5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 8. Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций... |
229 |
во взрослой жизни, показала, что они чаще всего возникали во время сильного стресса, когда спровоцированный гнев не имел выхода или раз рядки. У нее также диагностировали интерстициальный цистит, вульводинию, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической уста лости и мигрень. В жизни женщины преобладали проблемы физического характера, сильно снижавшие качество ее жизни. Когда она стала лучше осознавать страдания, испытываемые ее детским “я” или частями “я”, она распространила свое врожденное сострадание и доброту на эго-состояния, несущие столь тяжкое бремя. Переработка травм часто превращался во взаимодействие, в котором она помогала детским эго-состояниям изба виться от боли, которую они несли. Пока неясно, улучшит ли лечение ее психологического дистресса ее физическое состояние.
Мочеиспускание и зоны, отвечающие за защитную реакцию в среднем мозге
Исследование функциональной МРТ (фМРТ) сокращения и рассла бления мышц тазового дна с целью изучения контроля мочеиспускания выявило участки активации в PAG и понтинном центре мочеиспускания [Seseke et al., 2006]. Когда люди настолько напуганы, что у них возника ет недержание мочи, зоны защитной реакции в PAG часто играют в этом свою роль. И наоборот, страх или другие эмоции, приводящие к симпа тическому вегетативному возбуждению, блокируют добровольное моче испускание на том же уровне ствола мозга. В то время как информация о боли подавляется, PAG также является частью, вместе с ростральным вентромедиальным продолговатым мозгом (RVM), нисходящей систе мы контроля боли, которая может оставлять тактильные ощущения незатронутыми. Способность этой системы изменяться под влиянием психологического стресса делает PAG-RVM вероятным виновником дисфункциональных болевых синдромов. Она способствует подавлению боли в состоянии ужаса и облегчению боли при хроническом воспале нии [Heinricher, Tavares, Leith, & Lumb, 2009].
Сепарация с матерью и анималистичные модели болевых синдромов
Разлучение матерей с новорожденными крысятами также использу ют в анималистичной модели синдрома раздраженного кишечника, при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
230 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
котором имеются доказательства изменения активности вегетативной нервной системы у людей [Kennedy et al., 2012]. В анималистичных мо делях травмы привязанности используются различные графики отсут ствия для изучения долгосрочных последствий материнской деприва ции. Эндогенная каннабиноидная система подростков и взрослых жи вотных предсказуемо меняется, если детенышей крыс отнять от матери на 24 часа в течение первых двух недель жизни. Эти крысята становятся подростками, у которых нарушается социальное поведение, изменяется функция оси ГГН, изменяются иммунная функция и реакция на эндоканнабиноиды [Marco, Adriani, Llorente, Laviola, & Viveros, 2009].
Интероцептивные пути и боль
Боль — важный компонент защитной реакции организма на травмы и повреждения, поскольку привлекает внимание к значимым пережива ниям, требующим срочных действий. К сожалению, избегание, абстинен ция или другие защитные реакции не всегда доступны, особенно ребенку, столкнувшемуся с ранним насилием.
Передняя поясная кора и передняя островковая кора развились, что бы обеспечить повышенный контроль над областями ствола мозга, важ ными для фундаментальных переживаний, таких как реакция на боле вые стимулы. Эти области коры имеют проекции к парабрахиальному ядру [Craig, 2006] и особенно важны для аффективного сопровождения боли. Парабрахиальное ядро имеет связи, которые делают его идеальным местом не только для немедленной реакции на вкус, но и для создания основы для чувства симпатии или антипатии. Аффективные реакции на болевые стимулы могут зарождаться здесь и в связях парабрахиального ядра с PAG, прежде чем станут более четкими при осознании на ин сулярном уровне.
