1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида
.pdf130 '0ABL I. История и концептуальная основа
Таблица 6.2. Поэтапный процесс ККПТ для показательных случаев с выделением первоначальных интервенций и процедур
Номер |
Джон |
Майк |
Дженис |
сессии |
|
|
|
Подготовка к лечению
1
2
3
4
•приемПервичный
•оценкаНарративная
•План реагирова- ния на кризис
•Разработка пла- на обеспечения
безопасности
•леченияПланирование
•Информирован-
ное согласие
•сацииНавыки релак-
•Разработка пла-
на обеспечения безопасности
•План поддержки в кризис
•житьСписок причин
•Стимульный
контроль сна
• Нарративная |
• Первичный |
оценка |
прием |
•План реагирова- ния на кризис
•Разработка пла-
на обеспечения безопасности
•План реагирова- • Нарративная
ния на кризис оценка
• Разработка пла- |
• План реагирова- |
на обеспечения |
ния на кризис |
безопасности |
• Планирование |
|
лечения |
• Планирование |
• Информирован- |
лечения |
ное согласие |
• ностиНавыки осознан- • ностиНавыки осознан-
• Стимульный |
• Набор для вы- |
контроль сна |
живания |
• Список причин |
• Нарративная |
жить |
оценка |
|
• План реагирова- |
|
ния на кризис |
https://t.me/medicina_free
|
|
6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии 131 |
||
|
;020 |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание табл.6.2 |
Номер |
Джон |
Майк |
Дженис |
|
сессии |
|
|
|
|
5 |
• Навыки осознан- |
• Навыки осознан- |
• Навыки рассла- |
|
|
ности |
ности |
бления |
6 |
• Рабочий лист |
|
АВС |
7 |
• Рабочий лист |
|
сложных вопро- |
|
сов |
8 |
• Планирование |
|
деятельности |
9 |
• Копинг- |
|
карточки |
10 |
• Рабочий лист |
|
проблемных |
|
паттернов мыш- |
|
ления |
И |
• Задание на пре- |
|
дотвращения |
|
рецидивов |
12 |
• Задание на пре- |
|
дотвращение |
рецидивов
•АВСРабочий лист
•АВСРабочий лист
•Рабочий лист сложных во- просов
•деятельностиПланирование
•Копинг-
карточки
•Задание на пре-
дотвращение
рецидивов
•АВСРабочий лист
•Рабочий лист
сложных воп- росов
•деятельностиПланирование
•Рабочий лист
проблемных
паттернов мыш- ления
•Копинг-
карточки
•Задание на пре-
дотвращение
рецидивов
•Задание на пре- дотвращение
рецидивов
Поскольку эти негативные переживания настолько распростра-
нены среди пациентов со склонностью к самоубийству , “первый шаг” ККПТ разработан так, чтобы дать пациенту достаточную воз-
можность объяснить обстоятельства суицидального кризиса и опи- сать субъективный опыт в нем. Таким образом, в течение первых не- скольких минут первого сеанса ККПТ врач проводит нарративную оценку, которая подробно описана в главе 8. В нарративной оценке
https://t.me/medicina_free
132 '0ABL I. История и концептуальная основа
терапевт предлагает пациенту “рассказать историю” своего суици-
дального кризиса своими словами. В отличие от типичного формата интервью для оценки риска, который в значительной степени ори-
ентирован на клиницистов и предназначен для сбора информации, нарративная оценка позволяет пациенту дать собственный отчет о своем субъективном опыте суицидального кризиса. Для многих
пациентов впервые происходит так, что им разрешают поделиться
своими переживаниями без спешки или отторжения лечащего вра- ча. Таким образом, нарративная оценка и, в частности, первый сеанс ККПТ в целом имеют решающее значение для создания взаимопо-
нимания с пациентом. Нарративная оценка также предоставляет информацию, необходимую для понимания уникальных потреб-
ностей пациента, что является важным шагом для концептуализа- ции случая и последующего планирования лечения. Первая сессия
завершается центральной интервенцией ККПТ: планом реагирова-
ния на кризис, который учит пациентов выявлять надвигающийся кризис и предоставляет пошаговый контрольный список того, “что
делать”, когда это происходит. К концу первого сеанса пациенты:
1) знакомятся и соглашаются со структурой и процессом ККПТ;
2) получают понимание факторов, которые способствовали суи-
цидальным кризисам и поддерживают их;
3) строят первый план более эффективного управления своим эмо- циональным дистрессом и суицидальными кризисами.
