический опросник, пересмотренная версия;
Он также продемонстрировал дискриминантную валид
ность в отношении депрессии (Шкала депрессии Бека; |
на |
и самооценки (Шкала самоуважения Розенберга; |
|
выборке студентов. |
|
Аналогичное исследование провели на выборке пациентов в Австралии Ли, Тейлор и Дани & Исследователи провели факторный анализ, в соот
ветствии с результатами которого были выделены 16 основных факторов, в том числе 15 из 16 первоначально предложенных Янгом. Только шкала социальной нежелатель ности не получила подтверждения. (С тех пор мы исключили социальную нежела тельность как отдельную схему и объединили ее с дефективностью.) Кроме того, фак торный анализ более высокого порядка дал результаты, близко соответствовавшие некоторым доменам, предложенным Янгом. В целом, это исследование показало, что Методика ранних дезадаптивных схем Янга обладает очень хорошей внутренней со гласованностью, и что его структура первичных факторов была стабильной для выбо рок из двух разных стран и для разных диагнозов.
Ли и его коллеги рассматривали возможные причины того, поче му в этихдвух исследованиях были получены несколько разные факторные структуры, в зависимости от того, проводились ли они на "нормальной" выборке или на выборке из числа пациентов. Они пришли к выводу, что студенческие выборки, вероятно, ото бражали более широкий диапазон результатов, поскольку маловероятно, что большин ство студентов страдали от крайних форм психопатологии. Авторы утверждают, что репликация факторной структуры зависит от предположения о том, что схемы, лежа щие в основе психопатологии популяции пациентов, также присутствуют в случайной выборкестудентов колледжа. Янг полагает, что ранние дезадаптивные схемы действи тельно присутствуют в "нормальных" выборках, но в выборках пациентов они приоб ретают характер преувеличенных и чрезмерных.
Другие исследования изучали валидность отдельных схем и то, насколько они поддерживают модель Янга. Фримен исследовал применение тео рии схем Янга в качестве объяснительной модели для "нерациональной", не основан ной исключительно на точных данных когнитивной обработки информации. Исследуя участников "нормальной" выборки, Фримен обнаружил, что те из них, у кого ранние дезадаптивные схемы бьmи выражены слабее, демонстрировали более высокую спо собность к адаптации в межличностньIХ отношениях. Этот вывод согласуется с пред положением Янга о том, что ранние дезадаптивные схемы по определению являются отрицательными и нефункционалъными.
Риттенмейер |
исследовал конвергентную валидность доменов |
|
схем Янга с Опросником выгорания по методике Маслач |
- |
тестовой методикой, предназначенной для оценки негативного воздействия стрес совых событий на человека. Изучая выборку калифорнийских школьных учителей, Риттенмейер обнаружил, что два домена схем - направленность на других и чрез мерная настороженность и сдержанность - демонстрируют высокую степень корре-
гипотезы
|
т |
|
|
|
Г |
|
н |
|
|
|
н |
|
т |
|
|
|
|
; |
|
н |
н |
|
|
н |
н |
н |
; |
н |
н |
с |
н |
|
|
|
т |
|
н |
|
|
|
т |
Схема-терапия: концептуальная модель |
57 |
Системы мозга, связанные с обусловливанием страха и с травмами
Исследования в области биологии головного мозга позволили определить участки мозга, которые, верояmо, отвечают за срабатывание триггеров схем, основанных на травмирующих событиях детства, таких как пренебрежение или жестокое обращение.
В своем комментарии к исследованию в области биологии травматических воспоми наний, Леду (LeDoux, 1996) пишет следующее.
Во время обработки травматичной ситуации сознательные воспоминания на правляются в систему, состоящую из гиппокампа и связанных с ним кортикаль ных областей, а бессознательные воспоминания закрепляются механизмами, отвечающими за формирование страха, которые функционируют в системе на базе миндалевидного тела. Эти две системы действуют параллельно и сохраня ют разные виды информации, связанной с перенесенным опытом. И когда че ловеку встречаются стимулы, присутствовавшие во время первичной травмы, каждая система потенциально может извлечь свои воспоминания. В случае с миндалевидным телом, результат выражается в реакциях тела, направленных на подготовку к встрече с опасностью. А в случае с гиппокампом, у человека возникают соответствующие осознанные воспоминания (LeDoux, 1996, р. 239).
Такимобразом, согласно Леду, механизмы мозга, которые отвечают за регистрацию, хранение и извлечение воспоминаний об эмоциональной значимости травматического события, отличаются от механизмов, которые обрабатывают сознательные воспомина ния и когниции о том же самом собьпии. Миндалевидное тело хранит эмоциональную память, а гиппокамп и неокортекс - когнитивную память. Эмоциональные реакции могут возникать без участия высших систем обработки информации в мозге - тех си стем, которые участвуют в процессах мышления, рассуждения и осознания.
Характеристики системы миндалевидного тела
Согласно Леду (LeDoux, 1996), система миндалевидного тела имеет ряд признаков, которые отличают его от гиппокампа и высших кортексов.