Боль и возбуждение
Ужас, боль и ярость, испытываемые во время некоторых травматиче ских событий, могут усиливать возбуждение, которое, как известно, опо средуется восходящими нейротрансмиттерными системами. Области защитной реакции в PAG влияют на вентральную тегментальную зону, которая находится у истоков мезолимбической дофаминовой системы [Omelchenko & Seasack, 2010]. Корковая регуляция вентролатерально го PAG осуществляется из орбито-инсулярных областей [Handler et al.,
Глава 8. Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций... 231
2000], которые также проецируются на оболочку прилежащего ядра
[Chikama, McFarland, Amaral, & Haber, 1997], конечную точку мезолимби-
ческой системы. Активирующие защитные реакции PAG “бей” или “беги” и колликулярные воздействия на таламокортикальную мантию приво дят к повышению возбуждения, отчасти через привлечение восходящих холинергических проекций. Роберт Скаер подчеркнул активирующие эффекты восходящих норадренергических проекций к миндалине от ло куса пятно [Scaer, 2005]. Брент Алан Фогт, Гэри Астон-Джонс и Лесли Фогт предположили, что локус пятно, а также PAG эффективно дезингибирует притупление активности в передней поясной коре при ПТСР
[Vogt, Aston-Jones, & Vogt, 2009]. Последствия для переработки боли воз никают из-за деафферентации ядер таламуса, а также из-за изменения ощущений в результате хронических изменений в локусе пятно.
Вокализация — распространенная реакция на боль, и любопытно, что используемые слова часто являются аффективно заряженными выра жениями, которые могут охватывать целый спектр эмоций, в том числе ярость, горевание и ужас. Это может быть человеческим эквивалентом вокализаций дистресса, вызванных PAG и стимулированных электриче ским током у морской свинки. Путь поясной коры PAG, участвующий в такой вокализации, чувствителен к действию пептида ноцицептин/
орфанин FQ(N/OFQ) [Kyuhou & Gemba, 1999].
Хроническая боль и аллодиния
Воспалительная боль, причиняемая детенышу крысы в первый день его жизни, оставляет наглядный эффект на опиоидную систему во взрослой жизни [LaPrairie & Murphy, 2009]. Материнская депривация в течение 24 часов в неонатальном периоде оказывает длительное воздействие на поведение и изменяет чувствительность взрослой крысы к каннабино идным соединениям [Marco et al., 2009]. Широкий спектр неблагоприят ных обстоятельств изменяет функционирование оси ГГН, часто через вли яние эндоканнабиноидов на высвобождение гормона, высвобождающего кортикотропин [Finn, 2010]. Гормон, высвобождающий кортикотропин, является ключевым фактором, способствующим развитию зависимостей, которые нередко осложняют как комплексные травмы, так и хронические болевые синдромы [КооЬ, 2010]. Параметры мезолимбической и мезокортикальной допаминовых систем установлены аномально, а часто и дис функционально [Gatzke-Kopp, 2011], поэтому состояния повышенного и пониженного уровня возбуждения приводят ко многим проявлениям эмоциональной дисрегуляции [Corrigan et al., 2011].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
232 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
Трудно понять, как ранние невзгоды могут не предрасполагать к хро нической боли и аллодинии — состоянию, при котором обычно благо приятный стимул, скажем, прикосновение прохладного ветерка к коже, может вызвать боль.
Холодовая аллодиния, вызванная прикосновением ментола к коже человека, задействует инсулярный и поясной болевые контуры, но так же связана с большей активацией парабрахиального ядра ствола мозга [Seifert & Maihofner, 2007]. Опять же, существует возможность того, что ранний опыт, создающий сети до полного созревания коры голов ного мозга, способен оставить след измененного восприятия ощущений, из-за этого нормальный тактильный опыт становится болезненным. Ощущение прикосновения одежды к коже становится не теплым и за щищающим, а натирающим и раздражающим в местах прикосновения (аллодинии). Внутренне нормальное наполнение мочевого пузыря ста новится болезненным; сексуальные прикосновения по обоюдному со гласию вызывают мучительное напряжение мышц и диспареунию; нор мальная деятельность мышц вызывает боль при фибромиалгии. Боль может быть триггером, когда ее место или характер вызывают телесные воспоминания. Но когда обычно не вызывающий боли стимул становит ся неприятным, это происходит на глубоком уровне мозга, вне обычных эмоциональных схем памяти, которые легко осознать.