Как сказала одна пациентка после своего первого сеанса ККПТ:
“Это первый раз, когда кто-то меня действительно слушает, и это первый раз, когда я действительно понимаю, что со мной происхо-
дит. Как будто наконец-то в комнате включили свет”.
Примеры показательных случаев
Как видно из табл. 6.2, во всех трех случаях первый клиниче-
ский контакт включал нарративную оценку и план реагирования на кризис. Хотя это выполнили во время первого сеанса ККПТ
для Джона и Дженис, в случае Майка эти процедуры выполнили во время подготовительного приема перед началом лечения. Во время
https://t.me/medicina_free
;020 |
6. Обзор краткой когнитивно |
поведенческой терапии |
133 |
|
- |
|
|
подготовительной сессии было принято решение быстро перейти
к нарративной оценке и плану действия в кризисных ситуациях из-за
множества факторов риска и сильного волнения Майка во время его первоначальной презентации. Следует отметить, что Майк отрицал
суицидальные мысли во время подготовительного первичного при-
ема (и всех последующих сеансов). Несмотря на его отрицание яв-
ного суицидального намерения, врач оценил риск самоубийства как высокий и решил больше не ждать завершения нарративной оценки
и сформулировал план реагирования на кризис вместе с Майком.
Как будет обсуждаться более подробно дальше в этом руководстве,
нарративная оценка и план реагирования на кризис служат основой
для ККПТ и могут быть эффективно реализованы в большинстве
медицинских учреждений, в том числе таких, где есть ограничения
по времени и необходимость быстрого принятия решений (напри-
мер, отделения неотложной помощи, клиники общего профиля).
СЕССИИ 2-5:ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ
ФАКТОРОВ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО РИСКА
Первый этап ККПТ, который обычно охватывает сессии 2-5,
направлен на деактивацию суицидального состояния. В начале лечения большинство пациентов лишь недавно пережили острый суицидальный кризис и/или предприняли попытку самоубийства, так что все еще испытывают высокий уровень симптомов дистресса,
хотя, возможно, уже и не находятся на пике своего острого кризиса.
Таким образом, первая фаза лечения — это период, когда пациенты
наиболее уязвимы и могут совершить новую попытку самоубий-
ства. Самые ранние сеансы ККПТ нацелены на стабилизацию сим-
птомов и снижение острого риска, что достигается путем изменения
исходных факторов поведенческого риска самоубийства. Основные
задачи врача на первом этапе — разработать план лечения, добиться
получения информированного согласия на лечение, обучить навы- кам регуляции эмоций и разработать план реагирования на кризис.
