5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

воздействием изменять эмоции и поведение. Мозг без умственных упражнений теряет свою способность мыслить и запоминать. Сказанное обосновывает необходимость в быстрейшем купировании физической зависимости, достижении адекватности ментальной сферы больного для его активного включения в психотерапевтический процесс реконструкции личности, переориентации мотиваций и установок.

Учитывая значимость специфических, холинергических нейрокомпонентов мозга в когнитивных процессах, становится очевидной целесообразность использования холинреактивных веществ в комплексном лечении опийной абстиненции.

Участок холинергических нейронов в интернейронах полосатого тела (Striatum) не связан с функцией памяти, но сдвиг нейромедиации в полосатом теле влияет на двигательную активность, изменение которой мы наблюдаем при введении в организм холинолитиков.

Численное преобладание м-холинреактивных элементов в ЦНС со своей спецификой и реактивной избирательностью, адекватной каждой из подсистем мозга, обуславливает гомеостатическую специфику метаболизма. М-холиноблокаторы, как и опиоиды, воздействуют на м-холинорецепторы через интрамембранные G-протеины, вызывая каскад внутриклеточных биохимических реакций.

Известно, что нарушение тесного взаимодействия образований мозга влечет изменение их функций вследствие блокирования в них холинреактивных элементов, относительного сдвига в существующих взаимосвязях, выпадения или усиления влияния других образований, то есть вследствие межцентральных отношений. В "компетентности мозговой ткани" особое значение придается нейронной сети, чувствительной главным образом к холинергическим веществам. Ощущение сонливости и тревоги, депрессии и приподнятого настроения могут быть обусловлены действием адренергического механизма, тогда как более активные переживания регулируются холинергически. Последнее подчеркивает важность и необходимость терапевтического воздействия на холинреактивную систему.

Для понимания биохимических механизмов действия психотропных препаратов значительный интерес представляет топография холинорецепторов в центральной нервной системе. В структурах головного мозга преобладают м-холинреактивные системы, концентрация м- холинорецепторов выше н-холинорецепторов примерно на четыре порядка, что предопределяет чрезвычайно высокую чувствительность ткани головного мозга к действию физиологически активных веществ – лигандов м- холинорецепторов (Ю.И. Губский с соавт., 1997).

Ответные реакции организма в виде возбуждения или торможения, вызванные экзогенными агентами, эндогенными токсинами, эмоциональными факторами или воздействием внешней среды, травматическими повреждениями осуществляются через центральные и периферические холинергические формации. Даже энергомобилизующее влияние симпатических нервов имеет трансхолинергическую организацию и реализацию. Интенсивность адаптации водного, электролитного, углеводного, тромбоцитарного, гормонального метаболизма в этих условиях также зависит в первую очередь от деятельности холинергических систем.

Универсальность холинреактивных систем как медиаторов передачи управляющих сигналов, в том числе и на обменные процессы, с одной стороны, а также выраженность изменений функционирования последних и метаболизма ацетилхолина и активности холинэстеразы при наркоманиях и алкоголизме с другой, позволяют предполагать, что изменение функционирования холинреактивных систем играет существенную роль в патогенезе химической зависимости. Направленным воздействием на холинреактивные системы можно не только потенцировать действие аналгетиков, но при совместном применении предупредить развитие пристрастия (П.П. Денисенко, 1965).

Известно, что память формируется не только с участием ацетилхолина, но и других нейромедиаторных средств (норадреналин, адреналин,

серотонин, опиоиды и др.). Однако «ведущим каналом управляющих сигналов (обмен информации, материи, энергии) являются холинергические системы. «…каждый канал передачи нервных импульсов имеет подканалы, биохимические системы которых проявляют различную избирательную чувствительность к фармакологическим агентам и участвуют не только в механизмах передачи информации, но и в механизмах регуляции обмена электролитов, углеводов, жиров, белков. Последнее открывает возможность фармакологического воздействия через указанные биохимические системы не только на передачу сигнала, но и на энергетическое и пластическое обеспечение механизмов памяти» (П.П. Денисенко, 1980).

