5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Острая_интоксикация_этиловым_алкоголем_Афанасьев_В
.pdfОКИСЛСIIИС В IIСРОКСl'lд;-каталазIIОЙ системе МИКРОСО~1 печсноч IIbIX клетокЯВJIяетсяTpCTbl'lM путем бl'lотрансформаЦИl'1 этанола, в результате которого также образуется аI{стоаТIьдеГИ1{, ЭНДОIlере киси и восстановливается I-IА1J:ФI-I. Это приводит К де(РИI{ИТУ НАДф+ И торможеllИIО ОКИСЛl-lтеJП>IiОГО фосфорилироваllИЯ.
ПОСJIедствия трех перечислеlll-П>IХ реаКI{ИЙ ферментного ка тализа этанола }[редстаВJIеliЫ в таБJI. 2.
Таблица 2
Клинико-биохим ические последствия ферменПlОГО катализа этанола
Фермент |
Продукт |
Последствия реакции |
|
реакции |
реакции |
||
|
|||
|
|
|
|
Алкоголь- |
Ацетоальдегид |
Лактацидемия, лактатацидоз, гипогликемия, |
|
дегидроге |
НдДН |
ацетальдегидемия, снижение рН крови |
|
наза |
|
|
|
|
|
|
|
Альдегид- |
Уксусная |
Декомпенсация метаболического ацидоза |
|
дегидроге |
кислота |
Нарушения функции печени, миокарда, |
|
наза |
|
кишечника (за счет гиперполяризации |
|
|
|
мембран их клеток, вследствие накопления |
|
|
|
восстановленного НАД.Н + Н+) |
|
|
|
Развитие кетоацидоза, |
|
|
|
блокада глюконеогенеза |
|
|
|
Нарушение uбмена жиров |
|
|
|
Образование эндоперекисей |
|
|
|
|
|
Микросо- |
Ацетоальдегид |
Ацетальдегидемия и дальнейшее снижение рН |
|
мальная |
|
крови, угрожающая гипогликемия, гипотермия, |
|
система |
|
нарушения ритма сердца, замерзание, |
|
|
|
большой риск побочного действия вводимых на |
|
|
|
фоне интоксикации лекарств |
|
|
|
|
|
Пероксид- |
Ацетоальдегид |
Дефицит энергии, гипогликемия |
|
каталаз- |
НдДФН |
|
|
ная |
|
|
|
система |
|
|
|
|
|
|
Элиминация. При острой интоксикаl(ИИ легкой и среl(ней степеIIей тяжести, вывсдеlIие этанола из организма ПОДЧИllяет ся правилу кинетики нулевого порядка. Это означает, что в еди НИI(У времени окисляется фиксироваIIное КОJlичество СIIирта, не взирая на его КОНЦСIlтраl{ИIО в плазме крови (см. приложеflие А).
Таблица 3 Концентрация этанола в плазме крови и соответствующие ей
клинические сим птом ы
Концентрация |
|
этанола в |
|
плазме |
Клинические симптомы |
крови и стадия |
|
действия |
|
|
|
0,5%0 (50 мг%) |
Без видимых отклонений в поведении и самочувствии, |
субклиническая |
изменения регистрируются только с помощью |
фаза действия |
специальных тестов |
|
|
1,5%0 (150 мг%) |
Увеличение контактности, говорливость, повышенная |
эйфория |
самооценка, снижение внимания и суждений, нарушение |
|
выполнения заданий при тестовой оценке |
|
|
2,5 %0 |
Эмоциональная лабильность, снижение тормозных |
(250 мг%,) |
моментов в поведении, потеря критики, нарушения |
возбуждение |
памяти и способности сосредоточиться, нарушение |
|
восприятия и снижение времени реакции, мышечная |
|
дискоординация |
|
|
3,()о/оо (300 мго/о) |
Дезориентация, вязкая речь и ментальная спутанность, |
оглушение |
головокружение, гиперэмоциональность (страх, злоба, |
|
грусть и т.д.), сенсорные нарушения (диплonия, |
|
нарушения схемы тела, восприятия запахов, цвета, |
|
формы объектов, и т.д.). Увр"ичение порога воспrиятия |
|
боли |
|
|
4,0 0/00 (400 мг%) |
Нарушение сознания до глубины сопора; выраженное |
сопор |
снижение ответа на стимулы, полная мышечная |
|
дискоординация, неспособность стоять, сидеть; рвота, |
|
непроизвольное мочеиспускание, дефекация, гипотермия, |
|
гипогликемия, судорожный синдром |
|
|
5,0 %0 (500 мг%) |
Анестезия, анальгезия, снижение рефлексов, |
кома |
гипотермия, нарушения дыхания и гемодинамики, |
|
возможная смерть |
|
|
7,0 0/00 (700 мг%) |
Смерть от остановки дыхания |
и выше |
|
|
|
При тяжелой степени отравлеI-IИЯ, в СИJlУ сочетаНllОЙ работы всех феР~lентныхсистем биотраI-lсформаЦIIИэтаIiола, скорость
его ВЫВСJ(еIIИЯ из оргаJ-lиэма возрастает и ПОJtчиняется III)авилу
кинетики 1-го порядка: чем болыпе введено, тем больше выво
дится.
