5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

группу системных наследственно-дегенеративных заболеваний. Принципы, предложенные Kleist, а также метод анализа клинического материала были в дальнейшем целиком приняты и развиты Leonhard.

В работах Kleist и Leonhard отчетливо выступает тенденция нозологи­ ческого расчленения шизофрении на группу прогредиентных системных форм («систематическая шизофрения») и группу периодически и фазно протекающих психозов. К ним в классификации Leonhard (1957) относятся циклоидные психозы и несистематическая шизофрения. Последние две группы отличаются по синдромальной структуре приступов и по степени прогредиентности течения. В группу циклоидных психозов включены три формы: психозы «счастья — страха», спутанность с возбуждением или торможением и гиперестетико-анестетический психоз. При всех трех фор­ мах могут иметь место кататонические, аффективно-бредовые и галлюци­ наторные расстройства. Принцип разграничения основан на относитель­ ном преобладании аффективных расстройств, спутанности или моторных нарушений. Течение болезни в значительном большинстве случаев благо­ приятное в виде приступов с глубокими ремиссиями.

При несистематической шизофрении (аффективно насыщенная парафрения и периодическая кататония) течение болезни приступообразно-про­ гредиентное. Таким образом, делается попытка систематизации широкой группы приступообразно протекающих психозов, описанных еще в донозологический период в рамках циркулярного психоза, аменции, острых бредовых вспышек, острой паранойи, кататонии, идеофрении, спутанно­ сти, а позже смешанных форм маниакально-депрессивного психоза Кгаеpelin, острой шизофрении, циркулярных, депрессивно-параноидных и дру­ гих форм этой болезни. Попытка нозологического разграничения в этой области сводится к выделению третьей болезни — циклоидных психозов. Малоубедительным выглядит стремление доказать наличие жестких гра­ ниц выделенных групп и подгрупп, их предопределенность, отсутствие переходных форм. Именно эта сторона учения Leonhard, несмотря на известное распространение его взглядов, не получила поддержки.

Наоборот, именно отсутствие четких границ между грубопрогредиент­ ными и фазно-аффективными, благоприятными по течению формами при­ вели к концепции единого эндогенного психоза. Так, на невозможность нозологического разграничения эндогенных психозов указывает Janzarik. Conrad говорит лишь о возможности типологического, но не нозологи­ ческого разграничения единого эндогенного психоза и выделяет: 1) чистый циклотимический психоз, 2) фазный психоз с бредом и чувством изменен­ ное™ (шизо-аффективные и кататонические психозы), 3) психозы, проте­ кающие в виде шубов с остаточными явлениями в ремиссиях, и 4) шизофре­ нический процесс типа раннего слабоумия Kraepelin. Следует отметить, что проблема дифференциации форм шизофрении за последние годы мало привлекала внимание немецких психиатров. Более принятым остается традиционное представление о трех синдромальных формах по Kraepelin — Bleuler (Kolle, Mayer-Gross, Schneider). Однако тенденция к отграниче нию периодически протекающих форм становится все более отчетливой (М. Bleuler, Weitbrecht).

Из работ последних лет привлекают внимание исследования Huber, посвященные ремиттирующим эндогенным заболеваниям и сенестетической шизофрении, Ernst, Soringer и Streiff — неврозоподобным инициаль­ ным стадиям шизофрении, Glatzel и Huber — особым возрастным (юно­ шеским) стертым шизофреническим приступам (ювенильная астеническая несостоятельность, псевдоневрастенические сдвиги). В этих исследова­

21

ниях находит отражение повысившийся интерес к малопрогредиентным формам шизофрении.

С другой стороны, обратная тенденция к сужению рамок шизофрении за счет выделения особых нозографических синдромальных форм (психи­ ческая примитивная реакция, аменция, эпизодический ступор и катато­ ния, угрожающая жизни кататония, параноидно-галлюцинаторный психоз 4-го жизненного десятилетия, паранойяльный бред ревности, сенестетическая шизофрения) отмечается у Pauleikhoff и его сотрудников.

Следует отметить резкое усиление внимания в немецкой психиатрии к аффективным психозам. Это в свою очередь привело к выделению ф а з ­ н ы х шизофренических депрессий, как это делается в известной швейцар­ ской нозологически-диагностической схеме.