Холинреактивные системы занимают значительное место в развитии психической зависимости, влияя на процессы памяти и выработку условнорефлекторных реакций, закрепляющихся при хроническом приеме наркотиков. Условно-рефлекторный характер реакций подтверждают анамнестические данные наших больных, когда они, желая прекратить прием наркотиков, уезжали из своего города, меняли место жительства, окружающую обстановку, круг общения, переживали абстиненцию («кумарили всухую»), длительное время оставаясь без наркотиков. А когда возвращались домой, в тот же город, то по их словам: «…что-то включалось в мозге, и ноги сами шли туда, где можно поймать «кайф». Прием наркотика для получения удовольствия, процесс приготовления раствора, наличие в руках шприца с наркотиком, предвкушение эйфории от ожидаемого введения наркотика формируют условно-рефлекторные связи, которые закрепляются окончательно в форме психической зависимости, когда состояние депрессии и тяга к наркотику требуют последующего введения очередной дозы, чтобы снять физический дискомфорт, получить удовольствие, создать хорошее настроение. С течением времени порочные условно-рефлекторные связи при хроническом поступлении наркотика в организм становятся более прочными,

закрепляются измененными нейробиохимическими процессами в головном мозге.

Обнаруженная выраженная избирательность воздействия на некоторые виды обучения именно холинергических систем позволяет предположить, что холинергические структуры мозга, расположенные как в коре, так и в ближайшей подкорке, являются одним из важных, а в отдельных случаях ведущим звеном в цепи событий, составляющих структурнофункциональную сущность формирования новых связей в процессе обучения (А.Т. Селиванова, С.Н. Голиков, 1975).

При выработанных, твердо закрепленных условно-рефлекторных реакциях и сформированной физической зависимости, выражающейся при отмене наркотика развитием абстинентного синдрома, больной, переживающий острые проявления синдрома отмены, компульсивно ищет очередную порцию наркотика, стремясь улучшить свое состояние. "Я ищу наркотик не для того, чтобы поймать кайф, – говорит больной - а чтобы чувствовать себя нормальным. И в этот момент могу сделать все, не останавливаясь ни перед чем". Или: «Когда я в порядке, я целую мамочку и папочку – у меня все хорошо. Но когда нет очередной дозы под руками, я готов убить их». Чтобы снять у больного это компульсивное влечение, желание любым путем достать наркотик, необходимо "расшатать" закрепленные условно-рефлекторные реакции, переориентировать его на жизнь без наркотика, то есть «переучить» организм больного, восстановить алгоритм взаимодействия функциональных систем близкий к преморбидному, ослабить ранее выработанные условно-рефлекторные связи.

Исследователи обнаружили ведущую роль м-холинорецепторов в процессе образования условных рефлексов, поскольку их блокада прямо влияет на процесс обучения (А.Т. Селиванова, С.Н. Голиков, 1975). Обучение существенно не нарушается при блокаде адрено- и серотонинреактивных систем головного мозга, которые не имеют, вероятно, определенного

значения для формирования условных рефлексов (В.В. Виноградов, С.С. Крылов, 1971).

Отмечено также, что м-холиноблокаторы в минимальных дозах, при которых обнаруживается их биологическая активность, например скополамин, в дозе 0,1 мг/кг, оказывают стимулирующее влияние на выработку условных рефлексов без проявления при этом каких-либо признаков холинергической блокады (П.П. Денисенко ,1965; А.Т. Селиванова, 1969; R. Leaf, S. Muller, 1965). При увеличении доз холиноблокаторов развивается холинергическая блокада с торможением функций головного мозга. Meyer (1965) и др. связали угнетающее влияние м- холинолитиков с их способностью вызывать амнезию. Р.Ю. Ильюченок (1972) объяснил ослабление амнестического эффекта холинолитиков после выработки условного рефлекса тем, что обучение идет на фоне свободных рецепторов. При введении антихолинергических веществ до обучения процесс образования условного рефлекса идет на фоне максимальной блокады холинергических структур. Блокирование холинорецепторов мозга угнетает регуляторные влияния со стороны лимбической и восходящей ретикулярной систем, но не препятствует попаданию сигналов из внешней среды по специальным путям в анализаторы и, таким образом, сохраняется возможность регистрации поступающей информации в сформированных «сторожевых пунктах» коры головного мозга. Это, как мы полагаем, может объяснить эффект повышенной внушаемости больных при развитии холинолитического торможения ЦНС, вызванного введением умеренных доз холиноблокаторов, что, в свою очередь, может быть использовано при проведении психотерапевтического воздействия на больного на фоне применения холинолитиков в комплексном лечении абстинентного синдрома.

