5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

нарушение запоминания, снижение активного внимания, затрудненное осмысление происходящих событий. В более выраженных случаях у пораженного возникают тревога, страх, наблюдается психомоторное возбуждение, нарушается ауто- и

аллопсихическая ориентировка. Для тяжелых отравлений характерны делири-озные состояния. Иллюзии и галлюцинации носят (в отличие от интоксикации диэтиламидом лизергиновой кислоты) неприятный, устрашающий характер. Речь больных становится бессвязной, контакт с ними невозможен. В ряде случаев отмечают развитие синдромов выключения сознания (оглушенность, сопор, кома).

В дальнейшем типичны амнестические расстройства, при этом в течение длительного времени сохраняются астенические нарушения. Соматовегетативные нарушения проявляются расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела.

Психические нарушения при интоксикации фосфорорганическими

веществами (соединениями). К фосфорорганическим отравляющим веществам относят зоман, зарин, V-газы. Все фосфорорганические соединения (ФОС) - эфиры фосфорной кислоты. В механизме их токсического действия основную роль играет ингибирование каталитической активности ацетилхолинэстеразы. Наряду с этим ФОС оказывают холинсенсибилизирующее действие, стимулируют выделение ацетилхолина на пресинаптическом уровне, действуют как холиномиметики, что обусловлено непосредственным взаимодействием ФОС с холинорецептором.

При легких поражениях ФОС, в период развернутых проявлений интоксикации,

преобладают астеноподобные нарушения. Характерны резкая психическая и физическая истощаемость, общая слабость, непродуктивность психической деятельности, неспособность к адекватной оценке своего состояния и тонкому анализу происходящих событий. При поражениях средней тяжести наблюдаются выраженные астеноадинамические расстройства, нарушения сознания по типу обнубиляции, оглушенности. Возможно развитие кратковременного двигательного нескоординированного возбуждения. При тяжелых поражениях быстро (в течение нескольких минут) формируются синдромы выключения сознания (оглушенность,

сопор, кома), развиваются эпилептиформные судорожные припадки. После выхода больных из коматозного состояния, а также на фоне оглушенности нередко возникают эпизоды сумеречного помрачения сознания. В периоде восстановления после отравлений ФОС у большинства больных в течение длительного времени (до

4-6 мес и более) сохраняются астенические расстройства, нередко формируются психоорганические нарушения.

271

В качестве основного антидота ФОС применяется атропин, назначаемый пораженным в рамках так называемой тактики переатропинизации. Поэтому примерно у 50% больных в ходе лечения наблюдаются делириозные и делириозно-

онири-ческие расстройства («атропиновый делирий»), длительность которых обычно не превышает 4-6 ч.

7.3.2.6. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ОПЕРАТОРОВ ГЕРМООБЪЕКТОВ

Психические расстройства у операторов пилотируемых космических

аппаратов. Необычные условия существования в космосе, факторы космического полета, многие из которых носят, безусловно, стрессовый характер, определяют специфику психических нарушений личного состава космических кораблей. В

период предполетной подготовки и в начале полета (особенно для лиц, впервые осуществляющих космический полет) нередко отмечают психосенсорные расстройства и патологию восприятия в виде кратковременных иллюзорных искажений при оценке временных интервалов, пространства, положения тела,

обусловленные адаптацией к условиям невесомости (Береговой Г.Т. и др., 1987).

Так, многие испытуемые во время невесомости переживают иллюзии падения,

чувство переворачивания, вращения тела в неопределенном положении,

подвешенности вниз головой и т.д. Указанные явления могут сопровождаться беспокойством, потерей ориентации в пространстве и неправильным восприятием окружающей обстановки и собственного тела. В отдельных случаях наблюдается эйфория. Наряду с данными нарушениями встречаются феномены психического отчуждения, а также «чувство беспомощности» - неприятное, трудно характеризуемое, незнакомое ранее ощущение неестественности и беспомощности.

Порой, на фоне крайней выраженности пространственной дезориентации и иллюзий, возникает панический приступ с доминирующим аффектом страха,

резким психомоторным возбуждением, утратой контакта с окружающими и полной дезориентацией в пространстве (Кузнецов О.Н., Лебедев В.И., 1965). Ряд ученых

(Леонов А.А., Лебедев В.И., 1968) сопоставляют эти переживания с симптомокомплексом «гибели мира», включающим нарушения пространственной ориентировки, чувство падения и ужаса.

