5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Как видно из приведенной таблицы, 94,52% больных во время сеанса ТКЭС находились в состоянии сна (27,1%) или выраженной релаксации (67,4%).

Эмоциональное напряжение - негативная реакция на наложение электродов на голову, наблюдалась на 89 сеансах (1,4%) у больных со стажем наркотизации более 8 лет в возрасте 35 лет и старше, у которых отмечено замедленное купирование абстинентного синдрома. На 30 сеансах (0,5%) у больных, имеющих в анамнезе повышение внутричерепного давления, отмечено появление головной боли. Эти 119 сеансов или 1,9% случаев (в таблице позиции 5+6) прекращены преждевременно. Всем больные, у которых во время сеансов выявлена головная боль, в последующем ТКЭС не назначалась. Больным с выраженной эмоциональной реакцией сеансы ТКЭС назначены повторно после 2-3-го сеансов ЦХЛБ.

У всех больных отмечено развитие электротранквилизации и положительный эффект в виде спокойного поведения во время проведения

процедуры, а также нормализации ночного сна после последующих сеансов ТКЭС.

У больных с явлениями токсической энцефалопатии на 25 сеансах не достигнуто состояние электротранквилизации, хотя и негативного отношения к сеансу они не высказывали.

Из всей группы наблюдаемых у 899 больных (81,87%) нормализация ночного сна наступила после проведения первых трех сеансов ЦХЛБ и трех сеансов ТКЭС, у 103 больных (9,4%) нормализация сна наступила после подключения ТКЭС во второй половине лечения, т.е. после четвертого, пятого, шестого сеансов ЦХЛБ. Клинические наблюдения также показали, что одновременно с развитием электротранквилизации, стабилизацией гемодинамики, больные после ТКЭС отмечают улучшение общего состояния, внутреннее спокойствие, отсутствие агрессивности уже после первого сеанса ТКЭС, улучшение ночного сна, восстановление "нормальных" приятных сновидений. По словам больных: "просветление в голове - голова становится чище, появляются мироощущения здорового человека"; появление приливов бодрости, возможности сосредоточиться; даже при отсутствии сна во время сеанса, после него "как будто проснулся".

У остальных 96 больных (8,74%) ночной сон оставался нестабильным. Это были больные с труднокупируемыми проявлениями абстинентного синдрома, со стажем потребления наркотиков 7-15 лет, метадонзависимые, у которых проявления абстинентного синдрома отсрочено, ярко выражено и развивается на 4-6 день после отмены наркотика. Коррекция сна у этих больных использованием снотворных препаратов и продолжением сеансов ТКЭС.

Таким образом, проведенный анализ клинических наблюдений за больными в процессе комплексного лечения острой фазы опийной абстиненции, показал нормотимический эффект применяемой транскраниальной электростимуляции, ее положительное влияние на общее

состояние больных, нормализацию ночного сна у 91,3% пациентов, что позволяет сделать вывод об эффективности этой методики и патогенетической целесообразности ее использования в сочетании с центральной холинолитической блокадой (между сеансами ЦХЛБ).

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). В комплексном лечении острой фазы опийной абстиненции индуцируемый холинолитической блокадой «нейромедиаторный хаос» в виде биохимического стресса требует значительных энергетических затрат организма на восстановление обменных процессов, дополнительных фармакологических воздействий, которые увеличивают нагрузку на работающую на пределе своих сил «биохимическую лабораторию организма» - печень. В данных условиях немедикаментозные методы, позволяющие организму восстановить энергию и способствующие стабилизации всех видов обмена до уровня психобиохимической нормы, являются незаменимыми.

Низкоинтенсивное лазерное излучение не нашло еще широкого применения в наркологической практике. Но, как показывает наш опыт, применение НИЛИ ускоряет редукцию проявлений физической зависимости при абстинентном синдроме, уменьшая болевой компонент, раздражительность, способствуя стабилизации ночного сна. Все это можно объяснить патогенетически значимыми для наркомании эффектами НИЛИ: анальгетическим, дезинтоксикационным, корригирующим гомеостаз, в частности кислотно-щелочное состояние, водно-электролитный баланс, модулирующим активность катехоламинергической системы, антигипоксическим и антиоксидантным эффектами.

Среди реакций, вызываемых НИЛИ и направленных на стимуляцию биопроцессов, восстанавливающих нарушенные функции, необходимо отметить следующие: активацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляцию репаративных

процессов; противовоспалительное действие; активацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; аналгезирующее действие; иммуностимулирующий эффект; рефлексогенное влияние на функциональную активность различных органов и систем.

Отсюда становится ясным, что НИЛИ воздействует на патогенетические механизмы опийного абстинентного синдрома и является показанным при его развитии. На курс с применением аппарата «Мустангбио» проводится 7-10 сеансов НИЛИ в промежутках между сеансами ЦХЛБ. Клинические эффекты НИЛИ. При использовании низкоинтенсивного лазерного излучения у наших больных были подтверждены ожидаемые анальгетический и седативный эффекты, плавный выход из психотического состояния, снижение дозы снотворных препаратов.

