5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

безусловно, был весьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать на национальном уровне в 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.

Несмотря на то что путь создания первой международной классификации психических заболеваний был тернист и сложен, сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в сфере эпидемиологических исследований.

В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению с предыдущей, однако была дополнена глоссарием - результатом шестилетней работы психиатров из 62 стран.

Несмотря на свою громоздкость и эклектичность, МКБ-9 стала важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований, выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это даст возможность проводить диагностику максимально индивидуально.

Принятие американской классификации DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки Международной классификации МКБ-10 (V глава

«Психозы»).

Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в три раза больше дескрипторов. Это придает ей своеобразный

«инвентаризационный» характер. Кроме того, она, как и DSM-III, эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия.

Версия МКБ-10, одобренная членами ВОЗ в 1992 г., включала три тома. Том 1 («список в виде таблицы») содержал перечень всех медицинских заболеваний в алфавитном порядке от A00 до Z99. В данной статистической версии ни один из кодов не идет дальше четвертого знака, каждый из которых соответствует иерархическому уровню классификации. Например, код F31.0 означает, что «F»

соответствует психическим и поведенческим расстройствам, «F3» - аффективным

331

расстройствам, «F31» - БАР, «F31.0» - БАР, текущему эпизоду гипомании. Данная версия не рекомендовалась к использованию специалистами в области психического здоровья, но была предназначена для использования

«кодировщиками и статистами, она служит в качестве ориентира для совместимости с другими классификациями». Для специалистов в области психического здоровья, а также для клинических, образовательных целей была предназначена версия «клинических описаний и диагностических алгоритмов»

(Clinical Descriptions and Diagnostical Guidelines, CDDG), которая состоит из клинического описания и операциональных диагностических критериев, которые должны помочь клиницистам поставить правильный диагноз («голубая книга»).

Данная версия содержит дополнительный 5-й код расстройства, который позволяет более детально описать категории, не включенные в статистическую версию классификации. Для шизофрении, например, 5-й код позволяет оценить течение болезни (эпизодическая с нарастающим дефектом, неполная ремиссия и т.д.).

Помимо вышеуказанной версии, отдел ВОЗ по проблемам психического здоровья также выпустил 2-й том, так называемые исследовательские диагностические критерии (DCR, «зеленая книга») с более дифференцированными операциональными диагностическими признаками, которые позволят выделить

«группы пациентов, обладающих схожими симптомами» и вводят пороги расстройств (например, «минимум четыре из следующих») и частоты/длительности

(например, не менее двух раз в неделю на протяжении 3 мес). Для клинических целей достаточно использовать CDDG-версию МКБ-10, так как она позволяет врачу найти категорию, которая обеспечит необходимую для лечения информацию,

в то время как DCR-версия позволит выделить более гомогенные группы пациентов для проведения научных исследований, направленных на изучение патофизиологии или уровня ответа на терапию.

3-й том МКБ-10 предназначен для использования в первичной медицинской сети,

содержит только 26 расстройств и включает частые жалобы, диагностические особенности, дифференциальный диагноз и рекомендации по лечению.

Каждая из групп расстройств в МКБ-10 начинается с введения, в котором объясняются границы конкретной группы и приводятся общие характеристики всех расстройств данной группы. Диагностическая информация о каждом расстройстве включена в три секции. Первая из них содержит описание основных клинических особенностей, а также «другую важную, но менее специфическую» информацию.

Вторая секция состоит из «диагностических рекомендаций», которые дают

332

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«информацию о числе и характере симптомов, которые требуются для постановки диагноза». Хотя здесь нередко встречаются данные о необходимой длительности тех или иных симптомов, «клиницист может использовать свою собственную оценку для выбора диагноза в тех случаях, когда длительность конкретных симптомов больше или меньше, чем необходимо». Третья секция, «дифференциальный диагноз», содержит информацию о других состояниях,

которые нужно отличать от описываемого расстройства. В целом, описание конкретных расстройств в МКБ-10 может содержать различный объем информации. В частности, акцент в описании некоторых расстройств сосредоточен лишь на существующих симптомах, в то время как для других он также дает сведения о динамике, коморбидности и гендерных различиях. Секция

«дифференциальный диагноз» часто содержит информацию лишь о некоторых расстройствах. Например, в группе F20-F29 данная информация присутствует лишь в рубрике F20.0 («параноидная шизофрения»).