•Система миндалевидного тела функционирует без участия сознания. Эмо циональные реакции могут формироваться в миндалевидном теле, даже если че
ловек не осознает присутствия рядом стимулов. Зайонц (Zajonc, 1984) больше 1 О лет назад предположил, что эмоции могут существовать без когmщий3•
•Система миндалевидного тела более быстрая. Сигнал об опасности проходит через таламус к миндалевидному телу и к коре головного мозга. Однако сигнал достигает миндалевидного тела быстрее, чем коры головного мозга. К тому вре мени, когда кора распознает сигнал об опасности, миндалевидное тело уже запу стит реакцию на опасность. В соответствии с гипотезой Зайонца (Zajonc, 1984) эмоции могут существовать до когниций.
3 В отличие от некоторых ученых-коrнитивистов, мы в этом разделе определяем термин "когни
тивные способности" как осознанные мысли или образы, а не как ''имплицитные" когнитивные спо собности или простое сенсорное восприятие.
Значение этих данных для теории |
ф |
|
||
3--Г, 0Г 2"м1,nИ" |
3-З" |
И 6,вГ,д дл, ы 0а аn"в |
Те1о,6 1, ы 0--П"Т,63м |
|
20а23 ",n0и -к"Гкл |
д", |
"в |
,-ТеТиГИ ,Зn"Т"Па"Гn |
длии Т"в Т3З 062би -к"м |
Гб а3а23С,n 6,-З,Г023 дл0гТипГ,з0гТи "П"-2Ик, я б "20г 0 м 20з0гТи , ,nИ" 6n3м
я 3 |
-а 6,аn й,Зn"Т"П" ,г 1"ГИТиЗn0- 1-16,636т"г 6 Т"1-16" |
З3 "213Ти13мг |
а3аТи |
||
|
дл |
0а 0"кл ИГ, 0 СИЗ, |
1,д |
Т м |
|
2 0Г"n Сn,т" 2,-1ТеТиЗн"2"Сn" " " 0П02" |
|||||
длИ", |
С0,П,й0в"- Зn,з"--3к Г,вй3 6 а,дл1"а-1" |
-к"ГИ -П"Тби |
Г ,Сn |
,Г п |
Т |
Схема-терапия: концептуальная модель |
59 |
и телесные ощущения, сохраняемые в системе миндалевидного тела, обладают всеми вышеперечисленными характеристиками. Когда человек сталкивается со стимулами, напоминающими ему события детства, которые привели к формированию схемы, то эмоции и телесные ощущения, связанные с этим событием, неосознанно активируют ся системой миндалевидного тела; или, если человек осознает их, эмоции и телесные ощущения активируются быстрее, чем когниции. Эта активация эмоций и телесных ощущений происходит автоматически и, вероятно, будет постоянно присутствовать в жизни человека, хотя степень активации может снизиться в случае успешного лечения
схемы. Осознанные воспоминания и когниции, связанные с травмой, напротив, сохра няются в системе гиппокампа и системах высшего порядка в головном мозге.
Тот факт, что эмоциональные и когнитивные аспекты травматических пережива
ний хранятся в разных системах мозга, может служить объяснением того, почему схе мы нельзя изменить с помощью исключительно когнитивных методов. Более того, он также объясняет, почему когнитивные компоненты схемы часто развиваются позже,
уже после того как эмоции и телесные ощущения сохранены в системе миндалевид ного тела. Многие схемы развиваются на доречевой стадии, т.е. они зарождаются до того, как ребенок начинает говорить. Доречевые схемы возникают, когда ребенок еще настолько мал, что сохраняются только воспоминания, эмоции и телесные ощущения, а когниции добавляются позже, когда ребенок начинает думать и говорить. (Кстати, одна из задач психотерапевта - помочь пациенту добавить слова к переживаниям, связанным со схемой.) Таким образом, при работе со многими схемами эмоции имеют приоритет над когнициями.
Когда запускается ранняя дезадаптивная схема, у человека возникают соответству ющие эмоции и телесные ощущения. Возможно, он сумеет осознанно связать этот ком плекс ощущений с изначальным воспоминанием, но это удается не всем и не всегда. (Еще одна задача психотерапевта - помочь пациенту связать свои эмоции и телесные ощущения с воспоминаниями детства.) Воспоминания лежат в основе схемы, но дале ко не всегда четко осознаются человеком, пусть даже в виде образов. Пациенту необ ходимо постараться восстановить в памяти эти образы, а психотерапевт должен под держать его и оказать необходимую эмоциональную поддержку.
Зна чение этих данных для схем а-терапии
Первой целью схема-терапии является психологическая осознанность. Психо терапевт помогает пациентам идентифицировать свои схемы и осознать детские вос
поминания, эмоции, телесные ощущения, когниции и копинговые стратегии, связан ные с ними. Как только пациенты поймут свои схемы и копинговые стратегии, они
смогут начать контролировать свои реакции. Они смогут применять свободную волю
по отношеmпо к своим схемам, и со временем смогут научиться эффективно управлять ими. Вот что говорит Леду по этому поводу.
Психотерапия - это просто еще один способ создания синаптической потенци
ации в проводящих путях головного мозга, которые контролируют миндалевид ное тело. Эмоциональные воспоминания, как мы убедились, прочно запечатле
ваются в миндалевидном теле. Лучшее, на что мы можем надеяться, - это что