5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

М а л о п р о г р е д и е н т н ы й т и п т е ч е н и я . В клинической картине начального периода болезни чрезвычайно много сходного с вяло протекающей шизофренией, описанной выше в разделе, касающемся непрерывно текущей шизофрении. Это сходство определяется двумя взаимозависимыми признаками: определенным относительно неглубоким регистром продуктивных синдромов (неврозоподобные, паранойяльные) и медленно развивающимися и нерезко выраженными изменениями лич­ ности.

Так же как и при вяло протекающей шизофрении, начало болезни (не всегда легко учитываемое) совпадало с пубертатным возрастом (13— 16 лет). В связи с этим инициальные расстройства характеризовались изменениями, близкими к тем, которые^наблюдаются при пубертатном кризе — болезненной рефлексией, эмоциональной неустойчивостью, повышенным сознанием «Я» с оппозиционностью, особыми увлечениями, поисками смысла жизни. В это же время появлялись сначала эпизодиче­ ски, а затем в виде постоянных образований неврозоподобные (в первую очередь навязчивые) расстройства, сверхценные идеи п паранойяльные явления.

Таким образом, в течение первых лет после начала болезни по своей синдромальной характеристике клиническая картина была сходной с той, которая наблюдается в типичных случаях вяло текущей шизофрении. Однако имелся и ряд различий. Описанные расстройства относительно рудиментарны. Отмечался сравнительно узкий круг навязчивых расстроств (навязчивые сомнения, отдельные фобии) без тенденции к расшире­ нию, обрастание ритуалами. Сверхценные и паранойяльные идеи обычно не выходили за рамки дисморфофобических с сенситивными идеями отно­ шений и явлений «метафизической интоксикации», чаще монотематический, с созданием особого мировоззрения, без активной тенденции к реа­ лизации своих идей. Все эти явления психопатологически были ближе к явлениям сверхценности, чем к истинным бредовым паранойяльным образованиям. Не отмечалось грубого падения психической активности, резкого ослабления или искажения эмоциональных реакций. Скорее сле­ дует говорить об аутизации, чем о нарастании дефекта. Таким образом, характер клинических проявлений указывает на большую, чем при обыч­ ных пубертатных дебютах вяло протекающей шизофрении, мягкость про­ цесса.

Приступы, резко отличающиеся от описанной выше картины, возникали у этих больных спустя 3—6 лет после начала болезни и в течение долгих лет не выходили за рамки аффективных (от циклотипоподобных до более глубоких депрессивных или маниакальных). Обычно первые приступы отличались небольшой глубиной — типа циклотимоподобных. Эти депрес­ сивные состояния отличались рядом клинических особенностей — относи­ тельной стертостью проявлений без отчетливых «эндогенных» черт и, не­ смотря на это, большой инертностью, растянутостью во времени (от полугода до 2 лет). Как правило, тоска, чувство вины отсутствуют. Преобла­ дает вялость, сонливость, гиперестетичность с сознанием болезненности своего состояния. Гипомании более типичны и в связи с повышением тру­ доспособности, общим улучшением самочувствия расцениваются как перио­ ды здоровья, «подъема».

Последующие приступы, возникающие в возрасте 18—25 лет, отличают­ ся уже значительной глубиной и отчетливой «эндогенизацией». Так, депрес­ сии протекали с чувством тоски, моторным торможением, идеями виновно­ сти, суточными колебаниями настроения, рудиментарными явлениями

61

меланхолической деперсонализации. Однако это углубление картины депрессии сопровождалось появлением отдельных идей отношения (не от­ носящихся к кругу сенситивно-депрессивных) и вербальных иллюзий. Маниакальные состояния (более редкие), возникающие на этом этапе болезни, также сопровождаются бредовыми идеями, однако экспансивного характера (изобретательства, реформаторства, величия), причем выражен­ ность бредового синдрома диссоциировалась с относительно менее выражен­ ными аффективными нарушениями. Обращает внимание затяжной характер приступов (депрессии от 7 месяцев до 1V2 лет, мании от 1 года до 3 лет), что уже само по себе не характерно для приступов периодической шизо­ френии. Повторные приступы протекали со сходной клинической карти­ ной, без усложнения синдрома.

