1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 9. Типология нарушений психической деятельности
Литература для дополнительного чтения
1.Бухановский А. О. Общая психопатология / А. О. Бухановский, Ю. А. Кутявин, М. Е. Литвак; под ред. А. О. Бухановского. — Изд. 2-е, переработ. и доп. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
2.ИсаевД. Н. Психопатологиядетскоговозраста: учебник для вузов. — СПб.: СпецЛит, 2001.
3.Клиническая психиатрия: пер. с англ., перераб. и доп. / гл. ред. Т. Б. Дмитриева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.
4.Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М., 1985.
5.Марилов В. В. Частная психопатология: учеб. пособие для вузов. — М.: Академия, 2004.
6.Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2003.
7.Соколова Е. Т. Сознание и самооценка при аномалиях личности. — М., 1989.
311
Часть III. Основы патопсихологии
Раздел10. Дизонтогенетическийподходкисследованию нарушенийпсихикивдетскомвозрасте
10.1.Понятие о психическом дизонтогенезе
Вфокусе внимания патопсихолога, занимающегося исследованием нарушения психики в детском и юношеском возрасте, как правило, стоит задача правильной классификации психических расстройств данной возрастной группы, их выраженности и структуры. Тем самым задачи детского патопсихолога в этой части профессиональной деятельности такие же, как и при патопсихологическом исследовании взрослых больных.
Вместе с тем патопсихологическая оценка психических нарушенийдетскоговозрастанебудеткачественной, еслиона не несет в себе анализ отклонений от возрастного развития
иновообразований данного периода, в котором находится больной ребенок.
Решение поставленной задачи невозможно без учета особенностей психического дизонтогенеза, обусловленного болезненным процессом или его последствиями.
Впервые понятие дизонтогенеза, точнее, дизонтогении быловведенонемецкимклиницистомЙ. Швальбев1927 году. Необходимость появления новой дефиниции была обусловлена появлением нового направления в психиатрии — психиатрии детского и подросткового возраста. Психиатры, занимающиеся вопросами оценки отклонения психического развития детей и подростков, отмечали неправомерность переносованомалийразвитиявзрослыхбольныхнадетскую популяцию.
Изначально термин «дизонтогенез» (от греч. dys — приставка, означающая отклонение от нормы, ontos «сущее, существо», genesis «развитие») обозначалотклонениявнутриутробногоформированияструктурорганизмаотнормального
312
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
развития. В дальнейшем им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости [Лебединский, 2003].
В настоящее время принято считать, что наличие пренатального дизонтогенеза является ведущим фактором психическогоразвития(преимущественнаялокализацияповреждения). Апостнатальныйдизонтогенезобуславливаетразличное сочетаниесимптомовисиндромов, преимущественнопограничного нервно-психического реагирования, становясь тем самым фактором коморбидности [Сухарева, 1955].
Отечественный клиницист В. В. Ковалев в конце ХХ в. предложилвключатьвпонятиепостнатальногодизонтогенеза
илегкие формы нарушений психического развития (психического дизонтогенеза), как структурные, так и функциональные, связанные с расстройствами созревания структур
ифункций головного мозга [Ковалев, 1985].
Причинамипсихическогодизонтогенезаможетвыступать большое количество патогенных факторов как биологического характера (экзогенно-органического, генетического, акушерско-гинекологические осложнения беременности, инфекционныезаболеванияидр.), такинеблагоприятныесредовые, микросоциальные, психологические, болееилименее длительновоздействующиеналичность. Тяжестьпроявления психическогодизонтогенезанапрямуюзависитотсочетания биологических и социальных факторов.
Сточкизренияклиницистскогоподходапринятовыделять два типа психического дизонтогенеза:
—ретардацию;
—асинхронию.
Ведущий советский психиатр В. В. Ковалев выделяет в дополнениетретийтипдизонтогенеза, получившийназвание регрессивного.