При экспериментальных исследованиях показано, что на функцию памяти оказывают влияние как холиномиметики, так и холинолитики.

Отмечено их разнонаправленное влияние на кратковременную и долгосрочную память: в умеренных дозах холиномиметики ее улучшают, а преимущественно м-холинолитики - ухудшают. Из изложенного следует, что для «переобучения» больного наркоманией, то есть при проведении психотерапии и формировании новых условных поведенческих рефлексов, следует определить время начала психотерапевтического воздействия на него при проведении сеансов центральной холинолитической блокады (ЦХЛБ), о которой подробно мы расскажем ниже, а также необходимую дозу холинолитика и холиномиметика, учитывая более быструю "стабилизацию условного процесса" при использовании холинолитических препаратов. Кроме того, следует учитывать, что сохраняющиеся "сторожевые пункты" во время проведения сеансов ЦХЛБ помогают усваивать поступающую информацию с сохранением ее на подсознательном уровне. Это дает возможность в ближайшем постсеансном периоде использовать элементы психотерапевтического воздействия.

Сложнейшая ауторегуляция человеческого организма, направленная на выживание в условиях интоксикации от отдельно взятой клетки до организменного уровня и выживания личности в обществе, требует целостного, холистического подхода к решению проблемы наркомании – от эффективной коррекции психобиологических последствий интоксикации до формирования новых условно-рефлекторных связей как на уровне организма, так и на уровне функционирования личности в обществе. Теоретическая обоснованность участия холинергической системы в адаптивном ауторегуляторном метаболизме, а также в формировании новых условнорефлекторных связей, в том числе на когнитивном и поведенческом уровне, подтверждает целесообразность выбора холинергической системы в качестве мишени терапевтического воздействия для купирования аутодеструктивных установок и инициирования процесса переориентации мотивационной доминанты. Известные свойства холинергической системы как резерва

саногенной глубинной памяти позволяют обоснованно надеяться на успех психотерапевтической реадаптации больного, реконструкции его личности и его ресоциализации (J.B. Nazaraliev, V.A. Kinsfator, 2000).

Глава 5. Центральная холинолитическая блокада (ЦХЛБ) - стержневой метод терапии в острой фазе абстиненции

Название метода «Центральная холинолитическая блокада» (ЦХЛБ) показывает уровень терапевтического воздействия - центральная нервная система (ее холинергическая система); главный фармакологический компонент терапии – холинолитик (атропин) и основной эффект воздействия - блокада (м-холинорецепторов).

Сущность метода вытекает из признания базисного характера холинреактивной системы в нейромедиаторных межуровневых взаимодействиях, ее значения в генеральном влиянии на межнейрональные взаимоотношения и на регуляцию систем жизнеобеспечения. Не подлежит сомнению участие холинреактивной системы в афферентной и эфферентной импульсации, в межцентральных взаимоотношениях, в регулирующем влиянии на нейроэндокринную систему, на процессы адаптации к стрессорному воздействию на организм, на систему гомеостаза.

Является установленным, что взаимодействие холинергической системы с другими системами организма эволюционно организовано через ее нейротрансмиттер - ацетилхолин. В норме ацетилхолин, находясь в органичном балансе с другими клеточно-органными продуцентами, является природным регулятором запуска холинергической активности и служит для поддержания динамического равновесия в регуляторной деятельности органов и систем. При абортивной отмене наркотика резко нарушается гомеостатический метаболизм «нормы психобиохимической патологии», и организм в условиях депривации встроенного в установившийся патологический метаболизм токсиканта, теряет приобретенный при хронической наркотизации адаптивный баланс.