Рядом особенностей отличается развитие взглядов на шизофрению во Франции. Как уже указывалось выше, само понятие раннего слабоумия как особой, отличающейся от иных деменций формы психической деграда­ ции родилось во Франции (Esquirol, Morel). Однако развитие учения о ши­ зофрении во Франции отражает синдромологические традиции француз­ ской психиатрии. С этой точки зрения объединение столь различных в син­ дромологическом отношении клинических картин в одно заболевание (шизофрению) никогда не находило полной поддержки французских пси­ хиатров.

В руководстве по психиатрии, вышедшем в 1903 г., ведущие француз­ ские психиатры высказались отрицательно в отношении возможности создания нозологической систематики психозов. Однако учение Kraepelin с этого времени становится предметом дискуссии во Франции. Для фран­ цузских психиатров был неприемлемым широкий синтез Kraepelin. Обра­ щая внимание на различие симптоматологии и течения основных крепелиновских форм, французские психиатры не могли согласиться с их нозологическим объединением. Основным источником разногласий были

иостаются острые состояния со спутанностью и параноидные психозы. Все же под влиянием учения Kraepelin прежнее раннее слабоумие Morel

стало описываться в более широких рамках. Так, Rogus de Fursac уже указывает, что в раннее слабоумие входит часть случаев полиморфных бредовых вспышек у дегенерантов и систематизированного бреда. Говоря о границе между ранним слабоумием и бредовыми психозами, он указывает, что бредовая гебефрения настолько похожа на параноидную деменцию, что невозможно отнести конкретного больного к той или другой форме. Он выделяет в раннем слабоумии следующие три формы: простое раннее слабоумие без бреда, кататоническую форму и бредовую. Общими симпто­ мами для всех форм Rogus de Fursac считает особую деменцию, глубокое нарушение аффективной сферы, люцидность сознания при грубом нару­ шении поведения, повышенные автоматические реакции. Описание про­ стой формы не отличается от традиционных. При описании кататонии под­ черкивается возможность развития вначале бреда, галлюцинаций и тя­ желый исход этой формы. В рамках бредовой формы описываются как случаи, рассматриваемые в настоящее время в рамках периодической шизофрении, так и быстро прогрессирующие, ведущие к деменции формы с малой систематизацией бреда. Такое же относительно широкое понима­ ние характерно для Deny.

Однако эти взгляды не встретили поддержки. Отнесение острых и осо­ бенно бредовых форм к раннему слабоумию вызвало резко негативную реакцию. Характерным в этом отношении является высказывание Магап don de Montyel, призывающего «оставить раннее слабоумие немцам».

22

Концепция Kraepelin в отношении параноидных психозов вызвала отри­ цательное отношение основной массы французских психиатров. Paris, Dupre, Pascal, Chaslin продолжали отстаивать традиционную точку зрения на самостоятельность хронических галлюцинаторно-параноидных психо­ зов, a Marandon de Montyel даже отрицал возможность развития при этих формах деменции, считая, что Magnan ошибался, описывая 4-ю стадию бредового психоза как деменцию.

Regis, с другой стороны, пытался отграничить раннее слабоумие от сходных картин. Так, он выделял: 1) конституционно-дегенеративный тип болезни, возникший у молодых людей с большим или меньшим наслед­ ственным отягощением под влиянием пубертатных аутоинтоксикационных процессов, в который входит некоторое число случаев, относимых Krae­ pelin к раннему слабоумию и прежде всего к гебефрении, и 2) приобретен­ ный тип болезни, токсино-инфекционный по происхождению, без обяза­ тельного предрасположения. Психоз начинается приступом острой спу­ танности и переходит в хроническое состояние с более или менее выражен­ ным разрушением психических способностей. Эта точка зрения была подвергнута критике (Chaslin, Rogus de Fursac и др.). Для большинства французских психиатров синдромологическое наличие спутанности делало невозможным включение этого состояния в рамки цементирующего процесса.

Позже Chaslin отнес конституционно-дегенеративный тип к простой форме типа раннего слабоумия Morel, введя для других случаев (в частно­ сти, с состоянием спутанности и затяжным течением) новое нозографиче­ ское обозначение дискордантного помешательства.

В монографии Pascal (1911), специально посвященной раннему слабо­ умию, находит отражение уже значительное влияние взглядов Kraepe­ lin. Описывая активный период болезни, Kraepelin отмечает, что на первом плане в это время находятся галлюцинаторно-бредовые нарушения, в это время могут возникнуть все картины острых психозов, однако всегда имеется первичный психический дефект, который трудно распознать среди вторичных расстройств. К проявлениям дефекта автор относит снижение аффективного тонуса —«аффективную амнезию», расщепление интеллекту­ альной и аффективной активности, расстройство воли. Таким образом, возникновение острых психотических картин, в противовес взглядам Regis и отчасти Chaslin, не является основанием для нозографического разграничения.

