5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

пространстве. Он находится в состоянии сниженного уровня осознанности, что является облигатным условием эффективности суггестивной психотерапии. В указанный временной отрезок формируются психофизиологические условия, благоприятные для акцепции вербальных формул внушения. Психофизиологическое состояние больного при отставленном эффекте атропина позволяет реализовать целенаправленное влияние на функциональные и вегетативные нарушения, на состояние напряжения и морбидный дискомфорт. Суггестивные формулировки, построенные в позитивной форме, многократно повторяются психотерапевтом в императивной тональности с определенной целевой направленностью на улучшение самочувствия, общего состояния, течения болезни, на формирование социально-позитивных установок. Усвоение формул внушения происходит через непосредственное восприятие, запоминание и отставленную реализацию, которые функционируют автономно от воли пациента и воспринимаются как аутогенные психические установки. В отличие от рациональной психотерапии суггестия предполагает не рациональное, а главным образом эмоциональное влияние. Во время внушения пациент пассивно, без размышлений воспринимает слова психотерапевта. Как правило, экспрессивный, повелительный тон лучше воспринимается пациентом. При этом вербальные формулы суггестии конкретны по содержанию, однозначны и понятны больному. Суггестия в этот период является дебютом психотерапевтического воздействия, которое

на последующих этапах лечения принимает иные формы на базе позитивной

психотерапии, универсальной по своему воздействию. Вербальные

формулировки построены на императивном внушении того, что отныне

больной бросит употреблять наркотики, влечение к ним отсутствует,

наркотики вызывают резкое отвращение, т.е в суггестию вводятся элементы

формирования установки на аверсивные реакции, когда малейшая попытка

употребить наркотики будет вызывать физическое неприятие вплоть до …

(тошноты, рвоты и т.д.). Суггестивное воздействие в период отставленного

эффекта атропина при измененном сознании больного напрямую формирует

требуемый эффект отвращения без нейрофизиологического суппорта,

который традиционно используют для выработки условно-рефлекторных

аверсивных реакций.

Суггестивная психотерапия, вариант которой мы коротко описали, проводится с первого по третий сеансы ЦХЛБ. Маятниковое воздействие на психику больного в состоянии частичного холинолитического торможения имеет большие перспективы. Мы наблюдали отставленную реализацию формул суггестии у пациентов в состоянии терапевтической ремиссии при адекватном сознании, когда пациент повторял их дословно с твердой уверенностью, что это его собственные убеждения.

Работа с больным в состоянии частичного холинолитического торможения ЦНС имеет, кроме того, большое диагностическое значение, что крайне важно для дальнейшей психотерапии. В этот период у больного снижается контроль над своими высказываниями и поведением. Он абсолютно открыт, эмоционально лабилен и может рассказать о таких нюансах своих переживаний и наркотического поведения, которые в

обычной беседе никогда не раскрыл бы. Это очень помогает психотерапевту очертить круг дальнейшего психотерапевтического взаимодействия с больным с учетом полученной, зачастую уникальной информации о самом больном. С другой стороны, подобное состояние больного позволяет точнее отработать вербальные формулировки суггестии.

Период после 4-го сеанса ЦХЛБ характеризуется угасанием абстинентной симптоматики и стабилизацией сознания, что позволяет перейти к другим психотерапевтическим формам воздействия на больного. К этому моменту острая абстинентная симптоматика редуцируется, алгические проявления сохраняются в виде следовых сенестопатий, восстанавливаются ночной сон и аппетит. Значимость физических проявлений абстиненции утрачивается, и начинают доминировать коморбидные психопатологические нарушения. Клинически это реализуется депрессивными расстройствами с чувством вины, самоуничижением, безысходностью, повышенным уровнем тревоги и ангедонией. Отмечается тенденция к аутоагрессии, фиксация на «чувстве вины», на переоценке значимости своей роли в последствиях наркотизации, которые негативно отразились на семье морально и материально. В этот момент активно проявляется стремление больного к общению с врачом, что полноценно использует психотерапевт. В этот период меняется наша тактика психотерапевтического подхода. Главной целью психотерапии на «выходе» больного из абстиненции является формирование установок на полный отказ от наркотиков и переориентация мотиваций больного. Элементы реконструктивной психотерапии позволяют начать работу над коррекцией «Образа Я» больного, максимально используя диагностические данные и информацию, полученные от пациента во время начала психотерапевтического воздействия после первых сеансов ЦХЛБ.

