5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной
.pdfгруппы больных в анамнезие за 6 месяцев до госпитализации был выявлен вирусный гепатит В или ВС.
У 7 (16%) больных лабораторные показатели и клинические проявления по сравнению с исходными данными не изменились. Сохранялись вегетососудистые нарушения, психопатологическая симптоматика, во время сеанса плазмафереза происходило усиление болевой симптоматики, в вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных величин. Все эти больные принимали наркотики более 5-ти лет, и доза наркотика составляла более 5 г. Всем им была дополнительно назначена энтеросорбция в течение 3-5 дней.
Усиление болевого синдрома у 16% наблюдаемых больных непосредственно после эксфузии крови во время проведения сеанса плазмафереза мы связываем с нарушением микроциркуляции в период эксфузии и с удалением части эндогенных опиоидов с эксфузируемой кровью. Болевой синдром, развившийся во время сеанса плазмафереза, затрудняет проведение процедуры в связи с двигательным и эмоциональным беспокойством больного. Коррекция поведения больного, купирование болевых ощущений при этом были проведены с помощью эпидуральной блокады, эффективно устраняющей моторное и эмоциональное беспокойство больного. Описание методики проведения плазмафереза в сочетании с эпидуральной блокадой идентично сочетанию гемосорбции с эпидуральной блокадой и описано ниже.
Положительное корригирующее влияние плазмафереза на общее состояние больных наркоманией вкупе с положительной динамикой лабораторных данных у 84% больных позволяет говорить о необходимости включения метода в комплекс лечения больных в острой фазе абстиненции.
Гемосорбция. По мнению ряда авторов, гемосорбция является одним из наиболее эффективных способов купирования морфинной абстиненции
(М.В. Игельник, 1987; Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский, 1990; В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин, 1990; Н.А. Смагин и соавт., 1996) и расценивается как метод выбора, особенно в случаях тяжелой сочетанной соматической патологии у больных наркоманией (А.К. Погосов, 1990; В.В. Кирковский с соавт., 1997 и др.). Но наряду с этим в литературе стали появляться сообщения об отрицательном действии непосредственного контакта сорбентов с кровью и лимфой.
Мы считаем, что проведение экстренной дезинтоксикации в острой фазе опийного абстинентного синдрома показано больным со стажем наркотизации более 5-ти лет и дозой героина более 3 г или при приеме кустарно приготовленных наркотиков. Такая дезинтоксикация может быть проведена с помощью плазмафереза или гемосорбции. Но для эффективной дезинтоксикации может потребоваться проведение не одного сеанса плазмафереза, и это удлиняет сроки ремиссии при абстиненции. Но удаление плазмы при проведении плазмафереза, сопровождающееся элиминацией и нетоксичных продуктов, необходимых больному, может усугубить состояние больного при острых проявлениях абстиненции. Использование же в этом случае энтеросорбента удлиняет период дезинтоксикации.
Гемосорбция применяется нами для срочной немедикаментозной дезинтоксикации. В этих случаях она может стать эффективной, если будет проведена в «комфортных» условиях и с фильтрацией крови через сорбенты в объеме не менее объема циркулирующей крови. При этом проявляется положительный эффект гемосорбции - удаление из организма накапливающихся в нефизиологических концентрациях промежуточных и конечных продуктов обмена, оказывающих токсическое влияние на функцию различных органов и систем. К положительным эффектам гемосорбции относятся воздействие на иммунный статус и усиление антиоксидантной активности организма, повышение чувствительности больных к лекарственным препаратам. «Комфортные условия» создаются эффективным
обезболиванием, позволяющим исключить двигательное и эмоциональное беспокойство больного во время сеанса гемосорбции. Достигается это проведением эпидуральной блокады, представленной в технологии проведения гемосорбции. На этом мы остановимся при описании методики проведения гемосорбции.
Показание к проведению гемосорбции - острый абстинентный синдром, сопровождающийся токсическим гепатитом с выраженными клиническими проявлениями и подтвержденный лабораторными данными, ультразвуковым исследованием (увеличение размеров печени, диффузные нарушения ее структуры, наличие прямого билирубина в сыворотке крови более 4 ммоль/л, тимоловая проба более 8 ед).