313
Часть III. Основы патопсихологии
Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Выделяют два вида ретардации— общая(тотальная) ичастная(парциальная). Приобщей ретардациипроисходитвцеломприостановкаилизапаздывание всего личностного и психического развития. В качестве примераможноназватьинтеллектуальнуюнедостаточность. Для частной ретардации характерны приостановка или запаздывание отдельных компонентов психики, психических функцийилиотдельныхсвойствличности. Примеромданного вида ретардации может выступать задержка психического развития.
В рамках асинхронии как второго типа психического дизонтогенеза выделяют:
—искаженное психическое развитие;
—диспропорциональное психическое развитие;
—дисгармоническое психическое развитие.
Общимдлявсехвидовасинхрониивыступаетвыраженное опережениеразвитияоднихпсихическихфункцийисвойств личности, сочетающеесясозначительнымотставаниемтемпа исроковсозреваниядругихфункцийисвойств[Лебединский, 2003]. Данный вид дизонтогенеза приводит к нарушению гармонической структуры личности и психики в целом.
При регрессивном типе дизонтогенеза (по В. В. Ковалеву) происходит высвобождение и фиксация более ранних онтогенетическихформнервно-психическогореагирования. В основе данного типа психического дизонтогенеза лежит временныйвозвраткнезрелымформамнервно-психического реагирования.
Используя дизонтогенетический подход для оценки исследования нарушений психического развития, следует обращать внимание на специфику использования методов. Традиционноешкалирование, широкоиспользующеесявобщейпсиходиагностике, какправило, неотражаетвнутреннего соотношения сохранных психических функций и дефекта.
314
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
Спомощьютестовзатруднительносделатьпрогнозразвития ребенка и составить программу психолого-педагогического воздействия.
Все вышесказанное обуславливает формулировку новой задачи в рамках детской патопсихологии, которая сводится к определению качественного характера нарушений психического развития ребенка.
Для решения поставленной задачи необходимо междисциплинарное взаимодействие патопсихологии с детской
иподростковой психиатрией и специальной психологией.
Впервой четверти ХХ в. в детской психиатрии впервые сложился онтогенетический подход к анализу психических заболеванийдетскоговозраста. Какужеотмечалось, психиатрыввелитерминдизонтогении, выделилипатогенетические механизмыиэтиологическиефакторы, описаликлинические типыпроявлениядизонтогенеза(Й. Швальбе, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев и др.).
Вспециальной психологии, берущей свои истоки из дефектологии, коррекционной и специальной педагогики, объектом исследования выступает ребенок, имеющий отклонения в своем психическом или физическом развитии. Основоположником отечественной дефектологии по праву принятосчитатьЛ. С. Выготского, занимавшегосяизучением закономерностей психического развития детей со стойким психофизическим дефектом. Благодаря ему были сформулированыосновныезакономерности, характерныедляразвития аномальногоребенка. Былоподчеркнутоположениеотом, что развитиеаномальногоребенкаподчиняетсятемжеосновным закономерностям, которые характерны для психического развития всех детей (как нормальных, так и аномальных). Л. С. Выготский впервые высказал идею о том, что наличие психического или физического дефекта приводит к сложной структуре атипичного развития ребенка. В этой структуре можно выделить биологически обусловленный (первичный)
315
Часть III. Основы патопсихологии
дефектисоциальнообусловленный(вторичный) дефект, возникающий в процессе аномального социального развития.
Опираясь на культурно-историческую теорию, Л. С. Выготскийаргументированнообосновалзначимостьструктурнодинамическогоизученияаномальногоразвитияпсихики. Им была подчеркнута необходимость анализа патопсихологическихмеханизмов, лежащихвосновепсихическогодизонтогенеза. Психологическоеизучениеаномальногоребенкадолжно носить поступательный характер — от изучения отдельных симптомов дизонтогенеза через изучение его синдромов к типудизонтогенеза. Наличиетакогопутипозволитпровести качественную дифференцированную диагностику и дифференцированную коррекцию нарушений развития.
10.2. Патопсихологические параметры психического дизонтогенеза
Перечисленные выше положения Л. С. Выготского легли
воснову четырех параметров психического дизонтогенеза, выделенныхегопоследователемВ. В. Лебединским. Согласно его исследованиям, именно эти параметры и определяют характер психического дизонтогенеза, поскольку степень и качество нарушения психического развития будут зависеть,
вкаждом конкретном случае, от этих четырех параметров.