Pascal говорит об относительности попыток выделения основных форм раннего слабоумия (кататонии, гебефрении и параноидной). В частности, она указывает, что основные формы — это смешанные, где в клинической картине на том или ином отрезке возникают то галлюцинаторно-бредовые, то кататонические, то гебефренные расстройства. Хотя, ссылаясь на Krae­ pelin, автор говорит о возможности ремиссий, основным расстройством является быстро прогрессирующая деменция. Собственно малопрогреди­ ентные периодические шизофрении и систематизированные бредовые фор­ мы с хроническим течением остаются вне описываемых рамок.

Таким образом, следует отметить, что в первые годы после распростра­ нения концепции Kraepelin среди французских психиатров, за редким исключением (например, Rogus de Fursac), продолжали господствовать представления о нозологической самостоятельности бредовых и галлюци­ наторных психозов, а также острых психозов. Вместе с тем представле­ ния о раннем слабоумии (в смысле Morel) под влиянием взглядов Kraepe­ lin стали несколько иными. Можно отметить, что в эту группу, помимо

23

простого юношеского ослабоумливания, стали включать кататоно-гебе- френные картины, а также бредовую гебефрению. Следовательно, уже в этот период формируется представление о самостоятельности узкой груп­ пы злокачественно протекающих юношеских процессов, продуктивная симптоматика при которых отличается бессистемностью, отсутствием тенденции к последовательному синдромальному развитию и услож­ нению.

Вместе с тем намечается как бы промежуточная группа, которая не мо­ жет быть отнесена ни к раннему слабоумию, ни к острым психозам, ни к хроническому бреду и которая в своей симптоматике содержит черты дискордантности. Последняя ючка зрения в это время была далеко не общепринятой, но в ней нашли отражение тенденции дальнейшего разви­ тия французской психиатрической нозологии. С типичным для фран­ цузской психиатрии того времени стремлением любую новую форму свя­ зать с определенным этиопатогенетическим механизмом была сделана попытка отграничить выделенные формы не только клинически, но и этиопатогенетически.

Дальнейшим развитием этого направления явились исследования Clau­ de и его последователей (Baruck, Minkowski, Levy-Valensi et al.).

Claude уже со всей определенностью утверждает, во-первых, наличие шизофрении как особого заболевания, отличающегося oi раннего слабо­ умия, и пытается по-новому подойти к проблеме их этиологии и патогенеза. Наиболее отчетливо точка зрения Claude и его последователей выявилась во время известной дискуссии с Е. Bleuler на Женевском конгрессе в 1926 г. Claude в выступлении на конгрессе и в своих других работах пытается провести четкое клиническое и патогенетическое разграничение нозологически различных, с его точки зрения, заболеваний, описываемых Кгаереlin как раннее слабоумие и Е. Bleuler как шизофрения.

С точки зрения Claude, к раннему слабоумию следует относить случаи первичной психической недостаточности юношеского возраста, проявляю­ щейся в прогрессирующем ослаблении и, далее, резком снижении интел­ лектуальных способностей. При этой болезни глубоко нарушается аффективность, активность и все остальные способности, образующие «интел­ лектуальную силу», также быстро оказываются низведенными на низший уровень. В противовес общепринятым взглядам немецких психиатров Clau­ de считал, что даже нарушения памяти и суждений здесь, хотя и в нерез­ кой степени, имеют место, в то время как при шизофрении отсутствуют. Продуктивными клиническими проявлениями болезни оказываются кататоно-гебефренные нарушения, несистематизированные бредовые идеи, а иногда и эпизоды спутанности. Несмотря на отсутствие убедительных данных, Claude считал, что раннее слабоумие является органическим поражением мозга инфекционного генеза (аипа энцефалита или абиотрофии), развивающимся на предуготованной почве (некоторая слабость нервной системы). Традиционная концепция дегенерации Morel в учении Claude о раннем слабоумии была отвергнута и заменена концепцией экзо­ гении. Эти случаи, по мнению Claude, следует отличать от диссоциатив­ ного, дискордантного психоза, представляющего собой группу состояний (шизозы) и последовательное развитие диссоциации психических функций на конституциональной (не процессуальной) основе от шизоидии к шизо­ мании и шизофрении. В развернувшейся дискуссии (Courbon, Sollier* Montet, Levy-Valensi et al.) основное внимание уделялось проблеме «диссоциативности» психики как симптома и правомерности объединения разнородных, с точки зрения французских психиатров, синдромов в одну

24

токологическую единицу. Большинство в этом вопросе поддержали точку зрения Claude.