Между приступами по-прежнему отмечались неврозоподобные или пара­ нойяльные расстройства. Их видоизменение происходило очень медленно. Лишь через 15—17 лет после начала болезни бледнел аффективный ком­ понент фобий, появлялась их стереотипизация, оттенок насильственности. Кроме того, присоединялись отрывочные идеи отношения, рудиментарные ипохондрические расстройства без их дальнейшей систематизации и раз­ вития. Негативная симптоматика от приступа к приступу становилась все отчетливее (аутизм, эмоциональнее снижение), однако грубого дефекта не возникало. Характерно сочетание этих черт с нерезким психическим инфантилизмом с постоянной рефлексией, сознанием своей болезни, но без снижения общей психической продуктивности (больные работали, учились, повышали квалификацию).

Таким образом, относительно нерезко прогредиентное перемежающепоступательное течение находит свое клиническое выражение, с одной стороны, в таких признаках непрерывно текущего процесса, как руди­ ментарные неврозоподобные, сверхценные и паранойяльные расстройства, и, с другой стороны, в несложной по структуре аффективной или аффек­ тивно-бредовой (повторные приступы) картине приступов. Изменения личности развиваются медленно, они неглубоки, отсутствуют выраженные дефектные или конечные состояния.

Следующий тип является б о л е е п р о г р е д и е н т н ы м и по кар­ тине инициального периода и межприступных промежутков более близок к параноидному регистру расстройств.

Интересно отметить, что первый период болезни (инициальный период, первые приступы) напоминал отдаленные этапы течений описанной выше вяло текущей группы.

Так, в инициальном периоде не отмечалось навязчивых или сверхценных явлений. На первый план выступали паранойяльные бредовые расстрой­ ства. Приступы с самого начала были более сложными, аффективно-бре­ довыми. Заболевание начиналось в возрасте 25—35 лет. Первый этап болез­ ни сходен с медленно развивающейся параноидной шизофренией. С самого начала доминируют расстройства интерпретативного бредового типа — подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, ревность, любовные, религиозные идеи, ипохондрия, изобретательства, сутяжные и др. Обычно эти идеи охватывают узкий круг лиц, монотематичны. Обыденность содер­ жания, отсутствие нарастания интенсивности, разрастания фабулы, очень нерезкие, едва заметно прогрессирующие изменения личности — все это свидетельствует об очень вялом течении на этом длительном (от 5 до 40 лет) этапе болезни. Некоторое усложнение содержания бреда за счет присоеди­ нения новой фабулы, наблюдающееся иногда задолго до возникновения первого приступа, не приводило к созданию единой бредовой системы.

62

Однако при длительном вялом течении все же отмечалось постепенное усложнение, политематичность бреда и появление более выраженных признаков дефекта.

Возникновению приступов предшествовало обычно появление аутохтонных аффективных колебаний, необычных для больных и контрастиро­ вавших с прежней несколько монотонной однообразной аффективностыо.

Наблюдались следующие типы приступов: 1) депрессия с ипохондрией или бредом преследования или бредовая мания; 1) острый паранойяльный синдром с полиморфным отрывочным бредом преследования, осуждения, отравления с тревогой, эпизодами растерянности, с тенденцией к некоторой систематизации и присоединением синдрома психического автоматизма (обычно идеаторных и, реже, сенестопатических автоматизмов) и галлю­ цинаций. Характерно колебание аффективного фона приступов с соответ­ ствующим изменением фабулы бреда и галлюцинаций (от преследования к величию) г; 3) истинный галлюциноз, который при затяжном течении приобретал черты псевдогаллюциноза, иногда с отдельными кататониче­ скими расстройствами. К этому же типу относится н приступ с более быст­ рым переходом истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз с развитием синдрома Кандинского — Клерамбо с фантастическим содержанием (псев­ догаллюцинаторным) типа псевдогаллюцинаторной парафрении; 4) быстро развивающийся синдром Кандинского — Клерамбо со всеми типами авто­ матизмов, с явлениями растерянности, бредом интерметаморфозы, лож­ ными узнаваниями, отдельными мигрирующими кататоническими вклю­ чениями .