Первыйпараметрсвязансфункциональнойлокализацией нарушения. Поскольку мозговая организация психических функцийимеетсложноесистемноестроение, тоинарушения различных структур мозга будут иметь разные последствия. Исходя из этого мы можем выделить два вида дефекта:
1. Повреждение или недоразвитие отдельных анализаторных систем (их корковых отделов), т. е. частный дефект. Следствием такого нарушения может выступать дефицитарностьотдельныхфункцийречи, гнозисаипраксиса. Последствиячастногодефектачастопарциальны, ивследствиеэтого возможна компенсация за счет сохранных регуляторных и
316
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
других частных систем (межсистемная и внутрисистемная компенсация).
2. Нарушение регуляторных систем (корковых и подкорковых) — общий дефект. При нарушении подкорковых систем, вструктурукоторыхвходятретикулярнаяформация, базальныеподкорковыеядра, происходятэлементарныеэмоциональные расстройства, снижение уровня бодрствования, патологиявлечений, нарушениепсихическойактивности. Для нарушенияподкорковыхсистемхарактернанедостаточность программирования, нарушение образования высших чувств, слабость контроля, недостаточность целенаправленности. Все это может обуславливать патологию интеллектуальной деятельности, атакжевлиятьвразнойстепенинавсестороны психического развития.
Второйпараметрсвязансовременемпоражения. Характер нарушенияразвитиябудетотличатьсявзависимостиоттого, когда возникло повреждение нервной системы. Л. С. Выготский отмечал, что при раннем пренатальном поражении нервнойсистемывысокавероятностьнедоразвитияпсихикив целом, посколькуещенесозреливысшиеструктуры, способныеоказатькомпенсаторнуюпомощь(аихпервичныйдефект приводит к утере возможности полноценной гностической и волевой деятельности).
Чем позже возникло поражение нервной системы, тем вероятнее мы будем наблюдать явления повреждения с распадом структуры психических функций. Данная закономерность обусловлена длительностью периода развития той или иной функции. Наиболее уязвимыми в этом отношении являются функции, имеющие подкорковую локализацию, поскольку их формирование в онтогенезе завершается относительно рано. Более долгий период развития имеют корковые функции, при раннем воздействии на них вредностей мы будем чаще всего наблюдать стойкое недоразвитие или задержанное развитие.
317
Часть III. Основы патопсихологии
Навероятностьпораженияприформированиииразвитии тойилиинойфункцииоказываютвлияниеисенситивныепериоды. Какмызнаем, длясенситивныхпериодовхарактерна наибольшая интенсивность развития функции. Вместе с тем этот период характеризуется и наибольшей уязвимостью по отношению к различным вредностям. Следовательно, если время поражения нервной системы приходится на сенситивныйпериодразвитияфункции, торискеепоражения(недоразвития или повреждения) крайне высок. Например, активный праксис (когда ребенок стремится делать все без помощи родителей) развивается в период предметной деятельности раннего детского возраста (один-три года), а гностическая потребность— вдошкольномвозрасте«почемучек» (четырешесть лет).
Принято выделять два наиболее важных сенситивных периода детского онтогенеза — это от нуля до трех лет и с одиннадцатидопятнадцатилет. Вэтипериодыбольшинство психофизическихсистемнаходятсявсенситивномсостоянии, интенсивно развиваются все стороны психики и личности ребенка. Риск возникновения разнообразных психических нарушенийвэтотпериоднаиболеевысок. Периодотчетырех до одиннадцати лет является наиболее устойчивым по отношению к различным вредностям.
Третий параметр характеризуется соотношением первичногоивторичногодефекта. СогласноучениюЛ. С. Выготскогооструктуредефекта, характеризующегонарушенияпсихическогоразвития, принятовыделятьпервичныйивторичный дефект. Первичные дефекты обусловлены биологическим характером болезни, а вторичные возникают в процессе аномальногосоциальногоразвития, благодаря«социальнымвывихам». Имеющие социальную природу вторичные дефекты должны стать объектом пристального внимания педагогов, психологов, родителейидефектологов. Нанихбудетнаправлена психолого-педагогическая коррекция.