МКБ-10 принималась в особый исторический период, известный как «холодная война», и была не лишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения из классификации «вялотекущей шизофрении», якобы сконструированной в СССР в политических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии: выделение Э. Блейлером «латентной шизофрении» еще в 1911 г., наличие работ американских ученых о «псевдоневротической шизофрении», описание К. Паскалем шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой во Франции и т.д.

Однако наряду с рубрикой «шизофрения» в ней есть и рубрика «шизотипиче-ские расстройства», между которыми подчас трудно провести границу. Кроме того, в

МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории пограничной психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином «расстройства личности».

Достаточно неопределенна рубрика «соматоформные расстройства»: нечетко сформулировано само определение этой диагностической единицы, раздел включает в себя совершенно разнородные в этиопатогенетическом смысле картины. «Диссоциативные расстройства» обычно в клиническом понимании отождествляются со схизисом, так как в классической работе Э. Блейлера (1911 г.)

именно расщепление, диссоциация, схизис названы, наряду с аутизмом и потускнением эмоций, основными симптомами шизофрении. В МКБ-10 под

«диссоциированными расстройствами» в основном описаны различные варианты

333

истерической симптоматики. Практика сегодняшнего дня показывает, что диагностика, например «легкого депрессивного эпизода», является совершенно произвольной и часто натянутой, к тому же такая формулировка не дает представления о причине депрессивного состояния (психогения? циклотимия?

шизофрения?). Недостаточная четкость патологии многих поведенчески разнообразных состояний дала возможность антипсихиатрам и антипсихиатрическому движению выступить с резким протестом против психиатрии, ссылаясь, как это ни парадоксально, на МКБ-10, якобы узаконивающую оценку всего общества как ненормального.

Надо отметить, что принципы нозологического и симптоматологического подходов на всем протяжении исторического развития и формирования основных концепций постоянно сосуществуют. По мнению А. Кронфельда (1940), они и в дальнейшем будут существовать в единстве, что должно способствовать совершенствованию диагностики и, что самое главное, повышению эффективности терапии.

Таким образом, фактическое создание международной классификации психических заболеваний началось лишь после Второй мировой войны. Этому способствовали:

1)создание международных механизмов, способных объединить усилия психиатров разных стран. В последние десятилетия эту роль играет ВОЗ;

2)широкое применение психофармакологических средств, явления терапевтического патоморфоза, заметное изменение картины психических заболеваний, их переход на амбулаторный уровень и связанный с этим процесс деинституализации;

3)создание и применение разнообразных тестов, опросников и других инструментов, необходимых для стандартизированной оценки пациентов при проведении психофармакологических, эпидемиологических и других исследований;

4)развитие эпидемиологии и статистики, необходимость сопоставления различных показателей, связанных с состоянием психического здоровья;

5)постепенная интеграция исследовательских усилий психиатров разных стран,

создание международных коллективов ученых;

6) социально-экономические процессы в обществе, приводящие к появлению и развитию антипсихиатрического движения, отрицающего само понятие

«психическое заболевание».

Основными тенденциями в выработке международной классификации психических заболеваний являлись:

334

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• позитивные конструктивные тенденции:

а) стремление к интеграции различных классификационных систем и шкал;

б) создание глоссариев, выработка операционных критериев;

в) подходы к созданию многомерных, многоосевых классификаций, дающих возможность отразить суть особенностей болезни каждого пациента;

г) значительные возможности математической обработки данной диагностической систематики;

д) гибкость классификационной системы, возможности ее усовершенствования;

• негативные тенденции:

а) бесперспективность провозглашенного методологического подхода, его атеоретичность;

б) переход от нозологического к синдромальному уровню клинических оценок;

в) громоздкость и эклектичность;

г) невозможность отразить культуральное многообразие даже при использовании описательного метода и эклектичности ввиду отсутствия единого теоретического принципа.