Технология проведения гемосорбции. ГС проводится маятниковым способом через подключичный катетер. Считаем, что катетеризация второй подключичной (или бедренной) вены при «сожженных» периферических венах не показана и усложняет методику. При дополнительной катетеризации вен увеличивается риск развития технических осложнений при постановке катетера, удлиняется продолжительность гемосорбции, увеличивается опасность инфицирования вен, сохранение которых так важно для последующих процедур. После проведения сеанса гемосорбции в связи с гепаринизацией крови возможно кровотечение из тканей, поврежденных при катетеризации.
Эксфузия крови осуществляется роликовым насосом. Гепаринизация крови проводится из расчета 130-150 ед/кг. Продолжительность сеанса составляет 90-120 мин. Фильтрация крови идет через одну-две колонки сорбента (СУМС-1 или др.) со скоростью 80-100 мл/мин. Многоразовый щелевой фильтр мы заменяем фильтром из системы переливания крови, что исключает употребление материалов, требующих санитарной обработки изза повторного использования. Исключается опасность развития пирогенных реакций и перекрестного инфицирования больных.
Перед началом процедуры для профилактики гемодинамических нарушений проводится восполнение ОЦК внутривенным введением 0,5-1,0 л плазмозаменителей. При величине ЦВД ниже +20 мм вод. ст. объем инфузии увеличивается до 1.5 л (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин). Вслед за гепаринизацией проводится эксфузия крови. Кровь поступает через гемосорбент в резервуар, после заполнения которого эксфузия прекращается, и сорбированная кровь струйно вводится больному. Когда сорбированная кровь введена в кровеносное русло, вновь проводится забор крови в резервуар. Последующая эксфузия крови осуществляется с одновременным капельным введением гепарина для профилактики «спекания» сорбента. Объем сорбированной крови достигает 1,0-1,5 объема расчетного ОЦК.
В острой фазе абстинентного синдрома у больных с высокими дозами наркотика в анамнезе могут резко усилиться болевые ощущения во время проведения сеанса гемосорбции. Последнее обстоятельство усложняет проведение сеанса. Больной становится малоуправляемым, неконтактным. В связи с этим некоторыми авторами рекомендуется проведение «малой гемосорбции» - 4-6 сеансов с начальным объемом сорбируемой крови в 200 мл При последующих процедурах объем увеличивается до 750 – 1000 мл (О.С. Слабунов с соавт., 1998). По нашим наблюдениям, первичная сорбция большего объема крови более эффективна. Поэтому «комфортные условия» таким больным во время гемосорбции мы создаем, по показаниям, эпидуральной блокадой (о показаниях к применению эпидуральной блокады см. главу 10).
Авторский вариант проведения гемосорбции на фоне эпидуральной блокады. Срочные сеансы гемосорбции по описанной выше методике потребовались 7,8% больным и проводились также на фоне терапевтического комплекса, используемого в нашей клинике. Это были больные со стажем
наркотизации 8-15 лет и высокими дозами наркотика. При этом отмечен непосредственный клинический эффект, выражающийся в редукции симптомов физической зависимости.
Для обеспечения полноценной гемосорбции ее проведение уже на первом сеансе было осуществлено на фоне эпидуральной блокады (предпатент KG №234, 1998 г).
Эпидуральная блокада, устраняя болевые ощущения, позволяет провести сеанс ГС в спокойной обстановке, улучшает состояние больного уже после 1-2-х процедур. Подробно технология эпидуральной блокады представлена в нижеприведенном клиническом примере.
Клинический пример.
