5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине. Лица, помещенные в стационар, имеют также иные права.

Часть 3 ст. 37 предусматривает ряд прав, которые, в отличие от перечисленных, «могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц». В их числе: право вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки,

бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости; пользоваться собственной одеждой.

Основные обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара перечислены в ст. 39 закона. Указанные субъекты обязаны, в частности: 1) обеспечивать пациентов необходимой медицинской помощью; 2) предоставлять возможность ознакомления с текстом закона,

правилами внутреннего распорядка стационара, адресами и телефонами государственных и общественных организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов, а также государственных юридических бюро и адвокатов; 3) обеспечивать условия для переписки,

направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, государственное юридическое бюро или адвокату; 4) в течение 24 ч с момента поступления пациента в стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению об этом его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; 5)

выполнять функции законного представителя в отношении пациентов, признанных недееспособными, но не имеющих такого представителя; 6) выполнять иные обязанности, установленные законом.

Статья 38 закона предусматривает создание специальной Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая, однако, не была создана. Лишь в последнее время предпринимаются реальные попытки создать ее и принять законодательство, регламентирующее ее деятельность.

Пациент подлежит выписке из стационара в случае выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором больше не требуется стационарное лечение, а также в случае завершения стационарного обследования или экспертизы. Выписка недобровольно госпитализированного лица производится

70

Медицинские книги

@medknigi

по заключению комиссии психиатров или по постановлению судьи. Лицо, к которому применены ПММХ, выписывается только по решению суда.

Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за выпиской в любое время.

В законе говорится о государственном контроле и прокурорском надзоре (ст. 45), а также контроле общественных объединений (ст. 46) за оказанием психиатрической помощи. Общественные объединения психиатров и иные общественные объединения могут осуществлять контроль соблюдения прав и законных интересов граждан (по просьбе или с согласия последних) при оказании им психиатрической помощи. Право на такую деятельность, включая право посещения стационаров, предоставляется общественному объединению, если эта деятельность отражена в его уставных документах.

Право на принесение жалоб регламентировано разделом VI закона. Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан в сфере оказания психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, в суд, в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу18) или прокурору.

При оказании психиатрической помощи надлежит руководствоваться не только психиатрическим, но и общемедицинским законодательством.

Например, Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует вопросы врачебной тайны более подробно, чем закон о психиатрической помощи. В ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ дана дефиниция этого понятия и содержатся нормы о правах и гарантиях пациента в рассматриваемой сфере и обязанностях лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну. Статья 22 рассматриваемого федерального закона гораздо более детально, чем закон о психиатрической помощи, регулирует вопросы, связанные с правом граждан на

18 Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются. Например, областной департамент здравоохранения, которому подчинена ПБ.

71

Медицинские книги

@medknigi

информацию о состоянии своего здоровья, в том числе - правом пациента

знакомиться со своей медицинской документацией.

Особенности применения недобровольных психиатрических мер. Их обязательными признаками являются нежелание пациента подвергнуться им добровольно и особая правовая процедура применения. В этой связи к

категориинедобровольных психиатрических мер можно отнести только те,

которые применяются при несогласии на их применение пациента либо его законного представителя и осуществляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под

процедуры их применения регулируются главой 30 (ст. 274-280) Кодекса

освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование возможно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда

больного способности к свободному волеизъявлению19. Необходимо также, чтобы это предполагаемое расстройство обусловливало хотя бы одно из трех возможных обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

19 В самом законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований. Во избежание этого в законе о психиатрической помощи необходимо прямо указать, что тяжелое психическое расстройство есть болезненное нарушение психики такой глубины, при которой исключается возможность адекватно воспринимать окружающее и руководить своими действиями (свободно выражать свою волю и самостоятельно совершать юридически значимые действия).

72

Медицинские книги

@medknigi

При наличии непосредственной опасности (п. «а») решение о недобровольном освидетельствовании принимается психиатром самостоятельно. Поскольку в данном случае само освидетельствование носит безотлагательный характер,

решение о его проведении должно приниматься немедленно. Оно оформляется в виде записи в медицинской документации. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки проведения освидетельствования. Поводы к неотложному освидетельствованию могут быть различными - устные заявления граждан или должностных лиц,

задержание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр.

В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 закона, экстренная ситуация,

которая требовала бы безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном освидетельствовании выносит здесь судья по представлению психиатра. Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, врачом любой меди-

цинской специальности, должностными лицами или гражданами. Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования, и указания на отказ лица от обращения к психиатру. Принявший заявление психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если в заявлении отсутствуют данные, обусловливающие необходимость освидетельствования, психиатр письменно отказывает в нем.

Если же психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном освидетельствовании, то он обращается в суд по месту жительства подлежащего освидетельствованию лица. В суд представляются:

административное исковое заявление психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заключение о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение трех дней со дня подачи заявления судья рассматривает дело. О времени и месте проведения судебного заседания извещаются сам гражданин, его представитель, подавший заявление психиатр и прокурор. Неявка в суд прокурора и психиатра не является препятствием для рассмотрения дела.