На том уровне знаний создатели МКБ-10 не смогли заложить нозологически ориентированный методологический подход к созданию классификации. Одним из возможных путей разрешения данной проблемы являются интегрированные усилия исследователей различных стран по изучению биологических подходов к классификации психических заболеваний и поискам клинико-биологических коррелятов (Морозов П.В., 1990).

9.4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Актуальность вопросов психиатрической диагностики на современном этапе

знаний определяется в первую очередь выпуском в 2013 г. «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств пятого пересмотра (DSM-5)» и

предстоящим выходом в 2017 г. МКБ-11.

Как было отмечено выше, ответом на массивную критику в «ненаучности» используемых описательных методов явилась публикация в 1980 г. DSM-III, где признавалась важность использования единых терминов для клинической практики и научных исследований, в диагностику был введен категориальный подход и

были представлены четкие операциональные критерии для каждого расстройства.

К достоинствам категориального метода, который доминирует в психиатрической диагностике на протяжении последних 35 лет, можно отнести следующие

335

признаки: 1) возможность установить четкие границы между различными психиатрическими синдромами, а также между нормой и патологией; 2) простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации; 3) возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории; 4) высокий уровень надежности, по крайней мере, в

отношении исследовательских задач. К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах; рост с каждым пересмотром числа самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упрощение психопатологии и дегуманизацию психиатрической практики (Maj M., 2013).

Операциональные критерии психических расстройств базируются на следующих принципах: наличие обязательных и факультативных признаков; введение в

диагностику критериев включения/исключения (например, отсутствие связи между дебютом заболевания и злоупотреблением ПАВ); существование количественных критериев болезни (тяжесть, длительность, частота), а также включение функционального снижения в качестве обязательного признака большинства расстройств (Крылов В.И., 2011). При переводе в операциональные термины психопатологических феноменов происходит утрата многих важных признаков, а

упрощение диагностического процесса до простого подсчета наличия или отсутствия конкретных симптомов обесценивает сущность нашей профессии (Maj M., 2013). Кроме того, некоторые границы расстройств, указанные в DSM и в МКБ,

а также критерии тяжести или временные рамки состояний часто не имеют надежных эмпирических доказательств. Использование в клинической практике операциональных критериев приводит к появлению различных «под-пороговых» расстройств (состояний, не отвечающих всем критериям конкретного расстройства), которые сопровождаются высоким уровнем болезненности,

существенными финансовыми затратами и разрастанием коморбидности. Как показал опрос ВОЗ почти 5 тыс. психиатров из 44 стран мира, в том числе из России, многие врачи, используя в своей работе коды МКБ-10/DSM-IV, редко обращаются к самим критериям, упомянутым в тексте, в первую очередь из-за того,

что эти описания трудно запомнить и воспроизвести в повседневной практике

(Reed J., 2011).

Дименсиональные подходы к диагностике привлекли внимание исследователей с самого начала работы над пересмотром современных классификаций, и там, где это

336

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

было возможно (психотические расстройства, РЛ), была введена дименси-ональная оценка расстройств, а не только указаны различия между отдельными категориями

(Kupfer D., 2014). Следует заметить, что дименсиональный диагноз, по существу,

являлся «неофициальной» практикой в научных исследованиях на протяжении многих лет, что, в частности, нашло отражение в популярности таких инструментов, как шкалы Гамильтона и Бека, которые давно используются для измерения тяжести депрессии. К преимуществам данного подхода к оценке психических расстройств можно отнести следующие признаки: 1) введение количественной оценки и ранговых значений симптомов; 2) разрешение искусственной проблемы коморбидности; 3) возможность оценивать