Описанные типы приступов отражают различия в интенсивности про­ цесса. Поэтому первый тип приступов наблюдался в случаях вялого тече­ ния с малосистематизированными бредовыми явлениями. При наличии более систематизированных бредовых идей и большом удельном весе негативных расстройств в доманифестном периоде приступы отличались большей глубиной и сложностью. Если приступы протекали с большим удельным весом бредовых и галлюцинаторных расстройств и аффект в самом приступе выражен был неотчетливо (это наблюдалось при более интенсивном начальном течении), то о наличии его можно было судить по содержанию бреда, а при выходе больных из состояния психоза удава­ лось отметить более четкие аффективные расстройства либо в виде депрес­ сии разной выраженности, либо в виде колебаний настроения.

вмежприступных промежутках не наступало дальнейшего расширения

иусложнения бредовых расстройств, а оставались только резидуальные проявления и нарастающие от приступа к приступу изменения личности. Bjдальнейшем приступы становились стереотипными, а у некоторых боль­ ных редуцировались, межприступные промежутки удлинялись и харак­ теризовались наличием стойких резидуальных бредовых расстройств в со­

четании с выраженными изменениями личности, но сохранением в какой-то мере трудоспособности и возможности реадаптации (такого рода больных наблюдала М. С. Попова во внебольничных условиях).

При большей прогредиентности процесса в межприступных промежут­ ках продолжали нарастать продуктивные расстройства (расширение раз­ нообразных, не связанных по содержанию бредовых идей, а иногда и появ­ ление отдельных галлюцинаций). Дальнейшие приступы в таких случаях

■

1 Этот тип приступов более подробно описан И. С. Козыревой и В. А. Концевым*

63

еще более усложнялись. Межприступные промежутки становились короче, изменения личности нарастали. Течение болезни у таких больных уже приближалось к непрерывному. Однако медленное развитие расстройств, отражающих непрерывный характер процесса, отсутствие при этом еди­ ной л и н и и бреда, иное содержание бреда с элементами образности и остро­ ты в аффективно окрашенном и очерченном приступе, относительно мед­ ленное нарастание негативных расстройств и менее грубый их характер (изменения личности более близки к тому, что наблюдается при параной­ яльной шизофрении) позволяют отграничивать эти случаи от типичной непрерывно протекающей бредовой шизофрении.

В описываемой группе также отмечались возрастные влияния, видоизме­ няющие клиническую картину. Однако если в группе с более вялым тече­ нием эти влияния определялись более ранним началом болезни (псевдопубертатный синдром), то в группе, более близкой к параноидному типу (соответственно с более поздним началом болезни), отмечалось видоизме­ нение картины приступов, возникавших уже в более позднем возрасте. К этим особенностям следует отнести преобладание депрессивно-параноид­ ных состояний, частоту эротического бреда и идей ущерба. Истинный гал­ люциноз протекал в виде депрессивного фантастического сценоподобного галлюциноза, иногда с фабулой, характерной для бреда Котара. Среди проявлений синдрома Кандинского — Клерамбо явно преобладали сенестопатические автоматизмы.

При описании двух групп приступообразно-прогредиентной шизофрении обращает внимание зависимость между характером продуктивных рас­ стройств периода непрерывного (начального, межприступного) течения

иклиникой приступов.

Синдромам, отражающим небольшую глубину поражения (А. В. Снеж-

невский) при непрерывном течении (неврозоподобном), соответствует аффективный характер приступа; появление систематизирующих бредо­ вых расстройств коррелируется с аффективно-бредовым и аффективно­ галлюцинаторным типами приступов. Однако клинико-психопатологиче­ ские взаимозависимости этим не исчерпываются. В действительности, как и вообще при любом типе течения шизофрении, имеется тесная взаимо­ связь между синдромами продуктивными, возможностью их выявления и степенью выраженности и быстротой развития негативных расстройств.