Как показали исследования (И.В. Андреева с соавт., 1968; И.Ф. Рамхен, 1968 и др.), введенные в организм опиаты вызывают снижение активности холинэстеразы, результатом чего является выраженное увеличение в крови

концентрации ацетилхолина. Для уменьшения концентрации ацетилхолина в крови требуется новая порция наркотика, чтобы уменьшить активность холинэстеразы. Здесь прослеживается холиномиметический аспект действия морфина. Отмена наркотика приводит к накоплению ацетилхолина в крови, параллельно развиваются симптомы абстиненции. Введение опиата на этом фоне приводит к купированию абстинентных симптомов. Почему это происходит? Ясно, что наступает блокирование холинергической передачи, и вырисовывается взаимосвязь опиатных и холинергических рецепторов. Было обнаружено, что подавление морфином нейрональных ответов на ацетилхолин обусловлено модулирующим влиянием морфина на активность холинорецепторов. Обнаружена корреляция между концентрацией ацетилхолина и количеством опиатных рецепторов в различных отделах головного мозга (Ю.В. Буров, С.Н. Кожечкин, 1986).

Анализируя факты, лежащие «на поверхности», вполне вероятна гипотеза феномена гиперпродукции ацетилхолина в острой фазе опийной абстиненции.

Морфин, подавляя действие холинэстеразы, подобно ацетилхолину формирует холиномиметический эффект. При опийной наркомании в процессе хронического поступления в организм морфина, последний постепенно встраивается в нейромедиаторный холиномиметический аппарат взаимодействия холинреактивной системы с другими нейроформациями. Органопродуцируемый ацетилхолин и экзогенно хронически поступающий морфин, имея холиномиметическую направленность, в «норме психобиохимической патологии» формируют патологический тандем, совместно участвуя в холиномиметической нейромедиации.

При абортивной отмене наркотика разрушается в первую очередь работа названного холиномиметического патологического тандема. Организм оказывается в ситуации дефицита холиномиметической нейромедиации и реализует гиперпродукцию ацетилхолина в ургентном

режиме. Но, в свою очередь, уже сформировавшийся наркотический метаболизм обеспечивает наличие наркотического гомеостаза, и в этих условиях гиперпродукция ацетилхолина оборачивается тотальным дисбалансом установившегося патологического гомеостаза.

Но, повторяем, это всего лишь наша гипотеза, поскольку следует объективно отдавать отчет о широчайшем спектре нарушенных функционально-продуктивных гомеостатических констант, отраженных в изученных аспектах патогенеза острой фазы абстиненции (глава 2). Наша гипотеза касается непосредственно патогенетической мишени терапевтического воздействия - холинергической системы, функционирование которой, как известно, обеспечивается через медиацию нейроимпульсов ацетилхолином, повышенный уровень которого в острой фазе абстиненции может привести, с учетом нейротропности ацетилхолина, к неадекватной активации холинреактивной системы. При постулировании базисности холинреактивной системы во всех нейровзаимодействиях подобная активация без терапевтической коррекции оборачивается тяжелейшими генерализованными расстройствами органно-системных функций.

В фазе острой опийной абстиненции гиперпродукция ацетилхолина напрямую обуславливает развитие проявлений фактически всей структуры синдромального абстинентного комплекса.

Как известно, такие проявления острой фазы опийной абстиненции, как учащение и затруднение дыхания, кишечная, печеночная, почечная колики, гиперсаливация, ринорея, бронхорея, потливость, боли в области сердца вызваны повышенной активностью парасимпатической нервной системы. Эти клинические симптомы являются результатом холинергии. Ацетилхолин ухудшает атриовентрикулярную проводимость, сужает коронарные сосуды и просвет бронхов, усиливает перистальтику кишечника, повышает тонус