В соответствии с этими задачами интервенции на ранней стадии
лечения в основном состоят из мер по обеспечению безопасности
и практики обучения поведенчески ориентированным навыкам,
https://t.me/medicina_free
134 '0ABL I. История и концептуальная основа
разработанным для развития компетенции в нескольких ключевых областях: толерантности к дистрессу , регулирования эмоций и само-
управления. Явные дискуссии о доступе пациента к потенциально
смертоносным средствам самоубийства, особенно к огнестрельному оружию, происходят очень рано на первом этапе ККПТ в контек-
сте разработки плана обеспечения безопасности и плана поддержки
в кризисных ситуациях (глава 12). Эти процедуры можно использо-
вать, чтобы вовлекать в процесс лечения членов семьи, друзей и дру -
гих поддерживающих людей. Первая фаза лечения также нацелена
на поведенческую предрасположенность к суицидальным эпизодам
ипопыткам самоубийства путем прямого воздействия на симпто-
мы, связанные с повышенным риском суицидальных мыслей и по-
ведения. Например, концепции стимульного контроля и гигиены
сна представляются для устранения бессонницы (глава 13); навы- ки расслабления практикуются для управления физиологическим возбуждением, связанным со стрессовой реакцией, а навыки осоз-
нанности осваиваются для управления руминацией, беспокойством
икогнитивной реактивностью (глава 14). Кроме того, пациента учат,
как создавать положительные эмоциональные состояния и помнить, почему он хочет продолжать жить, используя список причин жить, который представляет собой написанный от руки список, обобща-
ющий наиболее положительные переживания пациента, и набор
для выживания, который обеспечивает физические напоминания
о положительном опыте из жизни пациента (глава 15). К концу пер- вой фазы ККПТ пациент:
1) обучается новым поведенческим навыкам для управления эмо- циональным дистрессом;
2) начинает испытывать облегчение симптомов.
По словам одного пациента, первая фаза ККПТ направлена на то, чтобы “научиться не убивать себя, когда этого так хочется”.
Примеры показательных случаев
Обращаясь к обзору наших трех показательных случаев (см. табл. 6.1), мы видим, что на сессиях 2-5 особое внимание уде-
ляется обучению поведенческим навыкам всех пациентов. Обратите
https://t.me/medicina_free
6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии |
135 |
;020 |
- |
|
внимание на то, что конкретные используемые процедуры не обяза- тельно следуют предписанному порядку или последовательности во
всех случаях. В частности, хотя все три пациента получили общие
интервенции и процедуры (например, все трое прошли обучение навыкам осознанности, заполнили список причин жить или созда- ли набор для выживания, а также прошли обучение управлению
стимулами сна), для врачей допустима некоторая гибкость в опре-
делении конкретной последовательности, с которой вводятся эти интервенции ККПТ. Наконец, отметьте, что некоторые процедуры повторяются в течение нескольких сеансов, что позволяет паци-
енту укрепить навыки, которые могут потребовать дополнитель-
ной практики или изменения, помимо того, что можно достичь за
один прием. Таким образом, ККПТ предоставляет “набор” основ- ных процедур, которое могут выбирать врачи, причем их последо-
вательность в значительной степени определяется конкретными потребностями пациента. В случае с Дженис нарративная оценка
и план реагирования на кризис повторяются во время четвертого сеанса. Это связано с тем, что Дженис совершила попытку самоу - бийства между третьей и четвертой сессиями. Как будет обсуж-
даться дальше, когда пациент совершает попытку самоубийства
во время курса ККПТ (у него происходит тяжелый суицидальный кризис или его отправляют на лечение в стационар), на следую-
щей сессии терапевты проводят новую нарративную оценку и ана-
лизируют план реагирования на кризис для внесения изменений
и/или уточнений. Затем клиницисты продолжают лечение ККПТ,
не начиная курс заново.
СЕССИИ 6-10: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ
ФАКТОРОВ КОГНИТИВНОГО РИСКА
Когда пациент начинает демонстрировать способность эффек-
тивно использовать навыки регуляции эмоций, симптомы обычно проходят и/или стабилизируются. По мере освоения этого началь-
ного навыка ККПТ переходит ко второму этапу лечения, который
направлен на подрыв системы суицидальных убеждений, тем са-
мым снижая долгосрочную уязвимость к активации суицидального
https://t.me/medicina_free
136 '0ABL I. История и концептуальная основа
состояния. Эти достижения в эффективной самоорганизации и са-
морегуляции положительно влияют на чувства компетентности
и самоэффективности пациента. Поскольку большинство пациен- тов чувствуют себя лучше на этом этапе лечения, как с точки зрения
их эмоционального дистресса, так и с точки зрения самоощущения,
многие пациенты бросают лечение или предлагают прекратить его.