«подпороговые» расстройства; 4) помещение сходных состояний в одну группу

(спектр); 5) выделение гомогенных групп пациентов для более целенаправленного поиска биомаркеров и создания алгоритмов терапии. К недостаткам этого подхода относят отсутствие единства в отношении числа и природы дименсий и точных измерительных шкал для оценки симптомов, а также сложность использования в клинической практике. Тем не менее категориальный и дименсиональный подходы эквивалентны друг другу на симптоматическом уровне, а любая категориальная классификация легко

может быть переведена на дименсиональный уровень с помощью разделения на части, и наоборот. Вопрос не в том, какой подход совершеннее (категориальный или квазидименсиональный), а в том, какой из них лучше использовать для решения конкретных практических и научных задач (Kraemer H.C., 2004).

Спонтанный клинический процесс редко сопровождается подсчетом отдельных симптомов у конкретного пациента и чаще включает проверку того, насколько психическое состояние пациента соответствует определенному образу конкретного психического заболевания, который сформировался в сознании врача за годы обучения и практической работы. В вышеупомянутом опросе ВОЗ было показано,

что около 70% психиатров из разных стран мира преимущественно используют в работе прототипы психических расстройств, построенные на основе категорий МКБ/DSM, в то время как строгие операциональные критерии используют менее трети специалистов (Reed J., 2011). Поэтому в последнее время все более популярным методом оценки психических заболеваний становится так называемое прототипическое соответствие(prototype matching), которое объединяет диагностические критерии в стандартные прототипы. Клиницисты определяют подобие или «соответствие» имеющихся у пациента симптомов

337

определенным прототипам, причем каждый прототип рассматривается в

целом. Следует понимать, что прототипы болезней отражают основные признаки категорий и нет ни одного пациента, который бы идеально соответствовал теоретической концепции прототипа, а конкретные больные могут лишь в различной степени приближаться к нему (Kendell R., 1971). Прототипическое соответствие основано на синдромаль-ном подходе (Horowitz, 1981), согласуется с диагностическими принципами DSM и МКБ, а также дает возможность применять дименсиональную оценку, используя шкалу от 1 (нет соответствия с клинической картиной - отсутствие расстройства) до 5 (значительное соответствие). Если необходим категориальный диагноз (например, для того чтобы клиницисты лучше понимали друг друга), то показатель, равный 4 и выше, будет говорить о существовании расстройства, а показатель, равный 3, укажет лишь на «признаки» состояния. К сожалению, прототипы психических расстройств, так же как и категории расстройств DSM или МКБ, нелегко запомнить, а врачам будет трудно сменить уже имеющиеся у них образы психических расстройств на другие, пусть даже эмпирически более обоснованные и несложные в использовании. Кроме того,

существует опасность, что одни клиницисты могут сделать вывод о том, что пациент соответствует конкретному прототипу, на основании того, что в его психическом состоянии имеются определенные признаки, в то время как их коллеги могут решить, что тот же самый пациент ему не соответствует, так как у него отсутствуют другие признаки. Ожидание того, что у пациента будут встречаться различные компоненты прототипа, может привести врача к выводу о наличии клинических симптомов, которые в действительности у данного пациента не обнаруживаются (Maj M., 2011). Тем не менее использование клинического суждения при оценке степени соответствия каждого случая прототипу конкретного психического расстройства может служить разумной альтернативой использования в повседневной клинической практике псевдоточных критериев современных классификаций.