Известно, что начало болезни с негативных расстройств, быстрое нара­ стание последних обычно свойственны прогредиентным непрерывно теку­ щим формам с характерным для этих форм типом синдромов позитивного круга. Однако, как показали исследования (Р. А. Наджаров, М. Я. Цуцульковская, Ю. А. Шапкин, Т. А. Дружинина, Т. М. Сиряченко, Е. Я. Лившиц), и из этой группы должны быть выделены наблюдения, отличающиеся приступообразно-поступательным типом течения. Если крайние типы описанных выше групп стоят как бы на грани с периодиче­ ской или параноидной шизофренией, то описываемые ниже варианты уже приближаются к юношеским, злокачественно текущим «ядерным» формам шизофрении. Конечно, здесь отсутствуют жесткие границы и переход этот является постепенным.

К такой переходной форме относится группа наблюдений с ранним нача­ лом болезни (13—16 лет) и значительным удельным весом в картине ини­ циального периода расстройств негативного круга — в первую очередь психопатоподобных нарушений. Последние сопровождались с самого начала отчетливыми шизофреническими изменениями личности с замкнуто­ стью, неоткровенностью, чертами ригидности, эмоциональным огрубением.

64

Чувство собственной измененности возникало лишь эпизодически, не со­ провождалось тревогой, выраженной рефлексии не отмечалось. Однако заметного снижения психической активности на начальном этапе устано­ вить не удалось. Ни навязчивостей, ни паранойяльных расстройств в этот период у больных не было. Только у отдельных больных до установления такого вялого непрерывного течения болезни в анамнезе выявились тре­ вожно-депрессивные эпизоды (до 1—2 недель) с рудиментарными идеями отношения, отравления, ипоходрическими высказываниями, а также крат­ ковременные состояния боязливости, безотчетного страха и быстропреходя­ щие эпизоды с двигательными навязчивостями. Такие кратковременные психотические состояния (видимо, транзиторные шубы) оставляли после себя изменения: дети обычно хуже учились, отличались бедной эмоцио­ нальностью и большей замкнутостью, чем те, у которых не удавалось отметить каких-либо предвестников.

Первые приступы у больных этой группы также характеризовались аффективными расстройствами типа циклотимоподобных, но отличались еще большей атипией. Субдепрессии сопровождались то угрюмостью и раз­ дражительностью, то чувством бессилия и апатией. Гипоманпакальные состояния отличались большей выраженностью псмхопатоподобных рас­ стройств с грубостью, расторможенностыо с повышенной сексуальностью и малой продуктивностаю. Последующие приступы становились более сложными. В депрессиях наряду с отрывочными идеями депрессивного содержания, тревожными опасениями имели место ипохондрические, дисморфофобические расстройства и отрывочные идеи отношения и пресле­ дования. В гипоманиакальных состояниях, кроме идей изобретательства, обнаруживались идеи переоценки, недоброжелательного отношения, эро­ тические идеи. После приступов отчетливее выступали изменения лично­ сти: больные становились более замкнутыми, чудаковатыми, эгоистичными. В дальнейшем у большинства больных отмечалось заметное усиление про­ гредиентности процесса. Последующие приступы приближались к острым депрессивно-параноидным или к фантастической парафрении. У некото­ рых больных на высоте приступа отмечались рудиментарные онейроидные расстройства. Идеи воздействия были отрывочными, проявления психи­ ческого автоматизма ограничивались преимущественно неразвернутыми идеаторными автоматизмами, нестойкими псевдогаллюцинациями. В даль­ нейшем в картине приступов все большее место занимали галлюцинатор­ ные расстройства, бред воздействия и психические автоматизмы, которые начинали явно преобладать над аффективными расстройствами.

Приступы фантастической парафрении сменялись приступами галлю­ цинаторной парафрении с развернутым синдромом Кандинского, в депрес­ сии преобладали бред физического воздействия, галлюцинации, психиче­ ские автоматизмы. Образность бреда уменьшалась, аффект бледнел и более отчетливо выступал лишь в начале и в конце приступа. В межприступных промежутках выявлялся остаточный бред, по содержанию чаще тот, кото­ рый отмечался в начале приступа. В таких случаях при имеющемся у боль­ ного сознании болезни и критическом отношении к расстройствам, бывшим на высоте приступа, полной критической оценки заболевания не появля­ лось. Отчетливое нарастание негативной симптоматики обычно совпадало

изменением в виде вялости, пассивности, эмоционального обеднения и па­ дения психической продуктивности. У больных с длительным катамнезом удавалось отметить, что расстройства в приступах стереотипизировались,

приступы становились однотипными, преимущественно парафренной структуры, следовали через короткие промежутки, иногда даже соблюдая сезонность. В межприступных промежутках продуктивные симптомы не нарастали, а негативные усиливались, но грубого слабоумия не насту­ пало, имелось сознание болезни.

