5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

3. Подытожить препятствия к готовности (15 мин.).

Слияние с вашими мыслями

Оценивание вашего опыта

Избегание полученного вами опыта

Придумывание объяснений своему поведению

4. Подытоживание рекомендаций относительно жизни согласно

ценностям (10 мин.).

Принимайте свои реакции и будьте “здесь и сейчас”

Выбирайте направление действий, соответствующее вашим ценностям

Действуйте 5. Обсуждение жизни после терапии (20 мин.).

Повестка

1. Обзор выполненного домашнего задания

Кратко рассмотрите и обсудите домашнее задание своего клиента,

полученное им на прошлой сессии. Посоветуйте ему после завершения

терапии продолжать выполнение упражнений на майндфулнесс, а так-

же ставить перед собой и преследовать цели, соответствующие его цен-

ностям.

2. Проанализировать реакции на завершение лечения

Попросите клиента поделиться с вами своими реакциями на завер-

шение терапии, которые вы должны выслушать внимательно и не вы- нося каких-либо оценок. Будьте готовы поделиться с клиентом своими

собственными реакциями (что-то наподобие инвентаризации), на-

пример: “Мне грустно” или “Мне кажется, что вы можете продолжить борьбу с депрессией”. Ваша задача заключается не в том, чтобы разве-

ять у своих клиентов сомнения или опасения, которые могут возник-

нуть у них в связи завершением лечения, или (за одним исключением)

370 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

Слияние с вашими мыслями. При необходимости укажите, что под “слиянием” подразумевается “полное доверие своим мыслям и вос-

приятие их как фактов, а не как «болтовни» нашего сознания”. Спросите

клиентов о разных способах, которыми они могут реагировать на слив- шиеся с ними мысли, на которых они “зацикливаются” При необходи-

мости напомните им упражнение “Молоко, молоко, молоко”, упраж-

нения на произнесение той же фразы другим тоном, а также другие

упражнения и техники разделения.

Оценивание вашего опыта. Попросите своих клиентов объяснить,

почему оценки мыслей и чувств, особенно тех, которые касаются само-

го себя, могут быть ошибочными. Будьте готовы к тому , чтобы в очеред-

ной раз подчеркнуть разницу между оценками и описаниями; укажите

способы отделения собственного Я от оценок, например путем явного признания их таковыми (как один из вариантов, “По моей оценке,...”).

Избегание полученного вами опыта. Опять-таки, выясните сначала

у своих клиентов, как они понимают эту часть аббревиатуры, и будьте готовы, в случае необходимости, уточнить это понимание с помощью

примеров из их собственного опыта жизни с депрессией. Например, за- давая вопрос “Что важного вы могли упустить в своей жизни, пытаясь

избежать неприятных чувств, таких как грусть или чувство вины?” вы привлекаете внимание клиента к боли разлуки и другим издержкам экс- периенциального избегания.

Придумывание объяснений своему поведению. Наконец, спросите у своих клиентов, какие проблемы может создать придумывание объяс-

нений своему поведению. При необходимости напомните им метафору “Пассажиры в автобусе”, а также упражнения “Причины депрессии” и “Почему , почему , почему ?”

4. Подытоживание рекомендаций относительно жизни согласно ценностям

Нанеситенаобратнуюсторону индекснойкарточкиаббревиатуру ПВД

[ Hayes et al, 1999, р. 246] и соответствующие ей процессы: “Принимайте

свои реакции и будьте «здесь и сейчас»”; “Выбирайте направление

372 Глава 9. Как все это выглядит в целом: пример протокола, рассчитанного...

действий, соответствующее вашим ценностям”; “Действуйте”. Укажите

своим клиентам, что вы вместе только что рассмотрели способы “зали-

пания” в депрессии — аббревиатуру СОИП и соответствующие процес- сы, — а теперь пришло время подытожить общие стратегии высвобо- ждения от депрессии. Для этого вам нужно проанализировать процессы

и соответствующие направления действий, связанные с каждой буквой

ваббревиатуре СОИП. (После того как вы рассмотрите аббревиатуры

СОИП и ПВД и соответствующие процессы, выдайте эту индексную

карточку своему клиенту . Посоветуйте ему носить эту индексную кар-

точку у себя в бумажнике или в блокноте так, чтобы при необходимости

он мог быстро заглянуть в нее.)

Принимайте свои реакции и будьте “здесь и сейчас”. Прежде всего,

спросите у своих клиентов, что это означает для них и, что еще важнее,

как они могут следовать этому правилу на практике. При необходимо-

сти, напомните своим клиентам о разных упражнениях и интервенциях,

которые способствуют принятию и готовности и которые они выполня- ли и осваивали в ходе терапии. К числу таких упражнений и интервен-

ций относятся (но не ограничиваются ими) всевозможные упражнения

на майндфулнесс, а также упражнения “Посидите спокойно со своими чувствами”, “Инвентаризация” и “Физикализация (чувств)”

Выбирайте направление действий, соответствующее вашим ценно-

стям. Проанализируйте эту часть аббревиатуры, спросив у своих клиен-

тов, как они понимают разницу между принятием решения о направле-

нии, отвечающем ценностям, и выбором направления. При необходимо-

сти, рассмотрите еще раз метафоры “Трясина” и “Пассажиры в автобусе”.