Таким образом, разграничение различных по прогредиентности типов шизофрении обсуждалось с нозологических позиций (даже те, кто поло­ жительно относился к концепции Kraepelin, Е. Bleuler, относили к ран­ нему слабоумию лишь тяжелые формы). Так, Deny включал в раннее слабоумие простую форму типа Morel, кататоно-гебефренную (как единую форму) и бредовую деменцию. К бредовой деменции он относил случаи с быстро распадающимся несистематизированным бредом и злокачествен­ ным течением. Лишь незначительно расширяет рамки раннего слабоумия

всторону бредовых психозов Levy-Valensi (1948).

Вконечном итоге шизофрения получила признание во французской пси­ хиатрии, однако в рамках грубо прогредиентного типа течения. По-преж­ нему хронические бредовые и галлюцинаторные формы с медленной эво­ люцией, а также прогностически благоприятные формы, протекающие по циркулярному типу или в виде острых бредовых приступов, рассматри­ ваются как самостоятельные нозографические формы.

Характерна в этом отношении классификация шизофренических психо­ зов Еу, основанная на различиях не только в синдромологической струк­

туре, но и в характере течения. Еу выделяет следующие типы: 1) тяжелые формы типа Kraepelin (гебефрения, кататоно-гебефрения, параноидная деменция); 2) средние формы типа Е. Bleuler (бредовые психозы с хрони­ ческой аутистической дезинтеграцией с типичным дефектом); 3) бредовый пограничные формы (систематизированный и фантастический бред без заметной дезинтеграции); 4) пограничные шизо-невротические формы (ма­ лые шизофрении, «псевдошизофренические неврозы»); 5) острые или цик­ лические формы.

Основной является вторая группа и примыкающая к ней первая. Един­ ство этих двух групп Еу видит в том, что тяжелым формам предшествуют симптомы, свойственные «средним» формам, а «средние» формы в конечном итоге заканчиваются клиническими картинами, свойственными тяжелым формам. Для объяснения различий в степени прогредиентности этих форм Еу привлекает закон массивности и возраста Clerambau. В отношении нозологической сущности остальных форм позиция Еу отличается двой­ ственностью. Особенно это касается острых периодических форм. Причи­ нами этого двойственного отношения является особое понимание проблем нозологии. Еу является сторонником психопатологической, а не клинико­ нозологической (в общемедицинском смысле) классификации психозов. Он выделяет две группы психозов: 1) связанные с патологией сознания острые психозы (маниакальные и депрессивные, онейроидные, острые бре­ довые и галлюцинаторные приступы, спутанно-онирические, делириозные и аментивные психозы); 2) связанные с патологией личности хронические бредовые и галлюцинаторные состояния, шизофрения, а также психопа­ тии и неврозы. Различия связаны, по его мнению, с разным уровнем деструктурации сознания или дезинтеграции личности. По существу эта кон­ цепция объединяет всю группу экзогенных и эндогенных психозов, допу­ ская возможность взаимопереходов между близкими группами, а также сосуществование в клинической картине расстройств, связанных с пора­ жением различных уровней. Не придавая принципиального значения нозологической дифференциации, Еу пользуется традиционными для фран­ цузской психиатрии синдромологическими схемами.

Стремление отграничить ядерную шизофрению, отличающуюся злока­ чественным течением, от шизофреноподобных или псевдошизофренических

25

состояний, отмеченное нами у ряда французских и немецких исследовате­ лей, характерно и для ряда других европейских психиатров. Особенно четко эта тенденция проявляется в работах голландского психиатра Rtimke. Ставя на первый план различия в течении и симптоматике, Rtimke выделяет истинную шизофрению и псевдошизофрению. В первой группе преобладают дефицитарные симптомы. Riimke выражает сомнения в целесо­ образности разграничения форм (по основному синдрому) этой болезни. Он указывает, что при гебефрении нет синдрома как такового, а кататони­ ческие и параноидные явления присутствуют почти всегда. Таким образом, истинная шизофрения в понимании Riimke соответствует раннему слабо­ умию Claude. Вместе с тем, помимо злокачественности течения и высокой терапевтической резистентности, в качестве критерия отграничения истин­ ной шизофрении от псевдошизофрении Riimke вводит крайне субъектив­ ное понятие особого возникающего у врача непосредственного впечатления. Такая тенденция интуитивной диагностики выявляется также у Wyrsch, Petrilowitsch, Lange.