В целом, в развитии расстройств, возникающих в условиях невесомости, выделяют несколько фаз. В первой фазе диссоциация деятельности анализаторов может сопровождаться незначительными и быстро проходящими пространственными иллюзиями. Вторая фаза проявляется психосенсорными расстройствами с дезориентацией в пространстве и нарушением схемы тела, но с правильной

272

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

интерпретацией своих ощущений. Третья фаза включает психосенсорные расстройства с искаженным восприятием окружающей обстановки, сверхценной или бредовой интерпретацией. Установлена отчетливая взаимосвязь психических нарушений с типом личности испытуемого и его тренированностью к подобным нагрузкам. Так, при сильном типе нервной системы и достаточном уровне подготовленности, когда нервная система быстро справляется

с изменившейся афферентацией, подобные отклонения редки, и человек может переживать чувство приятной легкости, парения без утраты работоспособности.

Вместе с тем даже в этих случаях астенический фон может способствовать возникновению нарушений ориентировки, сопровождающихся эмоциональными и поведенческими проявлениями («эмоциональными срывами»).

Как показало изучение функционирования операторов гермообъектов, отдельный спектр психических нарушений наблюдается у здорового человека в условиях длительной изоляции: часто возникают обманы чувств (иллюзии, связанные с неправильным распознаванием раздражителей; развитие «чувства присутствия постороннего человека»; «субъективно реализованные сновидения»; эйдетические представления). Наряду с этим отмечается формирование сверхценных идей

(Кузнецов О.Н., Лебедев В.И., 1965). К развернутым формам дезорганизации поведения они не приводят и, как правило, корректируются в ходе рационального переосмысления ситуации.

Послеполетный реадаптационный период характеризуется, прежде всего,

изменениями эмоционального фона, часто проявляющимися в форме ситуационной эйфории, со склонностью недооценивать специфику состояния своего здоровья,

текущих событий, окружающей обстановки. На фоне общей астенизации этот кратковременный период нередко сменяется апатией, снижением инициативности,

последовательности и целеустремленности в поведении, действиях и интересах.

Как правило, такие изменения отмечают лишь в первые дни послеполетного периода. В отдельных случаях наблюдается лабильность настроения с заострением эгоцентрических тенденций, ослабленной критичностью к себе, доминированием аффективной логики (Береговой Г.Т. и др., 1987).

Психические расстройства у плавсостава подводных лодок. Труд на море традиционно рассматривают как один из наиболее тяжелых видов деятельности человека. Несмотря на дополнительные требования, предъявляемые к состоянию здоровья кандидатов (при профессиональном отборе) на морские специальности,

риск возникновения заболеваний возрастает пропорционально длительности

273

пребывания в море и стажу трудовой деятельности (Довгуша В.В., Мызников И.Л., 2005). Рабочий цикл моряков-подводников состоит из четырех основных этапов:

межпоходовый период, этап предпоходовой подготовки, автономное плавание и послепоходовый отдых.

Предпоходовый период в среднем составляет 40-50 сут и характеризуется следующими дезадаптирующими факторами: высокая психоэмоциональная напряженность боевой подготовки; увеличение продолжительности рабочего дня;

сочетание высоких служебных нагрузок с бытовыми проблемами. Эти причины вызывают, как правило, расстройства тревожно-астенического характера. В

среднем перед уходом на боевую службу у 60-65% офицеров и мичманов регистрируют явления утомления, у 25-30% - переутомления, у 9% - невротические состояния (Курпатов В.И., 1994).

Основными причинами нервно-психического напряжения во время автономного плавания являются: длительная изоляция от семьи; постоянное пребывание в экстремальных условиях; влияние ряда отрицательных факторов (гиподинамия,

сенсорная депривация, шум, вибрация, неблагоприятные микроклиматические условия и т.д.); нарушение привычного циркадного ритма; психологическая несовместимость членов экипажа.

Выделяют пять условных периодов автономного плавания:

•«начальный» - до 7 сут (постепенная нивелировка проявлений предпоходо-вого напряжения; склонность к повышенной сонливости);

•«адаптации» - до 2 нед;

•«оптимального функционирования» - 15-40-е сутки: при удовлетворительном психоэмоциональном состоянии могут отмечаться кратковременные ситуационно обусловленные психологические и невротические реакции, признаки «сенсорного голода», ностальгии, раздражительности, общесоматические жалобы;

•«психического напряжения» - 40-60-е сутки: нарастают вялость, апатия;

повышена истощаемость, рассеянность, сонливость, конфликтность; формируются сверхценные идеи отношения, склонность к дисфорическим реакциям; снижается активное внимание, интерес к окружающему; притупляется чувство ответственности;

• «завершающий» (период «эмоционального оживления» перед возвращением в базу): на фоне общей астенизации отмечают повышенное настроение,

гиперактивность, диссомнические расстройства, легковесность в суждениях,

беспечность при исполнении служебных обязанностей.