Еще более прогредиентно протекало заболевание в тех случаях, когда уже с самого начала изменения личности были более глубокими (вялость, пассивность, снижение психической продуктивности). У таких больных уже первые очерченные приступы характеризовались сразу сочетанием аффективных расстройств с галлюцинозом или бредом воздействия и пси­ хическими автоматизмами. Усложнение приступов происходило за счет нарастания галлюцинаторных и бредовых расстройств с появлением фан­ тастического бреда и рудиментарных кататонических симптомов. Рези­ дуальные расстройства в межприступных промежутках были представле­ ны стойкими отрывочными бредовыми идеями, эпизодически возникающи­ ми галлюцинациями, усложняющимися расстройствами, отражающими

вался галлюциноз, который становился хроническим, но не развивался, а оставался однообразным по содержанию и в дальнейшем даже редуциро­ вался. На этом фоне продолжали возникать очерченные, аффективно окра­ шенные приступы с фантастическим, разным по содержанию в зависимо­ сти от аффекта бредом, с явлениями психического автоматизма, галлю­ цинациями и кататоническими расстройствами.

Эта форма по прогредиентности процесса и по большей выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств приближалась к непрерывной бредовой шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте. Отличие заклю­ чалось в том, что и в этих случаях бредовые расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, были отрывочными, изменчивыми, не имели единого содержания бреда, а в аффективно окрашенных присту­ пах развивался бред иного содержания, не связанный с бредовыми идеями инициального этапа и межприступных промежутков. Негативные изме­ нения нарастали медленнее, дефект был менее грубым, в межприступных промежутках имелось сознание своей болезненной измененности.

С л е д у ю щ и й т и п по о с о б е н н о с т и м к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й п р и б л и ж а е т с я к ю н о ш е с к о й н е п р е ­ р ы в н о т е к у щ е й з л о к а ч е с т в е н н о й ш и з о ф р е н и и . Заболевание начиналось в более раннем по сравнению с другими группа­ ми возрасте (11—-15 лет). У отдельных больных удавалось установить в детстве периоды моторной неловкости, продолжавшиеся от нескольких месяцев до года. После этого у детей оставались замкнутость и некоторое изменение моторики. У большинства инициальные проявления болезни характеризовались падением психической активности с резким снижением успеваемости, утратой прежних интересов, замкнутостью, бездеятельно­ стью, отчуждением. На этом фоне выявлялись отдельные кататонические симптомы, моторные навязчивости, деперсонализационные, паранойяль­ ные и аффективные расстройства. Однако они были крайне рудиментар­ ными, непостоянными.

Аффективные расстройства отличались еще большей, чем в предшествую­ щих группах, атипией. Гипомании протекали без чувства повышенного настроения с психопатоподобным поведением, оппозициет! к близким, к су­ ществующему в семье укладу жизни, с отдельными, примитивными по со­ держанию реформаторскими идеями, с вспышками раздражительности,

66

склонностью к садистическим актам, развязыванием влечений (повышен­ ная сексуальность, бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникали на непродолжительное время (от нескольких часов до суток) периоды дурашливого возбуждения с кувырканием, гримасничаньем, с шутовскими выходками. Депрессии протекали с астеническими жалоба­ ми, раздражительностью, злобностью, с чувством тоски, но идеи винов­ ности возникали лишь эпизодически. Двигательная заторможенность нередко сменялась импульсивной агрессией с импульсивными суицидаль­ ными попытками. В периоды депрессий некоторые больные эпизодически застывали в одной позе. Из других кататонических симптомов отмечались элементарные двигательные стереотипии, гримасничанье, неадекватный смех.