Притупление боли при диссоциативных расстройствах: возможные анатомические субстраты
Диссоциативные клиенты часто испытывают постоянную анальгезию. Это состояние настолько изменчиво, что человек, причинивший себе вред во время флешбэка, может внезапно издать крик боли, когда вернется к полному осознанию и почувствует порезы. Другой человек может быть не в состоянии отрегулировать температуру воды в ванной так, чтобы она не обжигала. Способность отличать опасно горячую воду от достаточно теплой зависит от задней части инсулы: поражение этой области вызыва ет анальгезию при тепловой боли [Craig, 2007]. Возможно, именно в этой области лежат корни диссоциативной анальгезии. Однако восходящий спиноталамический тракт также имеет проекцию на соматосенсорную кору, которая может вызывать рефлекторный двигательный ответ на боль [Craig, 2003]. Отсутствие движения отведения у человека с диссоциатив ным расстройством идентичности (ДРИ), который не реагирует на опасно
Глава 8. Клинические последствия дисфункциональных защитных реакций... |
233 |
горячую воду, может свидетельствовать о разрыве связи на уровне таламу са. Это временное подавление болевых ощущений, а не постоянное безраз личие к боли, которое может возникать при некоторых редких врожден ных состояниях, таких как каналопатия SCN9A [Сох et al., 2006].
Нейрохимические вещества в мозге и соматизация
Существует достаточно доказательств того, что эндогенные канна биноиды имеют влияние на гормон, высвобождающий кортикотропин [Finn, 2010. Их можно рассматривать как нейрохимические вещества, опосредующие многие долгосрочные последствия ранней травмы на бо левые и анальгетические системы мозга. К ним относятся спровоциро ванная боль телесной памяти, соматизированное выражение дистресса, соматические сигнатуры эмоциональных частей и провоспалительные последствия хронической травмы.
Эндогенные опиоиды действуют на вентролатеральный PAG таким образом, что успокаивают в безопасных условиях и приводят к замира нию (в контексте низкого уровня возбуждения), когда окружающая сре да неблагоприятна, а активные реакции неэффективны или подавлены. Таким образом, опиоидергические пути, вовлекающие вентролатераль ный PAG, способствуют возникновению боли и соматизации, оставших ся после комплексной травмы. Это могут быть “телесные воспоминания”, соматические переживания, закодированные во время травмы, которые вновь появляются в ответ на триггеры, или это могут быть физические симптомы, для которых не было найдено медицинского объяснения. Предположительно, первые опосредуются инсулой и “запускаются” базолатеральной миндалиной. Вторые, необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы, являются результатом вызванных травмой изменений медиаторов боли и воспаления в различных частях интеро цептивных контуров, возникающих на разных этапах развития. Остается надеяться, что ученые изучат вклад системы N/OFQ, наряду с цитоки нами, эндоканнабиноидами и эндогенными опиоидами, в адаптивные реакции организма при угрозе и травме.
Последовательность движений для защиты в субкортикальных цепях
Рассматривая защитную реакцию “бей”, мы делали акцент на из менениях в вегетативной нервной системе, связанных с ними СИА,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
234 Часть 1. Нейробиологическая модель диссоциации
опосредованных средним мозгом, и эмоциональных компонентах, нахо дящихся в гипоталамусе, однако для реализации этого необходима слож ная последовательность движений. Те, что используются при естествен ном хищничестве, интегрируются на уровне высшей колликулы (ВК) [Furigo et al., 2010], а не в коре головного мозга. Защитное поведение так же должно иметь встроенные программы для соответствующих последо вательностей движений: удары, пинки, оскал, рычание, отступление, по ворот и бегство, крики, поднятие рук для отражения ударов и так далее.
Гаретт Александер, Майкл Кратчер и Мэлон Делонг описали таламо кортикальные цепи базальных ганглиев, которые являются “лимбиче скими”, в том числе вентральный стриатум, и “окуломоторные”, включая дорсальный стриатум [Alexander, Crutcher, & DeLong, 1990]. Оба этих контура имеют корковые компоненты: префронтальный для лимбиче ского и глазные поля для окуломоторного. Джон Макгаффи, Терренс Стэнфорд, Барри Стейн, Вероника Койзе и Питер Редгрейв позже пред положили, что существуют более примитивные, некортикальные конту ры через базальные ганглии, которые необходимы для конкурирующих поведенческих тенденций [McHaffie, Stanford, Stein, Coizet, & Redgrave, 2005]. Эти петли опосредуют многие аспекты защитного поведения. Они также обеспечивают соединение противоположных тенденций, которые могут быть активированы одновременно, во время сложных состояний, таких как тоническая неподвижность (TH).