Деление шизофрении на ядерную группу и группу шизофреноподобных психозов проводит норвежский психиатр Langfeld, специально изучавший проблему прогноза при шизофрении. Близкую к разработанной Leonhard приводят классификацию шизофрении Stephens и Astrup. Деление шизо­ френии на злокачественную, ядерную группу и псевдошизофрению про­ водят также Beliak, Ibor. Тенденция подробного разграничения отмечает­ ся и у Barahone-Fernandes, Polonio. Следует отметить, что наблюдаемое в зарубежной клинической психиатрии стремление к отграничению зло­ качественно текущих форм, почти как правило, приобретало характер отграничения нозологического.

Широкое распространение за последние годы в зарубежной психиатрии психогенетических и антропологических тенденций привело к значительно­ му снижению клинического уровня исследований, развитию антиклиницизмаи антинозологизма. Все это явилось серьезным препятствием к даль­ нейшему изучению клиники и систематики шизофрении.

В отечественной психиатрии нозологическая концепция быстро полу­ чила распространение. Это объясняется тем, что идеи нозологии уже получили широкое распространение в связи с трудами С. С. Корсакова, В. X. Кандинского. Одной из первых нозологических форм Kraepelin, получившей признание, было раннее слабоумие. Признавая прогредиент­ ный характер болезни, ряд авторов возражали против представления о фатальном развитии слабоумия, распада психики. В частности, В. П. Серб­ ский, признавая самостоятельность группы первичного юношеского слабо­ умия, возражал против широкого синтеза Kraepelin, прежде всего отрицая сходство конечных итогов болезни. Вместе с тем А. Н. Бернштейн, являв­ шийся сторонником концепции Kraepelin, считал злокачественность тече­ ния кардинальным признаком болезни. Что касается проблемы форм ран­ него слабоумия, то А. Н. Бернштейн специально указывал на относитель­ ность всякого разграничения и не придавал большого значения синдромальному определению форм. С другой стороны, С. А. Суханов, придавав­ ший большое значение клинике начального этапа болезни, указывает на синдромальное многообразие этой стадии и выделяет ряд форм, существен­ но отличающихся от типичного злокачественного юношеского слабоумия в понимании А. Н. Бернштейна, как, например, раннее слабоумие с навяз­ чивостями и истерическими проявлениями и т. д.

Следует отметить, что традиционные представления о клинической ■самостоятельности гебефрении и кататонии еще длительное время накла-

26

дщвали отпечаток на классификационные воззрения ряда отечественных психиатров (И. Г. Оршанский, П. Н. Булатов и Н. И. Степанов).

В последующие годы классификация Kraepelin становится общеприня­ той. Так же как и в зарубежной психиатрии, постепенно расширяется круг форм, в основу которых кладется принцип ведущего синдрома. В связи с этим как злокачественно текущие, так и острые периодические распределяются между разными формами и рассматриваются как их возможный дебют или неблагоприятный исход.

Попытку отграничить злокачественно текущие, ядерные, формы от симптоматических шизофрений предпринял П. А. Останков. Как и Витке, он предполагал генетическую обусловленность ядерной шизофрении в от­ личие от экзогенной обусловленности симптоматических шизофрений.

Широкому рассмотрению проблема шизофрении была подвергнута на конференции по шизофрении в июне 1932 г. Не останавливаясь специаль­ но на различных сторонах проблемы шизофрении, обсуждавшихся на этой конференции (психология, патоморфология, проблема «мягких» форм, тру­ доспособности и др.), следует отметить, что проблема формообразования, клинической дифференциации, особенно злокачественно текущих форм, не получила достаточного освещения. Значительно большее внимание было уделено «мягкой» шизофрении с характерным для этого периода расшири­ тельным толкованием шизофренического (Л. М. Розенштейн, Б. Д. Фрид­ ман и др.) и общим вопросам шизофрении. Ставился также вопрос об отгра­ ничении шизофрении истинной от симптоматической, шизофреноподобных синдромов (Ю. В. Каннабих, Е. К. Краснушкин, В. О. Аккерман). Однако при этом критерием «истинности» шизофрении выдвигались не злокачественность, а вообще «процессуальность».