В качестве дополнения к основным подходам к диагностике недавно был предложен так называемый контекстуальный точный диагноз, который базируется на использовании технологии моментальной оценки. По мнению авторов данного подхода (van Os J., 2013), подобный индивидуализированный подход базируется на сугубо индивидуальных вариациях симптомов, фиксирует изменения, связанные с повседневными жизненными событиями, чувствителен к стадиям заболе-

338

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вания, а также является результатом сотрудничества, так как пациент активно вовлечен в процесс сбора и интерпретации данных. Контекстный точный диагноз сосредоточен на конкретном пациенте и противостоит тенденции к стереотипному повторению и устарелым терапевтическим подходам. Предполагают, что моментальная оценка групп симптомов в зависимости от контекста с помощью метода экспериментальных образцов (ESM) будет способствовать появлению информации, важной как для пациента, так и для лечения, а также сама по себе имеет терапевтические эффекты. В рамках данной модели случайным образом оценивается психическое состояние 10 раз в течение дня (например, тревога,

сниженное настроение, паранойя, ощущение счастья) и контекст (стресс, компании,

активность, прием лекарства). С помощью новой системы диагностики в психиатрии, построенной на этом принципе, можно будет описать взаимоотношения между симптомами («точный» диагноз), ответ на изменения внешних факторов повседневной жизни («контекстный» диагноз») и

синдромокинез («этапный» диагноз), что позволит врачам не только выписывать препараты, но также учитывать различия в моделях поведения, связанные с воздействием изменчивых внешних факторов.

9.5. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И СТАТИСТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ 5-го ПЕРЕСМОТРА:

ИННОВАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ

Классификация DSM-5 появилась в мае 2013 г. В работе DSM-5 приняло участие более 400 представляющих различные специальности экспертов из 13 стран.

Отделом ВОЗ по вопросам психического здоровья и Американской психиатрической ассоциацией (APA) совместно было проведено 13

международных научных конференций (2003-2008). Почти каждая рабочая группа

DSM-5 имела как минимум одного международного эксперта. В ходе работы над новой систематикой активно обсуждалось влияние расовых, этнических и гендерных факторов на диагностические критерии (Regier D., 2011).

Уже на начальном этапе работы над DSM-5 эксперты решили отказаться от многоосевой диагностики, на которой строилась предыдущая систематика, в

пользу линейной структуры, которая должна лучше показать степень связи между группами расстройств, в то время как внутренняя структура поможет лучше описать возрастные аспекты психических расстройств. В частности, с учетом новых данных, указывающих на общую генетическую предрасположенность к возникновению психотических и аффективных расстройств, в DSM-5 вслед за

339

главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам,

следуют биполярные состояния, затем идет глава по депрессивным состояниям.

Было также решено объединить схожие психические расстройства в общие кластеры (спектр). Рабочая группа предложила несколько «внешних критериев» для объединения расстройств в спектр: общий неврологический субстрат, общие биомаркеры, общий темперамент, похожие изменения в когнитивной и эмоциональной сферах, общие генетические факторы риска,

семейный анамнез, внешние факторы риска, похожие симптомы, высокий уровень коморбидности, течение болезни, ответ на терапию. Некоторые из этих критериев

(например, общие внешние и генетические факторы риска, общий неврологический субстрат) могут иметь большее значение, чем другие (например, ответ на терапию).

Аналогичная картина - группирование расстройств преимущественно на основе достижений нейронаук, чем на психопатологических критериях, -

также имеет место внутри диагностических категорий. Так, расстройство аутисти-

ческого спектра (ASD) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в

настоящее время помещены в группу «расстройства психического развития» вместе с другими состояниями, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу «расстройства, впервые диагностируемые в детстве и подростковом возрасте» (Regier D., 2011).

Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний,

которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом.

Расстройства интернализации, характеризующиеся высоким уровнем расторма-

живания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, включают депрессивные состояния, тревожные обсессивно-компульсивные расстройства и состояния, связанные со стрессами. Расстройстваэкстернализации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также аддиктивные состояния.

В структуру DSM-5, как уже отмечалось, были введены дименсиональные аспекты диагноза. Хотя, в конечном счете, диагноз все еще сильно зависит от решения «да» или «нет», использование спецификаторов, подтипов, шкал тяжести и поперечной («cross-cutting») оценки симптомов поможет врачам лучше определить степень выраженности болезни, которую строгий категориальный подход определить не может. В частности, были введены специфические домены

340

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/