Манифестный приступ возникал у больных также очень рано, в возра­ сте 14—16 лет, и характеризовался аффективными, бредовыми и кататони­ ческими нарушениями. Все же в первых 2—3 приступах аффективные рас­ стройства преобладали и приступы можно было охарактеризовать как аффективно-кататонические. Чаще приступы начинались с атипичной мании с дурашливостью, назойливостью, однообразной стереотшшзированной деятельностью и рудиментарными идеями реформаторства и вели­ чия. При нарастании возбуждения усиливалась дурашливость и нара­ стали кататонические расстройства, проявляющиеся в монотонном двига­ тельном возбуждении со стереотипиями, гримасничаньем, импульсив­ ностью.

Депрессивные приступы характеризовались наличием дисморфофобических расстройств и преобладанием двигательной и идеаторной затор­ моженности над аффектом тоски. Временами их было трудно отличить от субступорозных состояний. Из других продуктивных расстройств при ослаблении кататонической симптоматики удавалось выявить отрывочные идеи преследования, воздействия, иного происхождения, неразвернутый бред инсценировки, императивные псевдогаллюцинации и у некоторых больных рудиментарные онейроидные расстройства со значительным уча­ стием псевдогаллюцинаций, преимущественно зрительных. Онейроидные состояния возникали чаще по ночам при бессоннице. В последующих приступах отмечалось нарастание кататонической симптоматики сначала в виде чередования состояний возбуждения со ступорозными состояниями, а в дальнейшем в виде преобладания ступорозных состояний. Онейроид­ ные расстройства и бредовые идеи редуцировались. Клиническая картина приступов приближалась к картине люцидной кататонии с отдельными псевдогаллюцинациями. Аффективные расстройства сохранялись, но ста­ новились все более атипичными, стертыми, приобретали характер дисфо­ рий. В межприступных промежутках навязчивые действия, наблюдавшие­ ся у больных на раннем этапе, все больше теряли характер навязчивостей

иритуалов и превращались в двигательные стереотипии.

Увсех больных после первого приступа отмечалось значительное нара­ стание шизофренического дефекта и обнаруживались отдельные катато­ нические симптомы. После 2—3 приступов резко падала психическая про­ дуктивность, больные могли выполнять только несложную работу в ле­ чебно-трудовых мастерских.

От злокачественной непрерывной шизофрении, начавшейся в юноше­ ском возрасте, наблюдения этой группы отличались: менее выраженной редукцией энергетического потенциала на начальном этапе болезни, нали­ чием в инициальном периоде, кроме изменений личности, рудиментарных продуктивных симптомов, преимущественно из круга более легких рас­

5* 67

стройств (неврозоподобные, паранойяльные, деперсонализационные), наличием остро развивающихся приступов с выраженным аффектом, с ру­ диментарным фантастическим бредом и онирическими расстройствами, с выраженным кататоническим синдромом, более медленным темпом нара­ стания негативных расстройств и менее глубоким характером дефекта. Если при злокачественной юношеской шизофрении после манифестации быстро развивалось слабоумие, то у больных с приступообразно-прогре­ диентным течением болезни более глубокие изменения наступали только после 2—3-го приступа. При этом у больных сохранялось чувство своей болезненной измененное™, избирательная привязанность к родным.

Описанная группа не отделена резкими границами от злокачественно текущей юношеской шизофрении. Переходными являются наблюдения,

вкоторых после 2—3 приступов течение болезни становится непрерывным,

аклиническая картина трудно отличимой от типичной «ядерной».

* * *

Приведенные данные свидетельствуют о значительных клинических отличиях приступообразно-прогредиентной формы от непрерывно текущей и периодической шизофрении. Как мы уже указывали, речь идет о сочета­ нии признаков непрерывно текущего процесса с обострениями, содержа­ щими черты, свойственные приступам периодической шизофрении. По сте­ пени прогредиентности эта форма также занимает промежугочное поло­ жение между двумя полярными типами течения шизофрении.

Помимо практического значения выделения этого типа течения, имея в виду различия в прогнозе, реакции на терапию, возможности социально­ трудовой реадаптации, изучение приступообразно-прогредиентной (шубо­ образной) шизофрении имеет и большое теоретическое значение.

