5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Не столь массовой, но заслуживающей серьезного внимания врачебного сообщества причиной опасности разглашения врачебной тайны является отражение в биографических, исторических исследованиях деталей истории болезни, частной жизни великих людей, общественных деятелей. Например, все подробности развития в течение 16 лет онкологического заболевания у З. Фрейда и его смерть,

наступившая, по сути дела, в результате добровольной активной эвтаназии,

подробно описаны, прежде всего, в фундаментальной работе Э. Джонса «Жизнь и творения Зигмунда Фрейда». Интересны обстоятельства, из-за которых Всемирная медицинская ассоциация дополнила в 1968 г. норму о конфиденциальности в Женевской декларации положением, запретившим разглашать врачебную тайну даже после смерти пациента30. Это произошло после смерти У. Черчилля,

когда его лечащий врач Чарльз Мак-Моран Вильсон опубликовал 800-страничный бестселлер «Уинстон Черчилль. Борьба за выживание». Естественно, в свете врачебной этики освещение душевного заболевания, например у Ф. Ницше или В.

Гаршина, или обсуждение хотя бы предположений о наличии психических расстройств у Ленина, Гитлера, Сталина придает проблеме врачебной тайны особую остроту.

Этическая дилемма врачебной тайны (как своеобразный конфликт интересов личности и общества) может актуализироваться, например в исследованиях психиатрами особенностей творчества художников или в попытках «вершить суд истории» с позиций психиатрии. Более того, гуманистический смысл заповеди врачебной тайны не может не учитываться любым исследователем, если предметом анализа становится жизнь и творчество, например, душевнобольного художника.

Раздел III. Организация психиатрической помощи

30 В российском законодательстве такая редакция этико-правовой нормы врачебной тайны была закреплена спустя несколько десятилетий (Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

90

Медицинские книги

@medknigi

Глава 6 Эпидемиология психических расстройств

Б.А. Казаковцев, Н.К. Демчева

Эпидемиология психических расстройств - раздел психиатрии, изучающий и определяющий закономерности возникновения, развития и распространенности психических расстройств на территории, во времени и в различных социальных и возрастных группах населения с целью установления причинно-следственных связей и разработки профилактических программ.

Данные эпидемиологических исследований в области психиатрии необходимы для выявления факторов риска и разработки рекомендаций по использованию знаний о них с целью повышения качества организации психиатрической помощи.

Важными достижениями в области методологии эпидемиологических исследований являются совершенствование их дизайна и внедрение компьютерных технологий, способствующих повышению достоверности полученных результатов.

Помимо описательных данных, получаемых в результате так называемых поперечных популяционных исследований, относящихся к показателям распространенности психических расстройств, накапливаются данные долгосрочных исследований, используемых в целях укрепления связи между клиническими исследованиями и системой общественного здравоохранения.

Основными задачами эпидемиологических исследований в области психиатрии являются:

создание информационной базы статистического наблюдения в целях изучения структуры и динамики показателей первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами;

разработка методологии развития информационной базы;

анализ тенденций динамики показателей первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в зависимости от демографических и социокультурных факторов;

организация и выполнение сплошных и выборочных клинико-

эпидемиологических исследований в области профилактики психических расстройств и инвалидности;

изучение влияния правовых и организационных факторов на качество психиатрической помощи (использование инновационных форм, обеспеченность психиатрических служб кадровыми и материальными ресурсами, обеспеченность осуществления мониторинга деятельности психиатрических служб, проверка этиологических гипотез и др.);

91

Медицинские книги

@medknigi

изучение эффективности внедрения новых форм и методов организации психиатрической помощи;

разработка показателей оценки эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в области охраны психического здоровья;

организация и выполнение сплошных и выборочных клинико-

эпидемиологических исследований в области организации психиатрической помощи.

Под первичной заболеваемостью понимают совокупность новых, ранее не учтенных и впервые выявленных в течение определенного периода времени

(например, в течение года) случаев заболеваний среди населения.

Общая заболеваемость (болезненность, распространенность) - это совокупность всех имеющихся среди населения случаев заболеваний (как впервые выявленных,

так и выявленных ранее) в данное время.

Показатели общей и первичной заболеваемости могут рассчитываться на 1000,

10 тыс. или 100 тыс. населения. В отечественной психиатрии официальные эпидемиологические показатели принято рассчитывать на 100 тыс. населения.