Для практических п;еJlей необходимо IIОМНИТЬ, что средняя скорость метаболической ЭЛИМИIlации у взрослого чеJIовека со ставляет 7-10 грамм этаllола в час, что сопровождается СlIижени ем его концентрациив плазмекропи на О,15%0 - 0,2%0 ( 15-20 мг%) в час. У алКОГОЛIIКОВ, в силу сочетанной работы двух метаболиче ских систем, раСll~епление этанола fIРОИСХОДИТ с большей скоро стью, которая достигает 0,3%0 - 0,4%0 (30-40 мг%) в час. У детей она составляет0,28%0 (28,4 мг%) в час.
Основным критерием, отражающим степень клинических расстройств при острой интоксикации этанолом, является его концентраl(ИЯ в плазме крови (таБJI. 3).
ЭтаlIОЛ накапливается в грудном молоке и активно выво дится молочными железами. ОБЫЧIIО, его концентрация в мо локе превышает IIa 10% КОIlцентра[{ию в плазме крови. Соот ношения уровня этанола в крови матери и ребенка предстаВJIены в табл.4.
Таблица 4 Соотношения между концентрациями этанола 8 крови матери и 8 крови
ребенка
Уровень этаНQла в крови матери |
Уровень этаНQла в крови ребенка |
|
|
|
|
50 мг% |
1,9 |
мг% |
|
|
|
100 MгOl6 |
3,7 |
мг% |
|
|
|
300 мг% |
11,1 мг% |
|
|
|
|
ЛеГОЧIiЫЙ путь экскреции этанола незначителен и состав ляет 0,05% от его уровня в плазме крови.
111. рАсчЕтыI КОНЦЕНТРАЦИЙ ЭТИЛОВОГО
СПИРТА В ПЛАЗМЕ КРОВИ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИКОтоксиколоmЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОСРЕД
Расчет КОIIцеllтрации этапола В IIлазме крови, в зависимо
сти от количества ВЫIIИТЫХ с-пиртных напитков, производится
по формуле (1):
СIIJ1=Д:V(I'
где: СIIЛ - КОlil{ентрация этанола в плазме крови Д - доза принятого СfIИРТНОГО (в граммах)
У(I - объем распреJ~еJIения этаlIола в организме постра давшего (В литрах).
Прu.м,ер. Дама средних JleT и крепкаяздоровье~l,массойтела 100 кг, обнаРУЖСI-lа в купе, в «IJолуобморочном~ состоянии. Со слов свидетеля Olla ВЫIIила 100 мл водки «Сибирская~ (содер жит 40% раствор этилового сп~рта), Ile закусывая.