Приведенные в настоящем разделе данные клинического исследования показывают, что, несмотря на «промежуточный» характер этой формы, имеет место не простое смешение признаков непрерывной и периодической форм течения. Дело заключается в том, что клинические проявления болез­ ни на всех стадиях (инициальный период, приступы, межприступные про­ межутки, отдаленный ^период) отличаются от тех, которые наблюдаются при непрерывно текущей и периодической шизофрении. Здесь имеет место не механическое сочетание непрерывно текущей шизофрении и с приступа­ ми периодической, а гораздо более сложные патогенетические взаимоот­ ношения, находящие свое клиническое выражение в особой симптоматике всех периодов болезни.

Все это еще раз подтверждает правильность положения о единстве сим­ птоматики и течения болезни, о существенных различиях в патогенетиче­ ских механизмах, лежащих в основе разных форм течения шизофрении, при наличии переходных форм, о бесперспективности попыток клиниче­ ской дифференциации шизофрении, исходя из статически-синдромального принципа, недостаточности общего определения синдрома (бредовой, галлюцинаторно-параноидный, кататонический и т. д.) для выявления их прогностической значимости. Изучение этой формы еще раз подтверж­ дает положение о том, что синдром есть производное течение и поэтому всегда содержит в своей структуре особенности, свойственные той или иной форме течения.

Значительный интерес в связи с этим приобретает сопоставление форм манифестации шизофренического процесса. Здесь, к сожалению, сказы­ вается недостаточность существующих понятий для обозначения сущест­ венно различных явлений. Если в отношении маниакально-депрессивного

68

психоза общепринятым обозначением клинической манифестации болезни является понятие «фазы», то в отношении шизофрении дело обстоит несколь­ ко сложнее. Мы уже указывали, что приступ периодической шизофрении содержит в себе многие признаки «фазы». К ним относятся аффективная насыщенность, полярность колебаний аффекта, относительная кратко­ временность, повторяемость в однотипной форме, обратное развитие без остаточной симптоматики, свойственной приступу. К этому следует доба­ вить, что нарастание изменений личности далеко не всегда следует ступе­ необразно за приступами. Однако более сложный характер приступов периодической шизофрении (шизо-аффективность), постепенно изменяю­ щаяся структура со значительным участием расстройств бредового круга вплоть до проявлений синдрома Кандинского — Клерамбо отличает их от того, что принято обозначать как фазу.

Следующее по глубине поражения место занимают приступы переме­ жающейся (шубообразной) шизофрении. При ней приступы отличаются более смешанным, сложным характером с относительной редукцией аффек­ тивных компонентов. В межприступных промежутках обнаруживаются признаки непрерывно текущего процесса, более отчетливы изменения лич­ ности, углубляющиеся от приступа к приступу.

Последнее место в этом ряду занимают обострения непрерывно текущего процесса, которые содержат в своей структуре лишь некоторые характер­ ные для шубов признаки, как, например, ряд острых симптомов (элементы растерянности, тревожно-депрессивный аффект, элементы острого чувст­ венного бреда). Однако эти явления кратковременны, преходящи. В струк­ туре обострения обычно появляются новые симптомы, определяющие клиническое содержание следующего этапа развития болезни, четко выри­ совывающегося по миновании обострения.

Сложность проблемы заключается также в том, что характер обостре­ ний не является абсолютной принадлежностью только одного типа тече­ ния на всем протяжении заболевания. Так. в рамках периодической шизо­ френии можно выделить наблюдения (с менее благоприятным последую­ щим течением), когда болезнь начинается с относительно простых по струк­ туре приступов фазного характера, на отдаленных этапах течения начинает проявляться приступами, уже содержащими ряд черт шубов. При пере­ межающейся шизофрении появлению типичных для этой формы течения шубов в отдельных случаях предшествуют приступы, близкие к тем, кото­ рые наблюдаются при шизофрении периодической. Сходство с шубами иногда обнаруживают начальные обострения непрерывно текущей шизо­ френии (большая возможность обратного развития, выраженность «острых» симптомов и др.). Важно, что различиям в структуре приступов в течении болезни соответствует и разное соотноитение позитивных и негативных симптомов.