Больной С., 43 года, масса тела 85 кг, поступил на стационарное лечение 10.05.1997г. Из анамнеза известно, что стаж наркотизации 18 лет. Наркотики начал употреблять с 25-летнего возраста. Через 1,5 года эпизодического приема перешел на систематический прием «ханки». Суточная доза препарата в последние 6 мес. составляла 6 г сухого вещества. Поступил в состоянии третьей фазы абстинентного синдрома. Последний прием наркотика (1,5 г) был за 48 часов до поступления. Объективно: при поступлении больной жалуется на усиливающиеся болевые ощущения в поясничной области, суставах, мышцах, костях нижних конечностей, боли в животе, чихание, слезотечение. Беспокоен. Эмоционально и двигательно возбужден. Больному проведена катетеризация подключичной вены справа и катетеризация эпидурального пространства в промежутке между остистыми отростками L1-L2 позвонков. После внутривенного введения 800 мл раствора Рингера и 400 мл 5% раствора глюкозы и стандартного купирования абстинентных проявлений больной взят на сеанс гемосорбции. Проведен контроль показателей гемодинамики, подключена система для проведения гемосорбции и после гепаринизации начат сеанс сорбционной терапии. Через
15 мин от начала эксфузии крови больной стал проявлять беспокойство, появились жалобы на нарастающие неприятные ощущения в поясничной области и крупных суставах, мышцах. Пытался встать, изменить положение тела. В эпидуральное пространство введено 10 мл 2% раствора лидокаина. Через 8 мин жалобы прекратились. Больной спокоен, в полном контакте. Сеанс гемосорбции прошел спокойно. Гемодинамика стабильная. Исходное АД составляло 120/80 мм рт. ст., после эксфузии крови и в конце сеанса - 115/75 мм рт. ст., ЧСС - 96-82-84 уд/мин, ЧД -26-22-24 дых/мин соответственно. За время сеанса проведена сорбция 4,2 л крови. Больной контактен, самостоятельно двигается. Ночь после гемосорбции провел спокойно. На следующий день отмечено улучшение общего состояния. Проявления абстинентного синдрома редуцируются.
Сочетанное применение гемосорбции и эпидуральной блокады с последующим проведением плановой длительной эпидуральной блокады позволяет создать «комфортные условия» для этих больных, уменьшить эмоциональную напряженность, исключить компульсивное влечение. К этому следует добавить экономический эффект предлагаемого способа за счет экономии систем для переливания крови и фармакологических средств.
Энтеросорбция. Наиболее простым и безопасным сорбционным методом для применения в клинике является энтеросорбция. По литературным данным, она дает положительные результаты, близкие к результатам гемосорбции (В.Г.Николаев, 1982; Н.А.Беляков, 1991). Кроме детоксикационного эффекта подтвержден феномен повышения чувствительности организма к последующей лекарственной терапии (А.К. Ровина, 1995).
Проведенное изучение эффективности энтеросорбции как экспериментально, так и в клинике (Ж.Б. Назаралиев, 1998), подтвердило
отмечаемые в литературных источниках положительные результаты данной методики.
В работе использовался углерод-минеральный сорбент СУМС-1. Особенностью его воздействия является индифферентность к витаминам и отсутствие влияния на водно-электролитный баланс. Кроме того, СУМС-1 «работает» на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, в отличие от активированного угля, который «работает» только в верхних отделах кишечника. Принятый внутрь сорбент может снизить активность иммунологической дозы аллергической реакции, поглотив аллерген или гаптен, предупредить взаимодействие с антителами и предотвратить или замедлить образование комплекса антиген-антитело и дальнейшую активацию протеолитических ферментов, дегрануляцию тучных клеток, распад базофилов и тромбоцитов. Связывание микробов и их токсинов компенсирует недостаточность местной иммунной защиты, предотвращает повреждение эпителия кишечника (В.Г. Николаев и соавт., 1983; В.Х. Габитов и соавт., 1995; Р.Р. Бадронов, 1996).
Удаление энтеросорбентом токсических веществ, образующихся в самом кишечнике и экскретирующихся кишечной системой, предотвращает зашлаковывание организма, оказывает положительное действие, прежде всего на печень, улучшая ее функциональное состояние (В.Ю. Череминский, 1995).
Клинические эффекты энтеросорбции. Учитывая важность сорбционных методов дезинтоксикации при острой фазе абстиненции и недостаточную изученность влияния энтеросорбции на морфологические и лабораторные характеристики острой фазы опийного абстинентного синдрома, мы провели экспериментальные и клинические исследования.
Полученные нами при экспериментальных исследованиях данные, показали эффективность использования энтеросорбента при включении его в
схему лечения наркозависимых экспериментальных животных (Ж.Б. Назаралиев, 1997).
В работе использовали 25 беспородных крыс-самцов с массой тела 180200 г, содержащихся на стандартной диете. В качестве наркотического средства использовался 1% раствор морфина, который вводился 20 животным внутрибрюшинно в дозе 30 мг/кг ежедневно в течение 20 дней. 10ти из них, начиная с 14 дня эксперимента, через специальную пищеводную канюлю ежедневно вводился энтеросорбент СУМС-1 из расчета 1 г/кг. На 20- е сутки опыта все животные декапитировались. 5 крыс были контрольными (интактными). В качестве исследуемого материала использовалась печень как полифункциональный орган, являющийся «химической лабораторией» организма. Образцы брали из центральной доли печени. Подготовка для трансмиссионных ультраструктурных исследований проводилась по общепринятым методикам.