Рассчитать концеlIтрацию этанола в ее крови. Следует произвести СJIеДУЮll{ие не СJIожные действия:
1.Вычислить объе'м распределения (Vd) эта1l0ла в литрах
уда.м,ы массой тела 100 кг по фОрА-tуле:
У(, пациента (л) = У(I этанола (л/кг) х Р (кг)
где: V,t этанола = 0,53 л/кг
р = вес тела в кг
v = 0,53 л х 100 кг 53 л
dКГ
2.Определить количество 8blnUтOlO этанола в граммах, со держащеzося в 100 мл 40% водки ~Сибuрская», ИСПОЛЬ
зуя nока..затель плотности эта1l0ла:
40% = 40 МЛ. Х |
40 МЛ,Х 100 мл х 0,789 г = 3',56 г |
|
100 мл ' |
Н2О 100 МЛ |
мл |
где: 0,789 - плотность этанола в г/мл
з. Рассчитать КО1lцеllтрацuю эта1l0ла в плазме крови, по формуле (1):
31,56 г
Спл= 53л = Q,59гjл{Q,59мг%)
4. Срав1lиmь nолуче1lllУЮ концентрацию со шкалОЙ ~KOllцeи трацuя - эффект» (СМ. табл. 3).
Сделать вывод: коицентрацuяэта1tола ие соответствует nоказаllШ/..М, свидетеля.
Randel Baselt (1995)прсдлагает ПОЛЬЗ0ваТI>СЯ сравliитеJIЬНЫМ
методом по реЗУJIьтатам расчетов, произведенных путем измерения
концентрации этанола в IUlа3ме крови после однократного приема
СПl-lрТНЫХ напитков здоровыми людьми (мужчинами) на ~roлод ный желудок»:
Опри приеме 0,5 МГ/КГ (35 мл/70 кг), концентрация этанола нарастает в течение 2 часов и llаходится на уровне 0,04 г%
(40 мг%)
ОIlрИ приеме 1,4 МГ/КГ (98 мл/70 кг), концентрация этанала нарастает в течение 1 часа и находится на уровне 0,12 г% (120мг%)
Опри ПрJ-Iеме 2,0 мг/КГ (140 мл/70 кг), концентрацияэтано ла нарастаетв течеlIие 1 часа и наХОДI'IТСЯ на уровне 0,2 г%
(200 мг%)
По даIIIIЫМ автора, среДIIЯЯ скорость CI-IIIжения КОI-Iцснтра ции этанола составила 0,18%0 (18 мг%) за 1 час.
Существует еще OД~H способ быстрой, 110 ориентировочной,
оцеllКИ концеllтрацииэтанола в IIлазме крови человека, кото
рый применяютпарамедикии полицейскиев США и некото рых странах Европы. Он oCHoBa11 на подсчете количества~yc ловно стандартизованныхдоз. (уед) спиртных напитков, выпитых в течение одного часа (см. приложеllиеБ). Считают, что одна ~ycд» составляет 13,6 г этанола (<<рюмка ВОДКИ», «кружка Пl'lва», ~бокал вина»).
Таким образом, сведеIIИЯ о фармакодинамике и фармако
кинетикедают возможность правильно оцеllивать клиническую
картину острой интоксикации этиловым спиртом, позволяют
рассчитать его ориентировочную КОИ1tентрацию в плазме кро ви до проведеl-IИЯ ХИlVlического исследования биосред и подчер кивают llеобходимость Тlцательного сбора анамнеза врачом
~первого KOHTaKTa~.
I~ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОЙ НЕОСЛОЖ НЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ
Признаки острой ИIIТоксикаl(ИИ этаНОJIОМ возникают по до стижении 1%0 (100 мг%) [В03, 1996]. Считают, что на этом уров не прекращается ГЛЮКОllеогенез. Депримирующий эффект алко голя имеет большие индивидуальные колебания, связаlIные с толерантностью, СОIlУТСТВУЮЩИМИ заболеваниями и даже обра
зом жизни, поэтому разделение интоксикации на стадии YCJIOBIIO,
но необходимо. БОЛЬШИI-IСТВО смертельных исходов происходит на уровне 4%0 (400 мг%) этанолав плазмекрови,с колебаниемот
2,6%0 до 15%0 (260 мг% - 1500 мг%) [Micromedex Inc, 2000]. Вы
ражеНllые клинические признаки интоксикации имеют место IlрИ
концентрацияхэтанола от 1,5%0 до 3%0 (150 -300 мг%).