Попытка иного подхода к дифференциации шизофрении принадлежит Г. Е. Сухаревой. Основываясь на изучении шизофрении детского и под­ росткового возраста, Г. Е. Сухарева, отказываясь от традиционных чисто синдромальных форм, выделяет два типа течения — вялый (неблагопри­ ятный) и острый (периодический, благоприятный), считая, что первый тип течения чаще имеет место при детской шизофрении, в то время как второй более характерен для шизофрении, развивающейся в пубертатном возрасте. Таким образом, по Г. Е. Сухаревой, особенности, отличающие эти две формы, выявляются с самого начала заболевания. Наряду с этим Г. Е. Су­ харева указывает на существование смешанных типов течения.

Значительное влияние концепций Claude, Jaspers, Minkowski отмеча­ лось в работах Н. П. Бруханского и его последователей (В. И. Финкельштейн, В. И. Пляшкевич, Е. И. Фридлянд и др.), посвященных дифферен­ циации шизофрении. Отвергая крепелиновский принцип синдрома и тече­ ния в отграничении раннего слабоумия, они пытались дифференцировать ч<схизофрении», исходя из качественных (в основном феноменологических) различий. Так, ими выделялся «процесс-психоз» как самостоятельное забо­ левание и «шизофрения развития». Как в той, так и в другой группе отме­ чается довольно широкий диапазон клинических проявлений, а также исходов. Это направление не получило признания и дальнейшего развития.

Крепелиновской симптоматики форм, исходя в основном из определе­ ния ведущего синдрома в период манифестации, придерживался А. А. Пе­ рельман. Большое значение клиническому изучению форм шизофрении придавал А. Н. Молохов, который так же, как и ранее М. Я. Серейский, указывал на большое значение изучения форм шизофрении в эпоху широ­ кого внедрения активной терапии. А. Н. Молохов считал, что различия *форм, а следовательно, их систематика отражают не чисто феноменологи­

27

ческие особенности, а различия патогенетического характера. Так, типич­ ную острую кататонию он склонен рассматривать как тяжелый токсикозг при котором дегенеративные изменения являются лишь его следствием. При шизокарном раннем слабоумии, по его мнению, с самого начала доми­ нирует атрофический процесс. А. Н. Молохов предлагал выделить следую­ щие формы: простую, параноидную и хнизокарную. Он считает нецелесо­ образным выделение гебефрении, рассматривая гебефреничность как проявление дефектности, возникающей в течении простой формы, иногда как частичный регресс на более раннюю ступень развития. Вместе с тем он указывает на возможность развития острых гебефренных состояний в рамках простой и кататонической форм.

Вопросы течения всегда занимали большое место в исследованиях, свя­ занных с трудовым прогнозом и экспертизой трудоспособности при шизо­ френии. Основанная на статическом синдромальном принципе классифи­ кация форм шизофрении, к тому же далеко не всегда четко разграничивае­ мых, не могла быть принята в экспертной практике. Обобщением большого опыта советской психиатрии в этой области являются исследования Д. Е. Мелехова и его сотрудников. Д. Е. Мелехов придает решающее зна­ чение определению типов течения, а не форм (в традиционном синдро­ мальном смысле). Решающими при выделении типов течения он считает различия, касающиеся темпа развития болезни, степени выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции, времени развития и типа дефек­ та. Д. Е. Мелехов поддерживает точку зрения Mayer-Gross, Slater et Roth, а также Muller, указывающих на прогностическую неопределенность син­ дромов при шизофрении. Автор выделяет два основных типа течения: 1) непрерывно развивающиеся процессы; 2) волнообразно, приступообраз­ но текущие процессы. В первой группе выделяются злокачественные, быст­ ро прогрессирующие процессы; медленно и вяло текущие процессы; актив­ но-прогредиентные процессы с затяжным течением. Во второй группе также выделяются различные по темпу прогредиентности типы течений — ремиттирующие, приступообразные без полных ремиссий, смешанные и переходные формы. Для злокачественных, быстро прогрессирующих процессов характерно развитие по типу катастрофы с наступлением полной нетрудоспособности уже на 1—2-м году течения заболевания. Продромаль­ ный период — от нескольких недель до 1 года, характерен постепенными изменениями характера, расстройствами настроения, астеническими про­ явлениями, постепенным падением способности к умственному труду. Манифестация быстрая с выявлением по мере затихания активного процесса глубокого слабоумия с распадом личности либо выраженным дефектом апатико-абулического типа.