274

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В послепоходовом периоде после кратковременного «периода эйфории» на первый план выходят жалобы астеноневротического характера и различные психосоматические проявления. При этом типичны диссомнические расстройства (инверсия циркадного ритма). Нередко встречаются парциальные расстройства сознания (искаженная оценка временных промежутков, ощущение отчуждения текущего восприятия и событий прошлого). При отсутствии адекватного отдыха наряду с астеноневротическими жалобами заостряются характерологические и личностные особенности.

7.3.3. Основы военно-врачебной экспертизы при психических расстройствах Военная служба - особый вид деятельности, поэтому годность к службе зависит не столько от наличия и характера психопатологических симптомов, сколько от общего психического состояния человека, его способности освоить воинскую специальность и преодолеть (без ущерба для здоровья) специфические для военной службы психофизические нагрузки. При этом отсутствие или наличие психических расстройств на момент освидетельствования - не определяющий признак. Данные анамнеза, результаты профессионально-психологического отбора также могут служить основанием для ограничения степени годности к военной службе. Психические расстройства в значительной доле случаев (14-15%) ограничивают годность граждан к военной службе по состоянию здоровья при первоначальной постановке на воинский учет, служат основанием для освобождения граждан от призыва на военную службу (13-14%), а также примерно в 50% случаев являются причиной, по которой военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат досрочному увольнению с военной службы по состоянию здоровья. Основными причинами, оказывающими негативное влияние на психическое здоровье военнослужащих, являются: низкая психологическая устойчивость призывников, трудности адаптации к военной службе, межличностные конфликты между военнослужащими, семейные и личные проблемы. При этом в Вооруженных Силах РФ актуальной является, прежде всего, проблема «пограничных» нервно-

психических расстройств, отклоняющегося и суицидального поведения, которые тесно связаны с низким уровнем адаптации индивида к быстро меняющимся условиям среды и приводят к возрастанию рисков чрезвычайных происшествий, преступности и суицидального поведения.

Основополагающим в проведении ВВЭ в Вооруженных Силах РФ является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующий отношения, возникающие в

275

сфере охраны здоровья граждан в нашей стране. Проведение медицинских экспертиз является частью медицинской деятельности (ст. 2 Закона). Под медицинской экспертизой понимается «проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в

целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина»

(ст. 58). ВВЭ является видом медицинских экспертиз. Согласно ст. 25 данного закона, военнослужащие и лица, приравненные по медицинскому обеспечению к военнослужащим, имеют право на прохождение ВВЭ для определения годности к военной службе или приравненной к ней службе и для досрочного увольнения с военной службы или приравненной к ней службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.

В законе определены цели ВВЭ, установлены порядок ее проведения и требования к состоянию здоровья граждан (ст. 61). Указывается, в частности, что ВВЭ проводится в целях:

• определения годности к военной службе (приравненной к ней службе), обучению

(службе) по конкретным военно-учетным специальностям (специальностям в соответствии с занимаемой должностью);

• установления причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих (приравненных к ним лиц, граждан, призванных на военные сборы) и граждан, уволенных с военной службы (приравненной к ней службы,

военных сборов), с прохождением военной службы (приравненной к ней службы);

• решения других вопросов, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Положение о ВВЭ, предусматривающее порядок ее проведения в федеральных органах исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, утверждается Правительством РФ. При этом требования к состоянию здоровья граждан устанавливаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в которых граждане проходят военную службу.

Заключения ВВЭ являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации. В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение ВВЭ являются обязательными.

276

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В настоящее время порядок проведения ВВЭ и требования к состоянию здоровья граждан к военной службе или приравненной к ней службе определены в Положении о военно-врачебной экспертизе, утвержденном постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 г. № 565, с изменениями от 01.10.2014 г. № 1005 и от 19.05.2015 г. № 478.

Основная функциональная часть Положения о ВВЭ - «Расписание болезней» -

содержит 88 статей, в том числе раздел «Психические расстройства» (ст. 14-20), в соответствии с которыми определяется годность к военной службе следующих категорий граждан.

•I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, граждане, не прошедшие военную службу и поступающие на военную службу по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами, граждане, не прошедшие военную службу и поступающие в военно-учебные заведения, военнослужащие, проходящие военную службу по призыву и поступающие в военно-учебные заведения или на военную службу по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами, граждане, пребывающие в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации и не прошедшие

военную службу (прошедшие военную службу по призыву), при призыве их на военные сборы, проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях, на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами;

•II графа - военнослужащие, не имеющие воинского звания офицера, проходящие или прошедшие военную службу по призыву (за исключением военнослужащих, указанных в графе I), граждане, пребывающие в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации и не прошедшие военную службу (прошедшие военную службу по призыву), при освидетельствовании их в учетных целях и в период прохождении военных сборов, проводимых в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях, на воинских должностях, замещаемых солдатами, матросами, сержантами и старшинами;

•III графа - граждане, проходящие и прошедшие военную службу по контракту, в том числе поступающие в военно-учебные заведения, офицеры запаса Вооруженных Сил Российской Федерации, не проходившие военную службу, при поступлении их на военную службу по контракту, военнослужащие, прошедшие военную службу по контракту, при освидетельствовании их в учетных целях и при

277

призыве на военные сборы (прохождении военных сборов), проводимые в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях.

