5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Сразу проводилось дренирование плевральной полости тонким катетером во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии. Контроль за состоянием больного с постоянным удалением воздуха из плевральной полости позволил купировать это осложнение без каких-либо других последствий уже к концу первых суток. Контрольные аспирации воздуха проводились в течение вторых суток от момента развития осложнения, и после рентгенологического контроля катетер удалялся.

У24 (0,55%) больных на следующий день после катетеризации отмечено подтекание лимфы вокруг катетера, что связывают с повреждением лимфатических сосудов, вливающихся в правый и левый венозные углы (В.М. Игнатавичус, 1986 и др.). В течение 2-3 суток проводилась смена повязок. Лимфорея прекращалась самостоятельно и каких-либо последствий не имела. Однако при более длительном истечении лимфы существует риск инфицирования мягких тканей вокруг катетера, поэтому в этих случаях целесообразно профилактически назначать антисептики и частую смену повязки.

У19 (0,43%) больных в момент проведения пункции вены появились иррадиирующие боли в области лопатки и верхней конечности, что указывает на травмирование pl. brachialis. Боли купировались самостоятельно через 10-30 мин после окончания процедуры.

Смещение катетера во внутреннюю яремную вену, по литературным данным, может доходить до 10% случаев (Р. Ээрола, 1988). В нашей практике подобное произошло в 58 (1,32%) случаях и клинически проявлялось следующими признаками: свободное введение жидкости в катетер, находящийся в вене, и невозможность контрольной аспирации крови по катетеру из вены, медленное поступление жидкости из системы для инфузии при полностью открытом зажиме. ЦВД при этом повышено по сравнению с ожидаемым при данном состоянии гемодинамики. Через несколько часов

после катетризации в области шеи на стороне катетеризации появляется болезненность, а на вторые-третьи сутки появляется отечность мягких тканей. Отмечается болезненность при введении через катетер растворов медикаментов. При изменении положения катетера, его подтягивании на 3-5 см из вены в первые сутки болезненность исчезала. У 38 (0,86%) больных развилась клиническая картина флебита: болезненность по ходу вены, гиперемия кожи, повышение температуры тела. У трех больных отмечено нарушение венозного оттока - тромбофлебит, что потребовало специального лечения.

Опасным осложнением является воспаление мягких тканей вокруг катетера. Их инфицирование встретилось в 39 (0,88%) случаях. Проведенная обработка антисептиками, обкалывание мягких тканей антибиотиками, асептические повязки быстро снимают клинику инфицирования. Возможно, подобное осложнение связано и с активным поведением больных, инфицированием за счет попадания воды на повязку при утреннем и вечернем туалете. Кроме того, причиной может стать мацерация кожи вокруг катетера под лейкопластырной повязкой. Для профилактики этого осложнения предлагается фиксирование катетера к коже шелковой нитью с наложением асептической повязки (В.М. Гайденко с соавт., 1990). Но наш опыт показывает, что применение такой фиксации катетера не устраняет риска как инфицирования тканей, так и случайного выпадения катетера, произошедшего у наших больных в 19 (0,43%) случаях, что потребовало повторной катетеризации.

При нарушении правил ухода за катетером может произойти его тромбирование. Это осложнение диктует немедленное удаление катетера и повторную катетеризацию, поскольку существует реальная опасность того, что образовавшийся в катетере тромб может попасть в сосудистое русло. Профилактика тромбирования проводится введением «гепаринового замка» после каждого введения раствора медикаментов. Введение 3-5 мл

изотонического раствора хлорида натрия с гепарином (5 тыс.ед гепарина на 450 мл раствора) является хорошей профилактикой образования тромба в катетере. Следует, однако, помнить, что необходимо соблюдать еще одно

неписаное правило: для исключения попадания крови в просвет кончика катетера, находящегося в вене, необходимо попросить больного задержать дыхание на момент герметизации катетера пробкой. Полагаем, что у 18 (0,41%) наших больных тромбирование катетера произошло вследствие обратного заброса крови.