Таким образом, между четырьмя формами экзацербации эндогенных психозов существуют переходные формы. В отличие от маниакальнодепрессивного психоза при шизофрении в значительном числе случаев отмечается тенденция к изменению, углублению этих форм, что отражает процессуальный характер болезни.

Обозначение этих четырех форм как «фаз», «приступов», «сдвигов» (шубов), «обострений» с чисто терминологической стороны не отражает существа дела, поскольку все эти обозначения в какой-то мере однозначны. Между тем речь идет о различных формах динамики заболевания, содер­ жащих информацию о различных клинических, а следовательно, и пато­ генетических особенностях болезни и ее формы течения в целом. Поэтому,

69

оставляя в стороне вопрос о наиболее адекватном обозначении этих раз­ личных форм выявления болезни, мы условно пользовались приведенными выше обозначениями, ставя своей задачей выявление их клинико-психо- патологпческих различий и их взаимоотношениями с общими тенденциями течения болезни. В этом отношении сопоставление приступообразно-про­ гредиентной (шубообразной) шизофрении с другими формами течения позволило получить важные для понимания этой проблемы данные.

По-видимому, ряд описанных закономерностей не ограничивается лишь рамками шизофрении или эндогенных психозов. Они имеют отношение к общепатологическим проблемам психиатрии, таким, как соотношение «почвы» и структуры психоза, характеру взаимозависимостей, существую­ щих между негативными и позитивными симптомами болезни, степенью и характером прогредиентности и формой выявления психоза и т. д.

Описанные выше типы течения приступообразно-прогредиентной шизо­ френии охватывают, как это указывалось в начале раздела, значительное число случаев этой формы, по крайней мере те из них, которые обнаружи­ вают определенную регулярную поступательную динамику. Однако в не­ меньшем числе случаев болезнь протекала иначе, чем описывалось выше.

Эти отличия в самом приблизительном виде можно классифицировать следующим образом: 1) несоответствие тяжести приступа характеру насту­ пающих изменений; 2) изменение степени прогредиентности на любой стадии заболевания; 3) существование неспецифических, трудно диагно­ стируемых приступов (сдвигов) при наличии несомненных характерных для этой формы изменений лхгчности.

Как видно из этого наиболее общего перечня отклонений от классиче­ ского стереотипа, эта форма больше, чем какая-либо другая, изменчива в своих проявлениях и трудно прогнозируема. Следует сказать, что именно эти «отклонения» последнее время привлекают внимание. Хотя клиниче­ ская сторона проблемы еще далека от разрешения, уже сейчас несомненно, что здесь мы сталкиваемся с вопросами гораздо более сложными, чем воп­ рос о нозологическом единстве манифестных форм шизофрении.

Поскольку клиническое изучение этих форм еще далеко от завершения, мы ограничимся здесь лишь общим описанием возникающих в этой обла­ сти проблем.

Несоответствие тяжести приступа характеру наступивших изменений встречается далеко не так редко, как это нам казалось в начале изучения. Здесь мы встречаемся с двумя противоположными тенденциями: когда после тяжелого приступа даже с кататоно-параноидными расстройствами изменения личности огранттчиваются шизоидными явлениями и не возника­ ет последующих более тяжелых и длительных приступов и, с другой сто­ роны, когда после несомненно аффективного стертого приступа возникают значительные изменепия личности, резко снижающие возможности адап­ тации.

Причины этих явлений остаются совершенно неясными. Можно лишь отметить сравнительно большую патогенность (в смысле глубины измене­ ний личности) приступов, совпадающих с возрастными кризами (пубертат­ ными, по-видимому, инволюционным), и меньшую патогенность приступов, возникающих в межкризовых интервалах. Это предположение нуждается еще в тщательной проверке и эпидемиологическом анализе.

Значительное изменение степени прогредиентности процесса отмечается нередко и создает большие трудности не только в смысле общего прогноза, но и нозологического порядка. Мы имеем в виду наблюдения, когда после несомненного приступа (шуба) в последующем наряду с типичными для

70