Полученные результаты. Ультраструктурные изменения в 1-ой группе животных (чистая морфинная интоксикация) характеризовались нарушением белоксинтезирующей и внешнесекреторной функций гепатоцитов с проявлением определенной гетерогенности.
Во 2-ой группе животных, которым на фоне морфинной интоксикации вводился энтеросорбент СУМС-1, зональная гетерогенность печеночного ацинуса проявлялась в еще большей степени. Так, если в зоне триад в 1-ой группе отмечалось уменьшение численной плотности прикрепленных рибосом и значительное увеличение гликогена, то в этой же зоне во 2-ой группе опытов достоверно от контроля отличалось только количество гликогена.
Если в 1-ой группе опытов в перивенулярной зоне все изменения в гепатоцитах носили деструктивный характер, то во 2-ой группе отмечалось усиление пластических процессов в клетках.
Таким образом, применение углеродминеральных сорбентов в комплексном лечении наркоманий предотвращает токсическую гибель гепатоцитов и способствует ускорению регенераторных процессов, в особенности наиболее уязвимых перивенулярных зон печеночного ацинуса.
Учитывая основную роль печени в обезвреживании токсинов как экзогенного, так и эндогенного происхождения, был проведен анализ динамики лабораторных показателей у больных наркоманией при проведении им курса энтеросорбции.
Выяснилось, что у больных при исходной гипопротеинемии, после курса сорбционной терапии показатель общего белка плазмы увеличился. У больных с нормо- и гиперпротеинемией общий белок плазмы оставался в пределах исходных величин. Аналогичная динамика отмечалась и со стороны -глобулинов. Что же касается -глобулинов, то ни в одной из групп статистически достоверной разницы по сравнению с контролем не отмечалось. Наблюдаемое у больных наркоманией увеличенное содержание-глобулинов в результате энтеросорбционной терапии имело тенденцию к снижению, а сниженное количество альбумина и соответственно коэффициента / , наоборот, увеличивалось.
Надо полагать, что включение в комплекс лечебных мероприятий энтеросорбционной терапии в течение 7 дней недостаточно для полноценного восстановления белоксинтезирующей функции, хотя положительная тенденция имеет место, в частности по показателю белка. В то же время, необходимость дезинтоксикации несомненна, поскольку в контрольной группе, где лечение проводилось без применения энтеросорбента, динамика данных (по количеству общего белка, альбумина и-глобулина) при поступлении и после проведенного лечения полностью отсутствует.
При лечении острой фазы абстиненции выявлено модулирующее влияние энтеросорбента на динамику β-глобулинов. Отмечено увеличение ЦИК до нормальных величин и нормализация иммуноглобулина М. Количество γ-глобулинов имело тенденцию к снижению, но оставалось повышенным, что по-видимому, связано с малым сроком терапевтического курса, если учесть, что период полураспада γ-глобулинов составляет 20-30 дней. Увеличенный почти на 50% у больных опийной наркоманией показатель иммуноглобулина G (21,4±3,7 г/л) при включении в курс лечения энтеросорбента снижается почти до нормальной величины (17,99±4,5 г/л). Более быстрое восстановление иммуноглобулина М по сравнению с иммуноглобулином G может быть связано с клеточной рецепцией.
Важным показателем активности патологического процесса в печени является содержание ферментов – индикаторов цитолитического синдрома аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). По результатам наших исследований, для II-й стадии опийной наркомании характерна слабовыраженная гиперферментемия по АСТ и АЛТ примерно в равной степени. Комплекс традиционных лечебных мероприятий не влияет на ферментативную активность, а дополнительное подключение энтеросорбционного дренажа (СУМС-1) возвращает уровень АСТ и АЛТ к нормальным показателям.
Анализ показателей мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствует о том, что для опийной наркомании II стадии наиболее характерно незначительное возрастание показателя пробы Таката-Ара.
В условиях традиционного лечения показатели сулемовой пробы и пробы Таката-Ара остаются на прежнем уровне. Тимоловая проба имеет тенденцию к снижению. При включении в комплексную терапию энтеросорбции показатель сулемовой пробы повышается до нормального уровня, а тимоловой - снижается, но остается выше нормальной величины. Проба Таката-Ара сохраняет высокие показатели.