ВК, PAG и клиновидное ядро проецируются на область таламуса, ко торая имеет входы в стриатум. Дорсальный стриатум проецируется об ратно в сетчатый слой черной субстанции, и цикл завершается связью со средним мозгом [McHaffie et al., 2005]. Объект или движение, несущее угрозу, внезапно притягивает взгляд к нему; направление взгляда проис ходит немедленно и точно, когда поверхностные слои ВК активируются сенсорным входом. Петля задействует таламус, дорсальный стриатум, черную субстанцию и ВК [McHaffie et al, 2005].
Ориентация на угрозу кажется настолько автоматической и команд ной, что трудно отвести глаза в ответ на запоздалые команды коры к до минирующим подкорковым контурам.
ВК инициируют движения, когда они освобождаются или деингибируются ГАМК-ергическими нейронами из сетчатого слоя черной суб станции [Castellan-Baldan et al., 2006]. Локомоторные области среднего мозга находятся под тоническим тормозным ГАМК-ергическим контро лем, который можно ослабить для высвобождения групп мышц, ответ ственных за движения глаз и двигательную активность, или для измене ния постурального тонуса [Grillner, Hellgren, Menard, Saitoh, & Wikstrom,
236 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
уровень. Хранящееся в памяти, сохраненное в дорсальном стриатуме, препятствующее побуждение или импульс к движению заменяет поло жительный аффект от вовлечения прилежащего ядра.
Эмоциональная моторная память
Эмоциональная автобиографическая память “включает” цепь через ВМПФК, гиппокамп, базолатеральную миндалину, заднюю поясную кору и предклинье [Markowitsch, Vanderkerckhove, Lanfermann, & Russ,
2003]. Моторные последовательности защитной реакции задействуют подкорковые цепи через базальные ганглии и средний мозг. Внутренние повторяющиеся модели поведения, такие как забота, в значительной степени зависят от базальных ганглий [Aldridge, Berridge, & Rosen, 2004].
Процедурной памятью перекрывается система памяти для эмоциональ но заряженных незавершенных последовательностей движений.
Различие между декларативной памятью гиппокампа и памятью привычек хвостатого ядра [Packard & Cahill, 2001] было подтверждено фМРТ-исследованием людей. Оно показало, что медиальная височная доля больше задействована в начале научения, в то время как стриатум служил для поддержания быстрого, автоматического повторения выу ченного поведения [Poldrack et al., 2001]. И гиппокамп, и хвостатое ядро получают сигналы от базолатеральной миндалины при регистрации эмо ционально заряженных переживаний [McGaugh, 2004], но чем сильнее эмоциональное переживание, тем больше зависимая от хвостатого ядра память заменяет гиппокампальную [Packard & Cahill, 2001]. Это под тверждает уже представленные доказательства того, что гиппокампаль ная система памяти отключается во время сильного травматического опыта, что делает концепцию диссоциативной амнезии понятной с нейробиологической точки зрения.
Орбитомедиальная ПФК и доступ к сетям сохраненной эмоционально-моторной памяти
Влияние травматического опыта на сенсомоторные воспоминания, опосредованное входами базолатеральной миндалины в дорсальный стриатум и средний мозг, переводит активированную подкорковые цепи в эмоционально заряженную последовательность процедурной памяти, которая задействуется сенсорными стимулами, вызывающими аспекты исходного события. Это может происходить полностью неосознанно,
Глава 8. Клинические последствия дисфункциональныхзащитных реакций... |
237 |
и вызванная реакция имеет все сенсомоторные компоненты без какой-ли бо автобиографической памяти. В конце концов, легко вновь сесть на ве лосипед, не помня о первых неуверенных попытках удержаться в верти кальном положении, прежде чем наберешь определенный темп движе ния вперед. Если езда на велосипеде привела к неразрешенной травме, некоторые части последовательности обеспечивают путь к воспомина ниям о движении. Это не просто процедурная память, а эмоционально заряженная последовательность двигательных импульсов и ощущений, которая повторяется при стимуляции.