318
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
В процессе онтогенетического развития аномального ребенка происходит изменение иерархии первичных и вторичныхдефектов. Напервыхпорахпервичныйдефект, который может иметь характер повреждения или недоразвития, становится главным препятствием к обучению, развитию и воспитанию.
Возникновениевторичныхнарушенийможетбытьобусловлено различными механизмами. Например, при повреждении деятельности слухового анализатора (первичный дефект) мы можем наблюдать недоразвитие устной речи (вторичный дефект). В этом случае мы имеем дело с функцией, непосредственно связанной с нарушенной. Данный механизм получил названиеспецифическогонедоразвития. Данноенедоразвитие уменьшаетсяпо мере удаления основного дефекта. К похожему результату вторичных нарушений может привести более сложныйиопосредованныйпсихическийпроцесс. Например, задержкапсихическогоразвитияможетбытьобусловленаразличными моторными, сенсорными или речевыми дефектами.
Направлениевторичногонедоразвитияможетпроисходить как по восходящей, так и по нисходящей линии. Чаще всего приходится иметь дело с направлением «снизу вверх», при этом нарушение элементарных функций ведет к недоразвитию более сложных. Осложняется способность ребенка к обучению, замедляется темп развития высших психических функций, процесссоциализации. Однакопродолжающиеразвиватьсяболеевысокиесохранныеэтажипсихикистановятся главным резервом компенсации последствий первичного дефекта в социально-психической адаптации ребенка.
Придефекте«сверхувниз» мыбудемнаблюдатьобратный процесс от высших уровней организации коры к нижележащим, т. е. отструктурысознаниякструктурамподсознания(от корыкподкорке). Дефектвысшихфункцийслужитпричиной того, чтонепроисходитперестройкабазальныхфункций, сохранные мозговые структуры «низа» попадают в ситуацию
319
Часть III. Основы патопсихологии
изоляции. Ихфункции, теперьнеподвластныепроизвольной регуляции (вследствие поврежденного «верха»), проявляются в основном как освобожденные, получившие автономию влечения, инстинкты, автоматизмы, стереотипы. Например, приолигофрениинедоразвитиемышленияявляетсяпричиной недостиженияоптимальногоуровняразвитиягнозисаипраксиса, которыеприданномнарушении, какправило, сохранны.
Другимфакторомвозникновениявторичныхдефектовможетвыступатьсоциальнаядепривация. Имеющийсяуребенка дефект тормозит приобретение знаний и умений, приводит к нарушению развития личностной сферы, препятствует нормальному общению. Все это может привести к вторичной микросоциальнойипедагогическойзапущенности. Еслимеры психолого-педагогической коррекции в данном направлении небылипроведены, тоуребенкаможетпоявитьсянегативное отношение к процессу обучения и воспитания в целом.
Анализируя вышесказанное, можно сделать вывод. Первичный дефект является тем препятствием к обучению и воспитанию, на котором в дальнейшем вторичные дефекты (нарушения психического и личностного развития) начинают выстраивать круг психологических возрастных проблем. Именнотакоесоотношениеявляетсяпричиной, препятствующейадекватнойсоциальнойадаптациианомальногоребенка. Именнопоэтомуранняякомплекснаяпсихолого-педагогиче- ская помощь, включающая в себя диагностику и коррекцию дефекта, качественно улучшает прогноз формирования личности ребенка с нарушениями психических функций и способствует его социальной компенсации.
Четвертый параметр дизонтогенеза связан с характером нарушениямежфункциональныхвзаимодействийвпроцессе аномального системогенеза.
Исследования, проведенные отечественными авторами (И. В. Боев, Л. О. Бадалян (1988), О. А. Ахвердова, В. П. Мельничук, Н. Н. Волоскова, (2000)), свидетельствуют
320
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/