Наибольший процент осложнений при эксплуатации катетера приходится, по литературным данным, на долю воздушной эмболии – крайне серьезного осложнения из-за непосредственной угрозы жизни больного (А.Г. Магомедов с соав., 1981). В литературе есть данные о 12 % случаев воздушной эмболии – 267 на 2225 катетеризаций (Ц.А. Витенбек, 1985). В некоторых источниках минимальный процент этого осложнения колеблется от 0,19% до 0,9% (Е.М. Благитко с соавт., 1977; А.Г. Магомедов с соавт., 1981). В нашей практике аэроаспирация произошла в 3,41% - в 150 случаях на 4403 катетеризаций. Из них у 97 больных микроэмболия протекала без клинических проявлений. У 41 больного были покашливание, незначительное увеличение частоты дыхания, легкое чувство стеснения за грудиной. Осложнение было под постоянным контролем, но без применения каких-либо дополнительных мер, так как клинические проявления купировались самостоятельно. У 12 больных эмболия была более значительной по объему и привела к выраженному ухудшению состояния: учащенное поверхностное дыхание, тахикардия, боли за грудиной, двигательное беспокойство, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., акроцианоз, цианоз губ. У одного из больных были отмечены признаки гемипареза, который быстро купировали. Проведение вспомогательной вентиляции легких кислородо-воздушной смесью, внутривенное введение раствора эуфиллина 2,4% 10мл, 30 мг преднизолона,

инфузия реополиглюкина 400 мл позволили вывести больных из этого состояния.

Риск воздушной эмболии существует не только при нарушении герметичности пробки катетера или его целостности, но и при удалении катетера, длительно находящегося в тканях (В.Ю. Словентантор, 1984). В нашей практике был единственный подобный инцидент, который описан ниже.

Клинический пример.

Больной К.А., 25 лет, 18.12.1996г. окончил курс терапии по поводу опийной наркомании в отделении клинической наркологии МЦН. По окончании инфузионной терапии катетер был удален из правой подключичной вены. Через 2-3 мин после удаления катетера появилось беспокойство, затрудненное учащенное дыхание, акроцианоз. Одновременно почувствовал слабость в левой верхней и нижней конечностях, онемение верхней конечности. Отмечено снижение мышечной силы. АД снизилось до 90/60 мм рт. ст., ЧСС участилась до 124 уд/мин, ЧД - до 42 в мин. Выражена потливость. Диагностирована воздушная эмболия, произошедшая при удалении катетера. Кожная рана быстро закрыта и сдавлена. Через маску наркозного аппарата больному дан кислород. Внутривенно введено 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30 мг преднизолона, проведена инфузия 400 мл реополиглюкина. В течение 30 мин состояние больного нормализовалось. При динамическом наблюдении за больным в течение последующих 24 часов патологических проявлений не выявлено.

Учитывая клиническую картину в данном случае, следует считать, что эмболия легочной артерии сочеталась с эмболией сосудов головного мозга. В литературных источниках встретилось 3 случая описания появления воздушной эмболии при удалении подключичного катетера. Причиной этого осложнения авторы считают не спавшийся сразу после удаления катетера

катетеризационный канал (Н.Т. Приходько с соавт., 1981; В.Ю. Словентантор, 1984), с чем, по-видимому, следует согласиться. В описанных ранее указанными авторами случаях не диагностирована эмболия сосудов головного мозга.

В большинстве литературных сообщений о профилактике осложнений, связанных с катетеризацией подключичных вен, описываются способы предупреждения именно воздушной эмболии во время проведения катетеризации (В.А. Битунов, Б.О. Полещук, 1987; И.А. Витенбек с соавт., 1985; В.Г. Епифанов, 1988 и др.). Однако, как отмечено выше, риск эмболии существует и во время эксплуатации катетера. Это вызвано тем, что герметичность катетера нарушается при случайном отсоединении пробки (заглушки), повреждении целостности канюли катетера, перелома катетера с нарушением целостности его стенки. Повреждение самого катетера в нашей практике произошло в 122 (2,77%) случаях и потребовало немедленной его замены. Показаниями к повторной катетеризации были осложнения в 5,8% случаев (236 из 4403 катетеризаций): флебиты и инфицирование мягких тканей, спонтанное удаление катетера, его тромбирование, повреждение катетера при эксплуатации. Полагаем, что встречающиеся дефекты катетеров и разгерметизация их в процессе эксплуатации связаны с качеством материала, примененного для изготовления этого изделия, недостаточной конструкторской разработкой герметизирующего приспособления. Материал катетера жесткий, и кончик катетера может травмировать интиму вены, плотно прижимаясь к ней, что увеличивает количество возникающих флебитов. Проблема герметизации решена в катетерах фирмы OHMEDA, где использован надежный герметизирующий замок, перекрывающий просвет катетера. При использовании 246 катетеров этой фирмы, надетых на пункционную иглу, не было ни одного случая разгерметизации и тромбирования катетера. Закрытие просвета катетера надежным герметизирующим замком сразу после введения медикамента без