73

Медицинские книги

@medknigi

По итогам рассмотрения дела судья принимает решение о недобровольном освидетельствовании либо об отказе в нем. Решение суда должно быть изготовлено в день его принятия.

В случае когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней. При подаче апелляционной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом апелляционной инстанции. Получив вступившее в законную силу решение об освидетельствовании, психиатры приступают к его производству.

По результатам недобровольного освидетельствования (как неотложного, так и проведенного на основании решения суда) психиатр может прийти к выводу: 1) о

наличии у лица психического расстройства, требующего недобровольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее применения; 2) об отсутствии такого расстройства.

Недобровольной психиатрической госпитализации непременно предшествует психиатрическое освидетельствование, причем не обязательно недобровольное.

Так, гражданин может сам обратиться к психиатру, который обнаруживает у него расстройство, требующее обязательного помещения в психиатрический стационар.

Пациент от предложенной ему госпитализации отказывается, после чего врач получает право начать процедуру недобровольной госпитализации. В случаях,

требующих немедленного психиатрического вмешательства, процедура освидетельствования практически «сливается» с процессом помещения в стационар.

Процедуры недобровольной психиатрической госпитализации достаточно сложны.

Основания ее применения (ст. 29 закона о психиатрической помощи), на первый взгляд, полностью идентичны уже рассмотренным нами основаниям недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 4 ст. 23 закона). Это наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает либо непосредственную опасность больного для себя или окружающих; либо его беспомощность; либо существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. При идентичности формулировок разница между ними состоит в том, что в качестве оснований для освидетельствования выступает полученная психиатром

«сторонняя» информация от лиц, как правило, не обладающих психиатрическими знаниями. Подобная информация свидетельствует лишь о предположительном наличии у гражданина психического расстройства, поскольку она получена без

74

Медицинские книги

@medknigi

психиатрического обследования гражданина и до его обследования. Напротив,

основания госпитализации - данные, выявленные психиатром уже в ходе обследования.

Это позволяет ему формулировать свои выводы не в предположительной форме на основе сообщенных ему косвенных данных (как в первом случае), а в форме врачеб-

но-психиатрических диагностических квалификаций на основе лично проведенного психиатрического обследования самого пациента20.

Началом процедуры недобровольной психиатрической госпитализации служит направление гражданина в психиатрический стационар психиатром, проведшим освидетельствование21.

По прибытии (доставке) гражданина в стационар его осматривает врач приемного отделения, который вправе принять решение о приеме или об отказе в госпитализации, если он не обнаружит признаков психического расстройства,

дающего основания для недобровольного помещения в стационар.

Втечение 48 ч гражданин должен быть освидетельствован комиссией психиатров данного стационара, которая вновь исследует и оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации. Если комиссия не выявит достаточных для нее оснований, гражданин подлежит немедленной выписке. Если комиссия приходит к выводу о необходимости недобровольной госпитализации, то в течение тех же 48 ч должно последовать обращение в суд по месту нахождения стационара.

Всуд подается административное исковое заявление представителя стационара о недобровольной психиатрической госпитализации. К нему прилагаются: 1)

заключение комиссии психиатров; 2) документы, на основании которых оно составлено, и документы, свидетельствующие об отказе от добровольной госпитализации; 3) заключение комиссии психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в

том числе в помещении суда.

20Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь предварительного (предположительного) диагноза, который в дальнейшем может подтверждаться или отвергаться.

21Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице человека с подозрением на наличие у него тяжелого психического расстройства, доставляют его непосредственно в ПБ.

75

Медицинские книги

@medknigi

Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела (не позднее пяти последующих дней). Судебное заседание проводится в помещении суда или в стационаре. Гражданин вправе лично участвовать в судебном заседании и излагать свою позицию, если психическое состояние позволяет ему адекватно воспринимать происходящее в суде и его присутствие там не создает опасности для его жизни либо здоровья или для жизни и здоровья окружающих.

Дело слушается с участием прокурора, представителя стационара и представителя гражданина. При необходимости суд может вызвать в судебное заседание иных лиц. Если у гражданина нет представителя, суд назначает ему адвоката. Статья 55

Кодекса административного судопроизводства РФ требует, чтобы представитель обязательно имел высшее юридическое образование.

По результатам рассмотрения выносится решение суда об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации или о его отклонении. Это решение можно обжаловать в апелляционном порядке в течение 10 дней.

Статья 30 закона о психиатрической помощи предусматривает меры обеспечения безопасности при ее оказании и провозглашает принцип осуществления стационарной помощи в наименее ограничительных условиях, которые способны обеспечить безопасность самого пациента и других лиц. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда иными методами невозможно предотвратить действия больного, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Полиция обязана оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому и его осмотра.

Пребывание пациента в стационаре в порядке недобровольной госпитализации продолжается только на время сохранения оснований, по которым она произведена. Ее сроки заранее не устанавливаются, но она осуществляется под медицинским и судебным контролем. В течение 6 мес комиссионное врачебное освидетельствование проводится не реже одного раза в месяц. При продлении госпитализации свыше 6 мес оно проводится не реже одного раза в 6 мес. По истечении первых 6 мес врачебное заключение о необходимости продления направляется администрацией стационара в суд. Судья выносит решение о продлении госпитализации либо об отказе в нем. В дальнейшем решение о продлении принимается судьей ежегодно.