В ~Методических указаниях о судеБI-Iо-меДИЦl'llfСКОЙдиа
гностике смертеЛЫIЫХ отравлений этиловым алкоголем и до пускаемых при этом ошибках» Главного судебно-медицинско го эксперта МЗ СССР (Москва, 1974) рекомендована
стандартизоваIlнаясхема для ОIlределения степени тяжести
интоксикаl{ИИ этанолом:
Олегкая степеl-IЬ (КОНl(ентрацияэтанол~ находится в пре делах от 1 до 1,5 %0)
Осредняя степень (концентрация этанола находится в пре делах от 1,5 до 2,5 %0)
Отяжелая cTelleHb (КОНl(еlгграция этанола находится в пределах от 2,5 - 3 %0).
Отяжелое отравление с возможным смертельным исходом (концентрация этанола находится в пределах от 3 до 5 %0)
Осмертельное отравление (концентрация этанола состав
ляет 5 - 6 %0).
В каждой стеIlени выделяют осложненную и неОСЛОЖI-Iенную формы интоксикации. Частота и тяжесть осложнений увеличи ваются по мере роста концентрации яда в плазме крови. Напри мер, при 2%0 (200 мг%) у пациентаможетвозникатьжелудочко
вая экстрасистолия,в этом СJIучаеостраяинтоксикацияэтанолом
средней степени тяжести стаIIОВИТСЯ жизнеопасноЙ. Имеющиеся в истории БОJIезни осложнеIIИЯ следует обозначать в диагнозе.
Клиническая картина отраВJIения этанолом достаточно ха рактерна, однако быстрая ДИllамикасимптомов, снижеНIlая кри
тика паl{иента, анальгезия, наСТУIIающая ВСJIедствие приема
спиртного, осложнения интоксикации (рвота, аспирация и др., см. ниже), а также частая сопутствующая патология, имеющая место у этихбольных (черепно-мозговая травма, переломы, кро вотечения, ОНМК, отраВJIения другими средствами, присут ствие соматических заболеваний, см. ниже), - деJIают острое отравлеIlие этанолом одним из наиболее коварных состояний.
IIри легкой степени доминирует стимулирующее действие этанола, возникает эйфория, однако снижается критическая оценка окружающей обстановки, возникает переоценка своих сил и возможностей. IIервоначально могут присутствовать при знаки холинергической реакции (миоз, влажная ХОJIОДНая кожа, снижение артериаJIЬНОГО давления, брадикардия). Однако, в далЫlейшем, у большинства пациентов определяют учащение пульса и умеренное увеличение артериального давления. Лег кая степень отравления обычно лечения не требует.
При средней степени IIервоиачаJIЫIО l\'IOrYT возникать из менения эмоционально-волевой активности, связанной с де примирующим действием этого яда. Усиливаются импульсив
ность и половое влечение, однако, у части мужчин снижаются
возможности для его реализации. Изменения личности зави
сят от многих причин, в т.ч. от типа ВИД человека, его интел лекта, воспитания, социальных обстоятельств. Проявляется установка личности, ее ~глубинные~ свойства. Возникает по теря критики, при этом снижаются устойчивость внимания, время реакции, координация мышечной деятельности. Неко
торые становятся чрезмерно эмоциональными, контактными,
аффективными, конфликтными, агрессивными, другие замы каются и безучастны,или тревожны. Возникаютсенсорныерас стройства и нарушения вегетативной регуляции (диплопия,
гипер~роз,слюнотечение,д~,рвота,тахикардия,гИпотензия
или увеличение ~Д). ПО мере биотрансформации выпитого
этанола и накопления ап:етоальдегида краснеет кожа, усугуб
ляются вегетативные реаКI~ИИ, ВОЗlIикак)т одышка, тахикардия,
снижается АД. В диапазоне КОНl{сптраI.{ИЙ, УСЛОВI-IО соответст вующих второй степени отравлеII:ИЯ этаIIОJIОМ, часто выявля ется толераНТIIОСТЬ к нему, хотя для некоторых субъектов УРОВ HI'Iв 1,5-2%0 (150 мг%- 200 мг%) выIыыаютT тя)келый сон, а иногда и кому, в таких СЛУ~lаях треБУIОТСЯлечеБныIe мероприя тия и госпитализациябольного в стационар.