Действуйте. Этот последний пункт аббревиатуры говорит сам за себя и вряд ли нуждается в длительном обсуждении, разъяснении

и уточнении. Тем не менее для вас и ваших клиентов может оказаться полезным вернуться к упражнению “Пытаться или делать”, а также к со-

ответствующему совету Йоды: “Нет! Никаких попыток. Делайте. Или

не делайте. О попытках вообще не может быть речи!” (Избранные, но не опубликованные цитаты Йоды.) Можно также обратиться к метафорам

“Трясина” и “Пассажиры в автобусе”.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

продолжительность лечения для разных уровней депрессии, продол-

жительность этого протокола невозможно выбрать на эмпирической основе. Например, протокол с меньшим количеством сессий (возмож- но, с шестью или восемью сессиями) может в конечном счете оказаться более эффективным с терапевтической и/или с экономической точки

зрения, чем протокол, предусматривающий проведение двенадцати

сессий (особенно в зависимости от серьезности депрессии, наблюдае-

мой у клиента). Именно поэтому использование протокола, описанного в этой главе, должно быть по возможности гибким.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 10

Дополнительные вопросы

исоображения

Вэтой главе мы рассмотрим ряд вопросов и соображений, с кото-

рыми вы, вероятно, столкнетесь в процессе применения ACT в своей

работе с депрессивными клиентами. Многие из этих вопросов и сооб-

ражений упоминались или кратко обсуждались в других главах; они не обязательно уникальны для ACT применительно к депрессии. Однако

они достаточно типичны и проблематичны в случае применения этого

терапевтического подхода к этому конкретному контингенту клиентов,

что обусловливает необходимость более детального их обсуждения

вэтой книге. К числу этих соображений относятся совладание с “труд-

ным” поведением клиентов, коморбидность и другие сопутствующие вопросы лечения, а также моральные соображения.

Совладание с “трудным” поведением клиентов

Некоторые особенности поведения клиентов, такие как суицидаль-

ность, существенно затрудняют успешное лечение депрессии. Другие,

такие как невыполнение домашних заданий, могут в большей степени представлять проблему в случае применения когнитивно-поведенче-

ской терапии, чем при использовании других психотерапевтических

подходов к лечению депрессии, которые делают меньший упор на вы-

полнении домашних заданий в промежутках между сессиями [ Ronan

& Kazantzisy 2006]. Наконец, определенные типы поведения клиентов

(например, отказ в прощении и выступление в роли жертвы) создают

уникальные проблемы для ACT вследствие большой важности, кото-

рую ACT придает разделению с вербальными конструкциями клиента,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эти источника, особенно книгу , тем из вас, кто хочет получить более

всесторонние сведения по данной теме.

Оценивание суицидального поведения

В отношении каждого клиента, который жалуется на депрессию, нуж-

но ответить на два фундаментальных вопроса оценивания: 1) есть ли

у этого конкретного клиента риск суицида и, если есть, 2) исполняет ли это суицидальное поведение функцию экспериенциального избегания.

Оценивание суицидального риска. Процесс определения вероят-

ности того, что данный клиент будет пытаться совершить самоубий- ство, к сожалению, не относится к области точных наук. Чаще всего специалисты по психическому здоровью оценивают определенную совокупность исторических и текущих переменных безотносительно рассматриваемого терапевтического подхода или их собственной тео- ретической ориентации. Например, факторами риска принято считать семейную историю суицидального поведения, а также личную историю предыдущих попыток совершить самоубийство [ Meichenbaum, 2005].

Другой исторической информацией, подлежащей рассмотрению, яв-

ляется степень, в которой в ходе предыдущих попыток использовались

потенциально летальные средства, а также степень тщательности пла- нирования самоубийства.

Кроме того, следует распространить оценивание треугольника

“план-наличие-летальность” [Chiles & Strosahl, 2005, р. 75] — то есть,

имеется ли у данного клиента летальный план и средства его осущест-

вления? — на мысли о самоубийстве, имеющиеся у клиента в настоящее

время. В дополнение к развернутому собеседованию, для оценивания

других текущих факторов риска суицида вы можете также воспользо-

ваться несколько более формальными способами оценивания, которые

[ Веску Weissman, Lestery & Trexler, 1974]), которая, независимо от уров- ней депрессии [ Beck et al., 1975], продемонстрировала свою способ- ность предсказывать суицидальность [ Brown et al., 2000]. Кроме того,

при проведении полуструктурированного собеседования с клиентом

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 379

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/