76

Медицинские книги

@medknigi

При отпадении оснований для недобровольной госпитализации пациент подлежит выписке по заключению врачебной комиссии. Он выписывается и тогда, когда недобровольная госпитализация не продлена судом.

Список литературы

1.Аргунова Ю.Н. Права граждан с психическими расстройствами (вопросы и ответы). 4-е изд., перераб. и доп. М. : Грифон, 2015. 768 с.

2.Белянинова Ю.В., Савина Л.В., Колоколов Г.Р., Егоров Ю.В. Комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой. Для системы ГАРАНТ. 2014.

3.Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия: О проблеме защиты прав человека в психиатрии. М., 2001. 156 с.

4.Никулинская Н.Ф., Новикова Е.Е., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Закону РФ от 02 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Специально для системы ГАРАНТ, 2014.

5.Право и психиатрия : сборник материалов и статей / сост. С.В. Полубинская ; науч.

ред. С.В. Бородин. М., 1990. 384 с.

6.Тихоненко В.А., Иванюшкин А.Я., Шишков С.Н. Психиатрия, этика и право

// Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001.

С. 51-73.

7.Усов Г.М., Федорова М.Ю. Правовое регулирование психиатрической помощи : учебное пособие для вузов. М., 2006. 298 с.

8.Шишков С.Н. Новое в законодательстве об оказании психиатрической помощи (изменения, внесенные Федеральным законом от 06.04.2011 № 67-ФЗ) // Рос. психиатр. журн. 2011. № 5. С. 25-30.

9.Шишков С.Н. Российский закон о психиатрической помощи и проблемы наркологии // Психиатрия и общество: сборник научных работ : материалы конференции, посвященной 80-летию ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

М., 2001. С. 214-224.

77

Медицинские книги

@medknigi

Глава 5 Этические аспекты оказания психиатрической помощи

А.Я. Иванюшкин, В.А. Тихоненко, И.А. Иванюшкин

Психиатр имеет дело с больным, у которого нарушаются привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Для понимания природы и характера психического расстройства необходимо учитывать деформированные социальные отношения пациента и то, как он воспринимает и осмысливает сложные социальные ситуации. Поэтому в центре многих моральных проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных форм оказания помощи. Масштабы и последствия такого принуждения в психиатрической практике значительны: недобровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, при наличии показаний психиатр может провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, госпитализировать в психиатрический стационар, применять психотропные препараты и иные методы лечения.

Пациенты по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум:

от больных, не могущих из-за тяжелых поражений психики не только защитить себя, но даже выразить свои интересы, до пациентов с пограничными психическими расстройствами, которые по степени своей личностной автономии,

персональной ответственности, интеллектуального развития, правового и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру, а то и превосходят его.

Исходя из этого, психиатр в общении с одними пациентами должен использовать по преимуществу патерналистскую модель, а с другими - партнерскую

(коллегиальную или контрактную).

Психиатрия как объект этического и правового регулирования выполняет двуединую функцию, защищает интересы больного и интересы общества.

Этика психиатрии в историческом ракурсе. На материале истории психиатрии можно рассмотреть противостояние патерналистской и партнерской доктрин,

учитывая его ключевую роль в современной медицинской этике.

Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках:

• здоровье и жизнь человека - приоритетные ценности;

78

Медицинские книги

@medknigi

•этическая позиция врача: «Благо больного - высший закон» (Salus aegroti - suprema lex);

•асимметричность моральных взаимоотношений: благо больного в данной клинической ситуации определяет именно врач, беря на себя всю ответственность за принятие клинических решений.

Напротив, непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной автономии пациента, а ключевая категория такого подхода - категория прав пациента.

Патерналистское начало сыграло исключительно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. По словам Пинеля, «помешанные не преступники, подлежащие наказанию, а больные, коих жалкое положение заслуживает полного человеколюбия, почему для восстановления их здравого разума нужно применять иные средства». До этого отношение к душевнобольным в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. К примеру, в Лондоне в 80-е гг. XVIII в. плата за посещение Бедлама была снижена до 1 пенса (там можно было увидеть прикованных к стенам голых больных на соломе), что сразу же вызвало приток публики. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и Англии в самом конце XVIII в.

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных»

(Баженов Н.Н., 1909), принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, в 1793

г. снявшему цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии сразу же стала апофеозом врачебного патернализма. Пинель сравнивал своих пациентов с детьми, а созданный им тип ПБ - с семьей. Пинель советовал врачам жить среди больных. Этот совет в последующем был исполнен многими психиатрами, в том числе и в России. Патернализм Пинеля больше, чем этическая позиция. В его терапевтическом методе «нравственного лечения» исключительная роль принадлежит врачу, его нравственному и физическому превосходству. Именно врач - носитель норм благоразумного поведения и

«главный архитектор» всего больничного порядка, подчиняясь которому,

соблюдение которого помогает пациентам приобрести навыки, стандарты

«нормального поведения». Чтобы покорить больного, завоевать его доверие,

79

Медицинские книги

@medknigi