Если активация базолатеральной миндалины при сильном эмоцио нальном возбуждении влияет на выбор в пользу системы памяти базаль ных ганглиев вместо системы гиппокампа [Packard & Knowlton, 2002], то в результате сильно нагруженная последовательность воспоминаний мо жет быть вынесена за пределы сознания, чтобы мозг мог ее неоднократно вызывать и частично выражать бессознательно. СП привлекает внима ние сознания к определенной части переживания, чтобы позволить ему развиться до завершения, способствуя разрядке связанного с ним дис тресса. Осознанное внимание к висцеральным и другим соматическим компонентам памяти задействует сеть сенсорной интеграции орбито медиальной ПФК. Эта сеть имеет обширные связи с медиальной сетью, которая подключена к кортикальной модуляции висцеральных и эмоци ональных реакций. Медиальная и орбитальная сети имеют разные схе мы связи со стриатумом: медиальная с прилежащим ядром; орбитальная с дорсальными стриатальными областями хвостатого ядра [Price, 2006].
Базолатеральная миндалина модулирует консолидацию памяти о раз личных типах информации через свои связи со многими структурами мозга [McGaugh, 2004]. Последовательность эмоциональной моторной памяти с компонентами дорсального стриатума и базолатеральной мин далины будет доступна через проекции орбитальной сети на хвостатое ядро и/или миндалину, если только входы не проходят через более ме диальные проекции на мезодиэнцефальные компоненты схемы. В любом случае, фокус СП на мельчайших деталях телесного опыта действует на уровне орбитомедиальной ПФК для поиска эмпирических связей.
Обретение собственной жизни: интероцептивные контуры и эмоциональные части “я” или диссоциированные
эго-состояния
Люди обладают развитой системой дискриминационного осознания соматических реакций на стимулы в окружающей среде и вызываемых
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
238 Часть I. Нейробиологическая модель диссоциации
ими висцеральных ощущений. Медиальное дорсальное ядро таламуса интегрирует информацию из спинного мозга с информацией из PAG и парабрахиального ядра и проецирует ее в переднюю поясную кору для создания поведенческого драйва или мотивации [Craig, 2003]. Вентральное медиальное ядро таламуса проецирует информацию о фи зиологическом состоянии организма на соматосенсорную кору и ин сулярную кору [Craig, 2003]. Передача информации от задней к перед ней инсуле сопровождается субъективным ощущением. Висцеральный или кишечный ответ на стимул изменяет эмоциональную реакцию “я” через интероцептивные цепи обратной связи. Если гомеостаз организ ма зависит от противоположных систем, управляемых правой и левой инсулярной корой, то для благополучия “я” необходим оптимальный баланс активаций [Craig, 2005]: возбуждающие переживания справа, а аффилиативные чувства слева [Craig, 2009]. Правая и левая передняя поясная кора также могут управлять различными мотивациями в ответ на сигналы, получаемые от тела. И передняя поясная кора, и передняя островковая кора имеют высокоразвитые веретенообразные клетки или нейроны фон Экономо [Allman et al., 2010], обеспечивающие быструю связь на расстоянии между ними, а самая передняя часть островковой коры может не иметь аналогов у обезьян [Craig, 2009].
Взаимодействие сенсорного входа и висцеромоторного
ответа
Передняя инсулярная кора является частью “орбитальной” сети сен сорной интеграции ПФК, которая имеет взаимосвязи с “медиальной” висцеромоторной сетью, соединяющейся с гипоталамусом и PAG [Price, 2006]. Поскольку передняя поясная кора является частью этой меди альной сети, обе области, получающие интероцептивную информацию от тела, имеют выходы, влияющие на физиологическое состояние орга низма. Таким образом, существует цикл, который для краткости авторы называют интероцептивной петлей, включающий орбитомедиальную ПФК, проецирующуюся на гипоталамус и PAG, которые, в свою очередь, влияют на ядра ствола мозга, изменяя состояние вегетативной нервной системы организма. Затем эти изменения возвращаются по спинота ламическим путям к ядрам таламуса, которые проецируются на ин сулярную и поясную кору для кортикальной регуляции вегетативной активности ствола мозга. Авторы утверждают, что эта петля не только лежит в основе аффективных состояний, вызываемых внутренними или