Терапевтическая помощь имеет полиаспектный характер, дающий возможность оптимально сочетать медикаментозное и немедикаментозное воздействие с ранней психотерапевтической реабилитацией при

параллельной работе с созависимыми лицами. Нейропсихофармакологическое вмешательство комбинирует разные группы препаратов в широком диапазоне доз и с усовершенствованием способов их введения. Гибкая, индивидуально ориентированная тактика помогает нейрофизиологически поддержать пациента, усилить его способность к самозащите и саморегуляции аффективной сферы и тем самым редуцировать аффективную доминанту саморазрушения. На фоне ЦХЛБ такой сочетанный подход разрешает в кратчайшие сроки добиться редукции патологического влечения к психоактивным веществам, изменить модальность патодинамической доминанты, лишая ее эпилептогенной активности, что отражалось на ЭЭГ.

Следует подчеркнуть, что по мере реституции патогенетических биологических механизмов доля медикаментозной терапии уменьшается. Акцент переносится на урегулирование психологических конфликтов, ауто- и межличностных нарушений с превалированием объема психотерапевтического воздействия по индивидуальному и групповому вариантам, преимущественно позитивного направления. Именно позитивная психотерапия составила базовую модель благодаря строгой ориентации на саногенные ресурсы личности, мобилизацию способностей и развитие потенциала самопомощи пациента и семьи. При этом использование психотерапии только одной модальности, эффективной в отношении узкого круга проблем, не оправдывает себя перед разноплановостью психологических нужд и трудностей, встречаемых в тандеме "зависимые - созависимые". Напротив, позитивному подходу доступен синтез методов и междисциплинарные взаимодействия. В разработанный психотерапевтический комплекс входит наблюдение, эмоциональная поддержка, позитивная реинтерпретация, когнитивные изменения, расширение целей, поведенческие изменения, самораскрытие, перспективное саморазвитие. Последовательно проводимые этапы создают и поддерживают необходимый для целенаправленных изменений психотерапевтический

альянс в треугольнике "врач - зависимое - созависимое лицо", расшатывают патологические коммуникации, в том числе и нарушенную аутокоммуникацию, повышая способности пациента и созависимого к пониманию своих проблем, актуализируя внутриличностные резервы.

Нейрофункциональная перестройка, индуцируемая центральной холинолитической блокадой в сочетании с психотерапией, способствует успешному становлению терапевтической ремиссии и дальнейшей психосоматической поэтапной реабилитации.

тяжести опийного абстинентного синдрома. Ниже приводим табличные данные динамики редукции выраженности абстинентной симптоматики. Степени тяжести абстиненции даны в соответствии со шкалой определения тяжести синдрома отмены (Wang scale, modified by Loimer et al., 1990).

Материал, представленный в таблице 37, показывает насколько быстро происходит редукция клинически манифестных проявлений абстиненции. Динамика редукции абстинентной симптоматики реализуется в клинической корреляции со степенью тяжести течения синдрома отмены. Чем слабее выражена исходная симптоматика, тем легче она поддается редукции. При слабой интенсивности абстиненции положительная клиническая динамика отмечается уже после 1-2 сеансов ЦХЛБ в сочетании с нейропсихо- и немедикаментозной терапией. При 2 и 3 степени тяжести течения абстинентного синдрома коррекция его манифестных клинических проявлений происходит после 3 – 4 сеансов ЦХЛБ. Но по окончании сочетанного курса лечения острой фазы абстиненции (4-6 сеансов ЦХЛБ) ее клинически

манифестные признаки полностью отсутствуют вне зависимости от исходной степени тяжести опийной абстиненции.

Таблица 38

Динамика клинических синдромальных проявлений в процессе сочетанного лечения острой фазы абстиненции

Из представленных выше таблиц видно, что большинство больных при поступлении находились в состоянии выраженной абстиненции. Частота симптомов физической зависимости и психопатологических симптомов значительно редуцировалась уже после 3-го сеанса ЦХЛБ. К окончанию сочетанного с ЦХЛБ курса терапии острой фазы абстиненции и переводу в реабилитационное отделение у незначительного количества больных сохранялись астенические проявления, ночной сон сопровождался пробуждениями, могли проявляться тревога и раздражительность. Это были больные с большим стажем хронической наркотизации и высокими дозами наркотиков в анамнезе.