Такой тип течения наблюдается чаще всего при гебефрении, люцидной кататонии, в части случаев простой формы, а также при параноидной шизо­ френии с выраженным синдромом Кандинского — Клерамбо. вербальным галлюцинозом. В эту группу входят случаи, отягощенные дополнитель­ ными вредностями, а также те, в которых неблагоприятное течение зави­ сит от качества самого процесса.

Кгруппе прогредиентных процессов с затяжным подострым течением

Д.Е. Мелехов относит в основном типичные случаи параноидной шизо­ френии, а такжэ так называемую сенестопатическую шизофрению. Случаи неблагоприятного течения отмечаются также в группе прогредиентных

приступообразных процессов и в группе смешанных форм. Автор указы­ вает на возможность изменения степени прогредиентности, темпа процесса на последующих этапах течения.

28

Проблема дифференциации неблагоприятно текущих форм шизофрении освещалась также в работах С. Г. Жислина. В этих исследованиях автор также не придерживается синдромального принципа выделения форм. Представляет интерес попытка разграничения трех типов неблагоприят­ ного течения. Одну группу составляют случаи с злокачественным характе­ ром, присущим самому процессу. Ко второй могут быть отнесены случаи, клиническая симптоматика которых в общем соответствует наблюдаемой при благоприятных приступообразных формах, однако течение приобрета­ ет «незаконно» затяжной характер. К третьей относятся особенно злока­ чественные процессы. В последней группе С. Г. Жислин связывает особую злокачественность течения с особенностями почвы, на которой разверты­ вается заболевание. К этим особенностям он относит черты органической недостаточности (запаздывающее развитие, черты дисплазии в телосложе­ нии, склонность к частым заболеваниям различными инфекциями), осо­ бые преморбидные характерологические черты (слишком спокойные, «образцовые» дети), развитие заболевания в период полового созревания (эндокринный фактор).

Следует отметить, что последние годы внимание многих отечественных исследователей было привлечено к дискуссиям, касающимся общих вопро­ сов шизофрении, таких, как проблема ее нозологической самостоятельно­ сти, патогенеза, границ распознавания, проблемы специфического и неспе­ цифического.

Сторонники взгляда на шизофрению как на группу особого течения раз­ личных инфекционных психозов (А. С. Чистович, П. Е. Вишневский, А. Л. Эпштейн) не придавали существенного значения (или не приводят соответствующих данных) клинической дифференциации шизофрении. Характерно, что А. С. Чистович, считающий, что в ограниченной группе наблюдений диагноз шизофрении пока еще практически приходится уста­ навливать, не указывает на клинические особенности этой группы, а кон­ статирует лишь отсутствие у этих больных данных, свидетельствующих об инфекционном процессе.

С другой стороны, стремление ограничить шизофрению рамками злока­ чественно текущих (чаще юношеских) форм можно отметить у ряда иссле­ дователей, признававших нозологическую самостоятельность шизофрении (В. А. Глазов, И. А. Полищук, И. Ф. Случевский).

Так, В. А. Глазов говорит о «ранней», «ядерной» форме, являющейся единственно достоверной группой в рамках современной шизофрении. Не­ сколько более широкий диапазон типов шизофрении отмечают И. Ф. Слу­ чевский, И. А. Полищук и А. М. Халецкий, однако случаи благоприятного течения (вяло протекающие формы, острые периодические), по их мнению, лишь в редких случаях могут быть отнесены к шизофрении. В этом отно­

(И. Ф. Случевский), указания на инфекционную природу остро протекаю­ щих приступообразных шизофрений (И. А. Полищук, И. Ф. Случевский и др.). Эти положения в известной мере перекликаются с рядом зарубеж­ ных исследований, направленных на расчленение шизофрении на «ядерные», истинные и псевдошизофрении. В исследованиях этого направления проблема злокачественно текущих форм становится проблемой нозологи­ ческой.

Против подобного рода расчленения шизофрении, исходя из различий в степени прогредиентности течения, выступали многие советские психиат­ ры (Е. А. Попов, О. В. Кербиков, Д. С. Озерецковский, Л. Л. Рохлин,

29