отключения шприца или системы для внутривенных вливаний исключает обратный заброс крови в кончик катетера. В его просвете остается «гепариновый замок», что исключает тромбирование катетера. При применении катетеров этой модификации не возникало также флебитов внутренней яремной вены.

Отсутствие каких-либо осложнений отмечено при эксплуатации 91 катетера Certofix Mono фирмы «Braun». Катетеризация выполнялась теми же специалистами. Переход на использование качественных катетеров может исключить многие осложнения как при катетеризации центральных вен, так и в период ухода за катетером.

При освоении методики надключичной катетеризации (351 случай) каких-либо преимуществ в процессе эксплуатации катетера не отмечено. В этой группе больных встретились такие осложнения, как пневмоторакс - 3 (0,8%) случая, смещение катетера во внутреннюю яремную вену - 5 (1,3%) случаев, лимфорея - 6 (1,7%) случаев.

Следует также согласиться с литературными данными, что большее количество осложнений встречается в период освоения методики. Накопление опыта в работе, соблюдение всех правил асептики и антисептики, использование качественного материала значительно сокращает количество осложнений, позволяя больным находиться в более комфортных условиях, исключает эмоциональные реакции, что очень важно при работе с нашей категорией больных.

Клиническая сочетанность инфузионной терапии с ЦХЛБ. Коротко остановимся на состоянии электролитного баланса и кислотно-основного состояния у больных со второй стадией опийной наркомании при развитии абстинентного синдрома после отмены наркотика и динамике показателей этих видов обмена при проведенном лечении.

Наш опыт исследования состояния электролитного баланса и кислотноосновного состояния у больных в острой фазе абстиненции показывает, что

изучаемые виды обмена подвержены определенным нарушениям и претерпевают изменения в ходе инфузионной терапии по вышеописанной технологии в сочетании с ЦХЛБ (см. таблицы 33-34).

Таблица 33

Количественные показатели основных электролитов плазмы у больных при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома

Как видно из представленных таблиц, при поступлении в стационар у больных, имеющих вторую стадию опийной наркомании, отмечался субкомпенсированный метаболический алкалоз, протекающий параллельно с гипокалиемией и гипокальциемией. Контроль этих показателей во время прохождения курса ЦХЛБ показал, что после 3-го сеанса ЦХЛБ в сочетании с инфузионной терапией, проводимой после сеансов, изменялось взаимоотношение электролитов плазмы. Концентрация калия плазмы имела положительную динамику, достигнув нормопоказателей.

Таблица 34

Показатели кислотно-основного состояния у больных при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома

Идентичная динамика отмечена по показателям концентрации кальция плазмы, снижалась плазменная концентрация натрия. Однако избыток

оснований (ВЕ) умеренно увеличивался. Это, по-видимому, связано с изменением метаболических взаимоотношений обменных функций организма из-за влияния холинолитика, клинически вызывающего картину «вегетативной бури», и описанного выше его влияния на функциональные системы. Выявленные колебания описываемых показателей могут говорить и о влиянии холинолитической блокады на метаболические реакции.

Лабораторные признаки умеренно выраженного метаболического алкалоза сохранялись и при окончании лечения острой фазы абстиненции, что говорит о необходимости наблюдения за метаболическими изменениями в организме пациентов и на последующих этапах лечения.

Полученные результаты согласуются с имеющимися единичными сообщениями в литературных источниках о нарушении электролитного обмена у больных наркоманией (А.В. Погосов, П.К. Мустафетова, 1998).

Эфферентные методы терапии: плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция. Учитывая, что в патогенезе наркомании и ее осложнений основную роль играет фактор тотальной острой или хронической интоксикации и развитие эндотоксикоза, определенный интерес представляет использование в наркологической практике методов эфферентной терапии - немедикаментозного воздействия на организм для выведения из организма множества эндотоксинов.