Однако прекращение ККПТ на этом этапе не рекомендуется, по- скольку когнитивная предрасположенность пациента еще не были должным образом выявлены. Когда возникает такая ситуация, врач должен пересмотреть структуру ККПТ и понятие когнитивной
предрасположенности к риску , как это концептуализируется суици-
дальным состоянием. Таким образом, хотя на первом этапе ККПТ определенно был достигнут прогресс, во второй фазе основное вни-
мание уделяется когнитивной предрасположенности пациента к са-
моубийству или суицидальной системе убеждений. Таким образом, основные задачи врача на втором этапе состоят в том, чтобы усилить использование стратегий регуляции эмоций, научить когнитивной переоценке навыков и усилить участие в значимой и доставляющей
удовольствие деятельности.
Несмотря на то что второй этап ККПТ ориентирован в первую очередь на когнитивную переоценку , пациенты должны продол-
жать практиковать навыки, полученные на первом этапе. Поэтому
в начале каждого сеанса клиницист продолжает спрашивать паци-
ентов, использовали ли они план реагирования на кризис со вре-
мени предыдущего сеанса. Если они заявляют, что использовали этот план, врач просит их описать ситуацию и обстоятельства,
которые заставили их использовать его, а также конкретные ис-
пользуемые стратегии. Если пациенты заявляют, что они не при-
меняли план реагирования на кризис, врач спрашивает, как они эффективно справлялись со стрессовыми ситуациями, что план перестал быть нужен. Это усиливает эффективное использова-
ние навыков регуляции эмоций, решения проблем и управления
кризисами, а также укрепляет у пациента чувство самоэффектив-
ности.
Интервенции на втором этапе специально разработаны
для развития когнитивных навыков пациента. Также пациент
https://t.me/medicina_free
;020 |
- |
|
6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии 137 |
учится использовать рабочие листы АВС, чтобы узнать, как мысли
иубеждения влияют на эмоции, которые тот испытывает в ответ
на триггерные ситуации (глава 16). Как только этот базовый на-
вык приобретен, пациента учат критически оценивать полезность
иэффективность своих убеждений с помощью рабочих листов
сложных вопросов (глава 17), а также как распознавать и маркиро-
вать различные типы бесполезных убеждений с помощью рабочих листов проблемных паттернов мышления (глава 18). Кроме того,
осознание пациентом личного смысла жизни, связи с другими
и переживания положительных эмоциональных состояний разви- ваются с помощью копинг-карточек и планирования деятельности, что влечет за собой составление расписания приятных занятий
(глава 19). К концу второй фазы ККПТ пациент:
1) обучается новым способам думать о себе, мире и других;
2) начинает приобретать новое самовосприятие и общий ког- нитивный стиль, который снижает вероятность активации
суицидального состояния в будущем в ответ на жизненный стресс.
Пациент продолжит испытывать стресс в жизни, но будет луч-
ше подготовлен к тому , чтобы реагировать на этот стресс более
адаптивным и функциональным образом. Например, одна паци-
ентка, завершившая ККПТ и подвергшаяся сексуальному наси-
лию через несколько месяцев после этого, сообщила своему врачу :
“Я не буду лгать: я думала о самоубийстве после того, как это слу - чилось со мной, но потом вспомнила, о чем мы говорили, и поняла:
это не моя вина, и я выживу , хотя это будет тяжело. Со мной все будет в порядке”.
Примеры показательных случаев
Во всех трех случаях из нашей выборки вторая фаза лечения начинается с введением рабочих листов АВС. Как обсуждается в следующей главе, мы узнали, что рабочие листы АВС особенно
хорошо подходят для начала второй фазы ККПТ. Как и на первом этапе ККПТ, все три случая получают одинаковые интервенции
https://t.me/medicina_free
138 '0ABL I. История и концептуальная основа
ипроцедуры, хотя их конкретная последовательность зависит от их
уникальных потребностей.