Показатели первичной заболеваемости связаны с изменениями условий среды в

течение изучаемого периода времени. По ним можно также судить об эффективности применявшихся в изучаемый период лечебно-профилактических

мероприятий.

Показатели общей заболеваемости (болезненности) более устойчивы по

отношению к различным влияниям среды, и их увеличение не обязательно означает наличие отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения.

Сплошные эпидемиологические исследования проводятся в объеме генеральной совокупности или популяции. Сплошное исследование направлено на получение исчерпывающей информации об изучаемом явлении. Главными недостатками сплошных исследований являются большие затраты времени, сил и средств.

Преодолеть эти недостатки позволяют выборочныеэпидемиологические

исследования, которые предназначены для того, чтобы на основании данных,

полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой части населения, сделать выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции, из которой данная выборка была сформирована. Репрезентативность выборки определяется достаточностью объема и отражением в пропорциональном соответствии основных качественных характеристик популяции. По желанию исследователя генеральная совокупность (популяция) может быть ограничена

92

Медицинские книги

@medknigi

различными признаками: временем, территорией, возрастом, профессией и другими признаками.

Описательное исследование (description study) предусматривает получение данных о проявлениях заболеваемости. Такое исследование может быть самостоятельным,

но полученные в нем новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, для того чтобы объяснить выявленные проявления заболеваемости. Поэтому описательное исследование нередко является только началом полноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего и аналитическую часть.

Аналитическое исследование (analytic study) посвящается выявлению причин возникновения и распространения психических расстройств. Первый прием:

попытка найти в прошлом события, которые можно было бы рассматривать в качестве причины расстройства. Второй прием: ориентируясь на предполагаемую причину, ожидают появление следствия - расстройства. В соответствии с указанными приемами поиска причин разработаны два типа аналитических исследований: случай-контроль(case control study) и когортное (cohort study)

исследование. Исследование случай-контроль - аналитическое ретроспективное исследование, цель которого выявление факторов риска изучаемого расстройства.

Основную группу отбирают из пациентов с изучаемым расстройством.

Контрольную группу составляют лица, свободные от данного расстройства.

Факторы риска определяются опросом лиц сравниваемых групп, их родственников,

по архивным данным. Когортное исследование - аналитическое исследование, в

котором определенная когорта лиц прослеживается в течение некоторого периода времени, чтобы выяснить, что с ними произойдет в дальнейшем. Когортное исследование позволяет оценить течение болезни, частоту появления новых случаев заболевания, инвалидности и т.п., связанных с определенными изучаемыми явлениями.

Наблюдательное исследование (observational study) не предусматривает вмешательства в естественный процесс возникновения и распространения расстройств. К ним также относится изучение заболеваемости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой.

Экспериментальное исследование (experimental study), наоборот, предусматривает контролируемое и воспроизводимое вмешательство в естественное развитие заболеваемости с целью выявления ее причин. Поскольку эксперимент отвечает на

93

Медицинские книги

@medknigi

вопрос "почему произошло так, как описано в эксперименте?", любое

экспериментальное исследование всегда аналитическое.

Рандомизированное клиническое контролируемое испытание (randomized cliniсal

trial) - это вариант экспериментального эпидемиологического исследования,

основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования,

предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики пациентов.

Рандомизированное полевое контролируемое испытание или строго

контролируемый эпидемиологический опыт - это экспериментальное изучение в полевых условиях потенциальной эффективности любых средств (способов),

предупреждающих возникновение расстройства.

Научное (специальное) исследование (special study) организуется для получения

(подтверждения) новых данных.

Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соответствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает получение новых научных данных. Наоборот, рутинное исследование проводится в рамках существующих на данный момент научных представлений о причинах возникновения и распространения расстройства. В качестве примера могут быть приведены данные о том, как в ходе реализации федеральной целевой программы в масштабе страны было доказано многократно до того высказывавшееся в литературе утверждение,

что бригадные формы работы с пациентами способствуют улучшению показателей психиатрической госпитализации (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Реализация Федеральной целевой программы (2007-2012 гг.)

94

Медицинские книги

@medknigi

течение года, %

Ретроспективное исследование (retrospective study) основано на изучении

информации о возникших случаях расстройства за какой-либо период времени в прошлом, при этом используется первый прием поиска причинно-следственных связей - "от следствия к причине". Основным источником информации служит существующая система регистрации и учета пациентов. Ретроспективное исследование одновременно может быть и описательным, и аналитическим.