Лазерное излучение не является основным терапевтическим агентом; оно как бы устраняет препятствия, дисбаланс в центральной нервной системе, мешающий саногенетической функции мозга. Это осуществляется фотобиоактивацией тканей, как в сторону усиления, так и в сторону угнетения их метаболизма и функций в зависимости от исходного состояния, что приводит к затуханию процессов патологического характера, нормализации функций организма, восстановлению регулирующих функций мозга. Лазерная терапия позволяет организму восстановить системное равновесие. Увеличивается продукция энкефалинов и эндорфинов, с чем связан эффект анальгезии (В.А. Буйлин, 1996 и др.).

Адаптационные изменения в организме при воздействии НИЛИ возникают, как правило, при многократном, но непродолжительном облучении. Они сопровождаются усилением регионарного кровообращения, эритропоэза, повышением синтеза структурных белков и ферментов, возрастанием энергообмена в клетках, улучшением микроциркуляции и трофики в тканях, иммуностимуляции, устранением дисбаланса в механизмах регуляции, а также нейротропным действием.

Все вышеперечисленное стало основанием для включения метода НИЛИ в комплексное лечение наших больных. В МЦН низкоинтенсивное лазерное излучение применяется в комплексном лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома с конца 1997 года. За истекший период сеансы НИЛИ проведены 86,7% больным. Использовались как инвазивный метод - внутрисосудистое облучение, так и неинвазивный – чрезкожное надвенное облучение и облучение зоны печени. При инвазивной методике пользовались гелий-неоновым лазером. Плотность мощности излучения составляла 1,5-2,5 мВт, экспозиция на сеанс – 30 минут. На курс проводилось по 7-10 сеансов в промежутках между сеансами ЦХЛБ.

Отмечены седативный и аналгетический эффекты, плавный выход из психотического состояния, снижение дозы снотворных препаратов. Возрастала активность больных. Осложнения, связанные с применением НИЛИ, не встречались.

Массаж при лечении больных в острой фазе абстинентного синдрома. В

стационаре МЦН применяется два вида массажа: лечебный и восстановительный. Лечебный массаж проводится для рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов, систем, тканей. Восстановительный массаж применяется для снижения проявления слабости, болей, депрессии, а также для быстрого восстановления функций организма и успешного применения в последующем мануальной терапии. Сочетание массажа и мануальной терапии способствует купированию суставных блоков в двигательных сегментах позвоночника с восстановлением подвижности его заблокированных отделов. Это в свою очередь положительно сказывается на улучшении нервной регуляции, восстановлении функционального и эмоционального состояния больного.

Показания к проведению массажа: общая слабость, депрессия, боли (головная, по ходу позвоночника, в конечностях), мышечный спазм,

венозный и лимфатический застой, эмоциональная подавленность, сопутствующие соматические заболевания (хронический бронхит и др). Противопоказания: острые лихорадочные состояния, воспалительные процессы, кровотечения и наклонности к ним, кожные заболевания, ВИЧинфицирование, лимфадениты и др. острые процессы.

Особенностью массажа у больных наркоманией является кратковременность его проведения (5-7 минут), щадящий характер. Он должен быть согревающим, максимально расслабляющим и успокаивающим. Массаж охватывает волосистую часть головы, воротниковую зону, грудной и поясничный отделы спины. При отсутствии варикозно расширенных вен и тромбофлебита проводится массаж и нижних конечностей.

При проведении массажа используются следующие приемы: нежное поглаживание, умеренное растирание, щадящее разминание, не сильное кратковременное похлопывание (больные приходят на массаж с подключичным катетером). После двух-трех приемов разминания следует проводить циклично венозно-лимфатический отток жидкости по направлению к подмышечным и паховым лимфоузлам.

Кратковременный, щадящий и согревающий массаж способствует уменьшению застойных явлений по ходу всего позвоночника, мышечного спазма поверхностных и глубоких мышц шеи, спины, нижних конечностей, что крайне необходимо для успешного проведения последующих сеансов мануальной терапии.

Мануальная терапия. Мануальная терапия оказывает лечебный эффект как на активные структуры двигательного аппарата (мышцы, связки, фасции, имеющие способность к сокращению), так и на пассивные (суставы, суставные хрящи, межпозвоночные диски, надкостницу), подверженные изменениям у больных наркоманией. Изменения в области спины у больных наркоманией выражаются в мышечно-точечной спастике в шейном, грудном

и поясничном отделах позвоночника, спастической мышечной ассиметрии, что нередко приводит к блокам и сколиозу чаще в шейно-грудном и нижнепоясночном отделах. При этом ограничивается возможность наклонов. Скованность в грудном отделе позвоночника ухудшает в определенной мере свободное дыхание. Ограниченность движений в шейном отделе позвоночника нередко ухудшает самочувствие, способствует общей слабости, недомоганию, нарушению координации, головным болям, головокружению, болям в грудном отделе и поясничной области. Все это приводит к типичной своеобразной осанке наркомана и характерному скованному двигательному стереотипу.