СЕССИИ 11 И 12: ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕЦИДИВОВ
В третьей фазе ККПТ профилактика рецидивов становится цен-
тром внимания. На этом, заключительном, этапе ККПТ основная
цель — убедиться, что пациент достаточно компетентен в исполь-
зовании приобретенных навыков эффективного управления эмо-
циональными кризисами без попытки самоубийства или других
неадаптивных форм поведения, связанных с суицидальным со-
стоянием (например, употребление психоактивных веществ, акты несуицидального самоповреждения). Этот процесс выполняется
с помощью задания на предотвращение рецидивов, упражнения на воображение, в которой пациент визуализирует себя пережи- вающим суицидальные кризисы и эффективно их разрешает (гла-
ва 20). Во время этой заключительной процедуры пациента просят представить два различных типа суицидальных кризисов: послед-
ний реальный кризис, который непосредственно предшествовал началу ККПТ, и гипотетический кризис в будущем. Затем пациент представляет, как успешно разрешает кризис, используя один или несколько навыков, приобретенных в ККПТ. Эта работа с вообра- жением повторяется несколько раз, каждая итерация становится
все более сложной, что требует демонстрации эффективного ре- шения проблем и достаточной когнитивной гибкости. Третья фаза
ККПТ обычно длится всего два сеанса, однако дополнительные
сессии добавляются, если пациент не может выполнить задание на предотвращение рецидива с достаточной компетентностью. Во
время этих дополнительных занятий врач и пациент продолжают тренировать навыки и проверять владение ими с помощью зада-
ния на предотвращение рецидивов. Таким образом, третья фаза
лечения сродни “выпускному экзамену ”, который пациент сдает для получения диплома. К концу третьей фазы, которая совпадает с завершением ККПТ, пациент демонстрирует владение навыка-
ми, специфичными для предотвращения попыток суицида. Таким
образом, ККПТ разработана как компетентностный подход к про-
грессу и завершению лечения.
https://t.me/medicina_free
6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии |
139 |
;020 |
- |
|
Примеры показательных случаев
На заключительном этапе ККПТ все три пациента из нашего
эксперимента выполняли задание на предотвращение рецидивов. В то время, как Джон и Дженис прошли два полных сеанса, Майк участвовал только в одной сессии. Во время занятия 11 Майк со
значительным мастерством выполнил несколько итераций задания
на предотвращение рецидивов. Затем он несколько раз переносил сессию 12. Когда врач, наконец, связался с ним по телефону , Майк
объяснил, что нашел новую работу и не хочет просить отпуск, чтобы
посетить еще один сеанс. Поскольку он успешно выполнил задание по предотвращению рецидивов на предыдущей сессии, Майк проде-
монстрировал достаточное владение и компетентность, тем самым
выполнив критерии ККПТ для завершения лечения. Эти критерии
обсуждаются в следующем разделе.
ОБЩАЯ СТРУКТУРА СЕССИЙ КРАТКОЙ
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ККПТ наиболее эффективна, когда ее сеансы структурированы,
и эта структура поддерживается и соблюдается врачом. Первый се-
анс ККПТ является наиболее структурированным и расписанным из-за количества процедур, которые необходимо выполнить. Хотя
содержание последующих сеансов ККПТ более разнообразно из-за возможности врача адаптировать конкретную последовательность
интервенций и процедур к уникальным потребностям пациента, те-
чение каждого сеанса обычно имеет такую последовательность.
•Оценка, как пациент использует свой план действия в кри-
зисных ситуациях. Врач начинает каждую сессию, спрашивая,
использовал ли пациент свой план реагирования на кризис
с момента последней сессии. Если да, врач просит описать си-
туацию и проанализировать, как пациент использует пункты плана реагирования на кризис. Если нет, врач просит пере- смотреть пункты плана действий в кризисных ситуациях. Во время этого обзора клиницист укрепляет эффективное исполь-
зование навыков и помогает устранить любые проблемы или
препятствия на пути к эффективному применению навыков.
https://t.me/medicina_free