Врасписании болезней предусматриваются следующие категории годности к военной службе:

А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно

годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.

Врамках полномочий Федерального закона № 323-ФЗ приказом Министра обороны Российской Федерации от 20.10.2014 г. № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы» установлены Требования к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, в том числе объемы и перечень обязательных и дополнительных диагностических исследований. Дополнительные требования, например, относятся к состоянию здоровья граждан, поступающих и (или) проходящих военную службу по контракту для определения годности к прохождению военной службы на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, отбираемых для работы и работающих с радиоактивными веществами, источниками ионизирующих излучений, компонентами ракетных топлив, источниками электромагнитного и лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности, для службы и проходящих службу в Воздушно-десантных войсках, морской пехоте, спецсооружениях, плавсоставе, для определения годности к прохождению военной службы в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом, годности к обучению в военно-учебных заведениях и т.д.

ВВЭ предусматривает проведение соответствующего обследования и освидетельствования. Под обследованием понимается комплекс диагностических мероприятий, включающий сбор жалоб, изучение анамнеза, анализ данных осмотра, лабораторных, инструментальных, морфологических и иных исследований. Обследование граждан проводится в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения РФ. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз заболевания, ограничивающего годность

освидетельствуемого к военной службе, должны быть документированы

278

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соответствующими фотоснимками, видеоматериалами, рентгенограммами или распечатками. При невозможности документировать результаты исследований они должны проводиться с обязательным участием лечащего врача, врачей и (или) начальников (заведующих) соответствующих диагностических отделений. Протокол исследования в этих случаях должен быть подписан всеми указанными выше специалистами (не менее трех), принимавшими участие в его проведении.

Освидетельствование представляет собой изучение и оценку состояния здоровья и физического развития на момент проведения экспертизы для определения категории годности в различных целях. Освидетельствование для определения категории годности к военной службе проводится при определившемся врачебно-

экспертном исходе, под которым понимается такое состояние здоровья, когда результаты обследования и лечения дают основание военно-врачебной комиссии вынести заключение о категории годности к военной службе и когда дальнейшее лечение не приведет к изменению данной категории.

Клинико-экспертное заключение, выносимое военно-врачебной комиссией, включает верификацию клинико-экспертного диагноза и степени функциональных нарушений органов и (или) систем, определение категории годности к военной службе, годности к службе в виде (роде) Вооруженных Сил РФ (войск), по военно-

учетной специальности, а также определение причинной связи заболевания с прохождением военной службы.

Перечень военно-врачебных комиссий, их права и обязанности, организацию ВВЭ, в том числе организацию оформления, рассмотрения и утверждения заключений военно-врачебных комиссий, определяют методические рекомендации Главного центра ВВЭ Министерства обороны РФ от 11.04.2016 г. № 1/1/399 «Об организации военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».

С точки зрения ВВЭ, нарушение функций организма оценивают, прежде всего, с определенной позиции: в какой степени эти нарушения ведут к снижению способности гражданина исполнять обязанности военной службы и снижению его

социальной адаптации. Большое значение имеют также клинический прогноз

(ближайший и отдаленный) и прогноз для продолжения военной службы, основанный на анализе результатов лечения, обратимости морфологических и функциональных нарушений, характера течения заболевания и его осложнений. При некоторых заболеваниях сам факт установления диагноза определяет неблагоприятный прогноз для исполнения обязанностей военной службы и,

соответственно, негодность к военной службе при медицинском

279

освидетельствовании (например, шизофрения, БАР). При других заболеваниях правильно оценить прогноз в отношении военной службы и, соответственно,

категорию годности к военной службе можно с учетом течения заболевания, его стадии, тяжести, частоты рецидивов, обратимости имеющихся нарушений.

Категорию годности к военной службе определяют в зависимости от тяжести заболевания, например при хроническом алкоголизме, наркомании, расстройствах личности, умственной отсталости. При психических расстройствах вследствие органического поражения головного мозга, а также при невротических и соматоформных расстройствах категорию годности определяют в зависимости от частоты рецидивов заболевания, наличия осложнений или степени выраженности функциональных нарушений.

Важно также подчеркнуть, что основанием для применения ограничений к прохождению военной службы являются не только нозологически очерченные психические заболевания, но и донозологические психические расстройства

(например, адаптационные нарушения или злоупотребление ПАВ без признаков физической зависимости).

280

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/