Например, при ретроспективном анализе показателей первичной инвалидности при психических расстройствах в России и в федеральных округах (ФО) было установлено следующее. Из 150 имеющихся в 2012-2013 гг. в стране медико-

реабилитационных подразделений 85 (56,7%) находились на начальной стадии развития, а 65 подразделений (43,3%) под другими наименованиями уже на протяжении ряда лет функционировали в качестве реабилитационных, используя бригадные формы работы. Они в течение длительного периода активно накапливали собственный, нередко уникальный (в соответствии со "средой"), опыт психосоциальной работы, и к моменту проведения анализа их деятельность осуществлялась по уже сформированным алгоритмам. Группы ФО с более высокими и менее высокими темпами снижения показателя первичной инвалидности значимо различались (p <0,05) по количеству реабилитационных подразделений с уже разработанным и апробированным алгоритмом деятельности

(табл. 6.2 и 6.3).

Таблица 6.2. Динамика показателей первичной инвалидности при психических расстройствах в России и в федеральных округах (на 100 тыс. населения) в период с 2005 по 2015 гг.

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 6.3. Распределение численности реабилитационных подразделений по стадиям развития в федеральных округах в 2013 г.

*p<0,05

Проспективное исследование (prospective study) предусматривает изучение информации по мере появления новых случаев расстройства, не существовавших к началу исследования; исследование причинно-следственных связей основано на втором приеме - "от причины к следствию". При этом исследование построено на вероятности возникновения новых случаев расстройства (следствие) среди группы населения, подверженного влиянию фактора риска (причина). Проспективные исследования всегда являются аналитическими. Предполагается, например,

провести эпидемиологическое исследование на предмет верификации гипотезы о существовании связи между возникновением психических расстройств и заболеваемостью инфекционными болезнями, физическими и психическими травмами, перенесенными в пренатальном периоде и в раннем детском возрасте.

Одномоментные (поперечные) исследования (cross-sectional study, prevalence study, survey) могут проводиться и как описательные, и как аналитические. Однако в любом случае главная их цель - получение информации о заболеваемости населения каким-либо расстройством за ограниченный отрезок времени. При необходимости такие исследования могут повторяться.

96

Медицинские книги

@medknigi

Например, по материалам ВОЗ, в 2005 г. у 11,2% жителей Европы обнаруживали признаки тревоги и депрессии, 2,4% - психические расстройства, связанные с употреблением алкоголя, 0,8% - болезнь Альцгеймера (БА) и другие виды деменции, 0,4% - шизофрению, 0,4% - биполярные аффективные расстройства,

0,4% - панические расстройства. На протяжении жизни проблемы психического здоровья возникают у каждого четвертого человека. На долю психических расстройств приходится 19,5% лет жизни, утраченных в результате инвалидности и преждевременной смерти (DALYs). Психические расстройства составляют более

40% всех хронических заболеваний. Невыход на работу в 35-45% случаев связан с проблемами психического здоровья. Самоубийства являются ведущей причиной смерти среди молодых людей в возрастной группе 15-35 лет, занимая второе место после дорожно-транспортных происшествий. В европейском регионе ежегодно добровольно уходят из жизни около 150 тыс. человек, из которых 80% - мужчины.

Динамическое (продольное) исследование (longitudinal study) предусматривает систематическое изучение информации о заболеваемости одной и той же группы населения или о решении задач кадрового обеспечения психиатрических служб.

Например, к динамическим аналитическим исследованиям относится изучение эффективности профилактической и реабилитационной работы психиатрических учреждений. В ФО, где на протяжении более длительного временного периода при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи используются междисциплинарные бригадные формы профилактической и реабилитационной работы, отмечается снижение числа амбулаторных (табл. 6.4) и снижение числа стационарных (табл. 6.5) пациентов.

Таблица 6.4. Число амбулаторных пациентов

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

В ходе исследования было установлено, что в период с 2005 по 2015 гг. в

распределении занятых должностей трех категорий специалистов с немедицинским образованием наметились определенные качественные различия. В общем числе занятых должностей медицинских психологов интенсивно увеличивается число занятых должностей в амбулаторных психиатрических службах, при этом доля числа должностей специалистов по социальной работе выше в стационарах, где она по большинству ФО увеличивается. Рост показателей по категории социальных работников в стационарах адекватен увеличению в них объема социальной работы более чем на треть.

99

Медицинские книги

@medknigi