Мануальная терапия включает в себя последовательное проведение мобилизации (в том числе различных видов тракций), манипуляций и постизометрических релаксаций мышц позвоночника (выборочно и крайне осторожно). При лечении больных на практике нередко приходится применять одновременно комбинированные приемы, то есть мобилизацию и манипуляции, манипуляции и тракции и т.д.

После проведения сеансов мануальной терапии больные нередко отмечают значительное улучшение состояния: уменьшение боли, увеличение подвижности в суставах и позвоночнике, в связи с чем улучшается и самочувствие больных.

Показанием к мануальной терапии является ограничение подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава – функциональная блокада.

Противопоказания: инфекционные процессы в позвоночнике и суставах, воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек, свежие травматические повреждения позвоночника и суставов, острые заболевания желудочно-кишечного трата и др. острые процессы.

Особенность проведения мануальной терапии у наших больных состоит в том, что на начальных сеансах мануальной терапии, как и при

проведении сеансов массажа, больные находятся под медикаментозным воздействием (плановая терапия, состояние после сеанса ЦХЛБ). Наличие подключичного или эпидурального катетера ограничивает возможности манипулирования. Часть больных при укладывании на кушетку для проведения манипуляций занимают непроизвольно охранительную, напряженную спастическую позу, на выведение из которой требуется время.

Иглорефлексотерапия (ИРТ). Применение иглорефлексотерапии начинается после 2-го – 3-го сеансов ЦХЛБ, когда остаточные проявления острого периода абстиненции еще сохраняются. Назначение сеансов ИРТ основано на признании ее положительных свойств: болеутоляющего (гипальгезия, реже анальгезия); нормализации соотношения или усиления образования некоторых видов нервно-гуморальных веществ (стимуляция высвобождения эндорфинов и энкефалинов, серотонина, выброса кортикотропина и кортизона); нормализации углеводного обмена и вегетативно-эндокринных функций; нормализации артериального и венозного давления; антиспастического действия на гладкую мускулатуру; нормализирующего влияния на функции мозга и сердца по данным ЭКГ, ЭЭГ и др. видов исследования; повышения иммунитета и резистентности к инфекциям; ослабления синдрома абстиненции; антидепрессивного и седативного действия. Рядом исследований последних лет показано, что действие акупунктуры, особенно обезболивающее и седативное, основано на стимуляции выработки опиоидных нейромедиаторов (эндорфинов и энкефалинов). То есть ИРТ – патогенетический метод лечения опийной наркомании и имеет прямое показание к его включению в комплексную терапию острой фазы опийной абстиненции.

Сочетание психотерапии с ЦХЛБ. Терапевтическая модель реабилитации наркозависимых пациентов базируется в МЦН на априорном признании

ведущей роли психотерапии в лечебном процессе и основана на полимодальности психотерапевтических подходов к терапии наркозависимых с подключением к терапевтическому процессу созависимых лиц в условиях стационара. В группе созависимых, госпитализируемых в МЦН совместно с наркозависимым пациентом, преобладали родители (в основном матери), реже супруги. В единичных случаях пациента госпитализировали с другими родственниками или друзьями. С первого дня стационирования проводилась клиническая дифференциация состояния у наркозависимого и созависимого лица, где учитывались не отдельные синдромы – мишени, а системные данные целостного организма, причем сам больной рассматривался не изолированно, а в контексте его социальных, в т.ч. семейных связей, образующих определенную экосистему. Терапевтическое вмешательство основывается на холистическом подходе с охватом всех аспектов заболевания. Путем индивидуального подбора формируется терапевтическая стратегия, направленная одновременно на наркозависимого клиента и созависимое лицо. Причем стационарное терапевтическое курирование созависимых лиц подчинено общей цели купирования зависимости больного от психоактивных веществ. Терапевтическая концепция работы с созависимым лицом встраивает его в

качестве психотерапевтического агента в рамки реконструктивной модели реабилитации больного.

Нижеприводимый материал дает представление о психотерапии при сочетанном лечении острой фазы опийной абстиненции методом ЦХЛБ. Сейчас готовится к публикации монография “Полимодальность психокоррективных подходов в терапии наркозависимости в МЦН”, где детально описан психотерапевтический комплекс, используемый в Медицинском Центре доктора Назаралиева в поэтапной реабилитации больных опийной наркомании.

Сочетание психотерапии с ЦХЛБ основано на том, что блокирование холинорецепторов мозга при ЦХЛБ угнетает регуляторное влияние со стороны лимбической и восходящей ретикулярных систем, но не препятствует попаданию сигналов из внешней среды по специальным путям через анализаторы, за счет чего сохраняется возможность регистрации поступающей информации в сформированных «сторожевых пунктах» коры головного мозга. Этим обстоятельством можно, вероятно, объяснить эффект повышенной внушаемости больных при наличии частичного холинолитического торможения ЦНС, наступающего по мере снижения активности действия эзерина, вводимого для завершения сеанса ЦХЛБ. Под действием отставленного эффекта атропина в течение 2-5 часов больной остается частично контактен, но относительно дезориентирован во времени и