При тяжелой инто"сикации выражено де'ПРИМИРУЮUIее действиеэтанола,развиваетсятяжелыйсон, снижаетсяАД, уве личивается чес, у IleKoTopbIX ЛИI{ отмечают брадикардию. По мере декомпенсаI~ИИ геМОДИllам·ики формируются тахикардия. тахигипопноэ, гипофарингеаЛЫ-Iая обструкция. Снижаются ре флекторные реакции (тактильные, болевые), сознание угнета
ется вплоть до комы.
АЛ:КО20льная "о.м.а. Первичная KO~la обусловлена деПрИМI'I рующим и нарКОТllческим действием этанола на цнс. Она воз никает в ближаЙПIие чаСI~I после его приема в БОЛЬUIИХ КОЛllче ствах, т.е. в токсикогеНI-IОЙ фазе отравления. Во многих случаях при ней налоксон и глюкоза оказывают свое проб)rждающее деЙСТВIIС. flpl'I пеРВJ--IЧIIОЙ KOlVIC J-I~ICIOT ~lecTo гипотеI13J--IЯ, тахи
кардия, может отмечаться tpaI-lзиторная неврологическая СI1МП
томатика (сиижеНI'lе БОJIевой чувствительности, ПОВЫIпенис или снижение тонуса MbIIIIIJ:, сухожильных рефлексов, ~игра зрачков~ и т.д.), которая разрешается 110 мере проведения ге модилюции. Тяжелая интоксикация J;I алкогольная кома, это те грани, за которыми в той ИЛИ ИIIОЙ 1vlepe следуютосложнения:
декомпенсациядыхания, геМОДИlfамики,а, впоследствии11 ког
нитивных функций, что требует интеНСИВIIОГО лечения.
у. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦIIИ
ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ
()СJIожнеIIИЯ чап{е возникак)т у алкоголиков, людей умерен
но, но регулярно fIЬЮЩИХ, у лиц С отягоп{енным соматическим
анамнезом, а также у паl{иеllТОВ с геlIетическими дефектами би атрапсформаЦИlf лекарствеНIIЫХ веществ (например, у япон цев). OCHOBHI)IC осложнения включают:
-вторичную 'Кому, которая отсрочена во времеlIИ, т.к. явля
ется следствием общетоксического l(ействия этанола, его мета болитов и нарушеIiИЙ обмена веществ, вызванных ими. Предпо сылками для ее развития служит ОТЯГОI1.{еIIНЫЙ анамнез больных или БОЛЫlIОЙ об'ьем выпитого, а также длительный догоспиталь ный этап. Эта кома часто бывает необратимой из-затаких ослож нений как гипоксия ГОЛОВIIОГО мозга, ЭНI~ефалопатия, отек моз га, судороги, гепатопатия, субарахноидальное кровоизлияние. ПослеJ(IIее ОС.7Iожнение IIаБJподается в 4 - 15% случаев острой интоксикации этаНОJIОМ (Biller, 1987;]uvela, 1.993). Налоксон IIрИ ВТОРИЧIIОЙ коме чаще всего не эФ(Рективен.
- нарушения внешнего дыхания, которые обусловлены об
тураЦИОlillо-аспираЦИОНIIЫМИ ЯВЛСIIИЯМИ, такими как западение
языка и гипо(рарингеальная оБСТРУКl{ИЯ. В сочетании с ХОJIинер гическими эффектами этанола (слюнотечение, икота, рвота) они могут приводить К острой веIiТИЛЯЦИОННОЙ дыхательной недо статочности, аспирации и асфиксии. Депрессия дыхания по цен тральному типу также xapaKTeplIa ДJIЯ глубокой комы.
-гипотензию, которая может возникать Прl-I интоксикации
средней и тяжелой степеllей и быть следствием депримирующе го и наркотического действия этанола. Это грозное осложнение, однако, оно поддается корреКIJ;ИИ объем-замещающими раство
рами, назначением напоксона 1'1 проведением мер по детоксика
цИИ в целом. Более опаСJ-IЫМИ ЯВJIЯЮТСЯ гипотеlIЗИВIiые состоя НИЯ, обусловленные наРУIllением сократительной способности миокарда, вслеjдствие его ишемии:i , :инфаркта или алкогольной
.)
. при острой интоксикации стенокардия наблюдается в 27% случаев
(MicrOnledex Inc, 2000).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/