Оценка эффективности сочетанной терапии острой фазы опийной абстиненции по результатам анализа клинических и лабораторных данных была приведена по мере раскрытия сущности методов, используемых в сочетании с курсом ЦХЛБ в главе 11.

Влияние сочетанного курса терапии на нейрофункциональное состояние коры головного мозга. Динамический анализ нейрофункционального состояния коры головного мозга был осуществлен по материалам

электроэнцефалографических обследований. Для анализа методом случайной выборки были отобраны 125 больных в возрасте от 18 до 27 лет. Обследования проводились в два этапа: при поступлении в стационар и по окончании сочетанного с ЦХЛБ курса лечения острой фазы опийного абстинентного синдрома.

В нижеприводимом описании влияния терапевтического комплекса на нейрофункциональное состояние коры головного мозга мы не показываем анализ ЭЭГ во время сеанса ЦХЛБ, поскольку ЭЭГкартина электрической активности мозга в момент воздействия на него атропина подробно представлена в работах Е.Ф. Бажина и других авторов (П.П. Денисенко, 1970г.; Е.Ф. Бажин, Э.Г. Рафалович, 1973г.; Е.Ф. Бажин, А.А. Глинкин и др., 1975г.; А.А. Глинкин, 1976г.; Е. Ф. Бажин, 1984г.) и совпадает с нашими результатами. Исследовательский интерес представляло сравнительное изучение электроэнцефалографических данных в динамике - до сочетанного курса ЦХЛБ и после его окончания.

Технология проведения энцефалографии. Регистрация ЭЭГ проводилась стандартно на 8-канальном электроэнцефалографе. Пациент находился в экранированной затемненной кабине в состоянии расслабленного покоя, в индивидуально регулируемом кресле в положении полулежа. Использовались неполяризующиеся электроды в виде круглых пластинок диаметром 12 и толщиной 1 мм, изготовленные из специального сплава. Контакт с кожей головы осуществлялся через марлевые прокладки, смоченные в физиологическом растворе с добавлением кальцинированной соды. Электроды фиксировались с помощью резинового шлема. Расположение электродов на голове соответствовало международной схеме «10-20» (Н. Jasper, 1958). Стандартная скорость записи составляла 30 мм/сек. Калибровочный сигнал соответствовал 50 мкВ. Постоянная времени – 0,3/

сек. При записи ЭЭГ применялись пробы с открыванием и закрыванием глаз и гипервентиляцией.

Исходные данные. При поступлении в стационар получены следующие данные. У 5 (4,0%) больных картина биоэлектрической активности головного мозга была в пределах нормы. ЭЭГ данных больных характеризовалась хорошо выраженным регулярным альфа-ритмом при закрытых глазах в состоянии покоя по задним отделам полушарий. Амплитуда альфа-ритма колебалась от 45 до 56 мкВ, частота его в симметричных участках обоих полушарий была одинакова и составляла 9,5- 10 колеб./сек. Альфа-индекс составлял 62%. Единичные альфа-волны, группы низкоамплитудных бета-волн и единичных низкоамплитудных тетаволн составляли биоэлектрическую активность передних отделов полушарий. Гипервентиляция не изменяла картину биоэлектрической активности головного мозга.

У 29 (23,2%) обследованных картина биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовала о сдвиге нервных процессов в сторону торможения. На ЭЭГ регистрировался альфа-ритм с частотой 8-8,5 колеб./сек. Отмечалась достаточность его модуляций. Выявлялись периоды повышенной дистантной синхронизации альфа-ритма в передние отделы полушарий с возможностью выравнивания амплитудных значений биопотециалов по всем отделам полушарий. Устойчиво в ряду альфа-ритма регистрировался тета-ритм, также устойчивы вспышки в ритме тета-, альфа+бета.

У7 (5,6%) - альфа-ритм практически отсутствовал, доминировал тетаритм с частотой 7 колеб./сек с устойчивыми вспышками альфа- и бетаритмов. Отмеченные особенности ЭЭГ позволяют говорить о состоянии нестабильности кортикальных структур, о нарушении функционирования структур диэнцефального уровня.

У67 (53,6%) больных характер биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовал о значительном превалировании