Плазмаферез. Центральная холинолитическая блокада, редуцируя проявления абстинентного синдрома, как уже отмечено выше, не может одна решить все проблемы восстановления обменных процессов в организме, нарушенных в результате длительной наркотической интоксикации. Переход «нормы психобиохимической патологии» в «психобиохимическую норму» обменных процессов без поступления наркотиков требует определенного времени. Процессы восстановления длительной генетической памяти, запущенные холинолитической блокадой, тормозятся сохраняющимися в

организме продуктами эндогенного токсикоза, что мешает адаптации обменных процессов к условиям работы без наркотического допинга.

Более быстрым и эффективным способом удаления токсинов из организма в данных условиях является плазмаферез.

Плазмаферез позволяет удалить из крови растворенные в ней высокомолекулярные белки, иммуноглобулины разных классов, циркулирующие иммунокомплексы, медиаторы иммунных реакций, белки и пептиды кининбразующей системы, гуморальные алгические вещества. В результате снижается их прямое токсическое влияние на организм. Правда, оставшиеся в тканях токсины поступают в кровеносное русло, что требует повторного их удаления, то есть проведения повторных процедур. Снижение количества токсинов, их перераспределение в тканях после сеанса плазмафереза ускоряет их биотрансформацию и экскрецию.

Неспецифическим положительным влиянием при проведении плазмафереза обладают опосредованные факторы воздействия на функции организма. Этими факторами являются действие гепарина, эксфузия крови, контакт плазменных и клеточных элементов с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура, перепады температуры, воздействие света, ионизация белков и клеток крови и др.

Показанием к плазмаферезу является экзо-эндогенная интоксикация, развивающаяся при хроническом приеме наркотиков.

Технология проведения плазмафереза. Плазмаферез проводится дискретным методом по стандартной методике. Эксфузия крови осуществляется через подключичный катетер с помощью роликового насоса после предварительного внутривенного вливания гепарина (130-150 ед/кг массы тела) в растворе Рингера 500 мл. Кровь в количестве 30% расчетного ОЦК эксфузируется в контейнеры «Гемакон 500/300». Количество эксфузированной плазмы составляет 700-900 мл. Сеансы плазмафереза проводятся через 1-2 дня в перерывах между сеансами ЦХЛБ. За курс (3-4)

сеанса удаляется 2,5-3,5 л плазмы. Восполнение ОЦК проводится раствором Рингера и 5% раствором глюкозы. Объем введенных растворов соотносится к объему удаленной крови как 1,5 (2): 1, что позволяет сохранить стабильными показатели артериальной гемодинамики и поддерживать ЦВД на уровне 2040 мм вод. ст.

Клинические эффекты плазмафереза в сочетании с ЦХЛБ. Включение сеансов плазмафереза в комплексную терапию острых проявлений абстинентного синдрома выявило уменьшение потребности в анальгетических и седативных средствах, отмечено улучшение общего состояния. У больных с малыми сроками наркотизации отмечалось значительное ослабление абстинентной симптоматики уже после 1-2 сеансов плазмафереза.

Целенаправленный анализ клинического эффекта плазмафереза в сочетании с ЦХЛБ (между ее сеансами) включал 45 больных опийной и героиновой наркоманией во II ст. заболевания в возрасте 20 - 35 лет. Суточная доза наркотика составляла от 0,5 до 5 г, стаж наркотизации - от 6 мес. до 8 лет. Прослежена динамика лабораторных биохимических анализов (общий, прямой и непрямой билирубин, осадочные сулемовая и тимоловая пробы).

У27 (60%) больных после проведения 3-4-х сеансов плазмафереза произошло умеренное снижение общего билирубина с 12,1 ммоль/л до 11, 4 ммоль/л, сулемовая проба осталась практически на исходном уровне (с 2,05 см³ до 1,98 см³), несколько уменьшился показатель тимоловой пробы (с 4,89 ед до 3,7 ед). У всех больных отмечено улучшение общего состояния, исчезли типичные абстинентные жалобы, улучшился аппетит.

У11 (24%) больных отмечено клиническое улучшение состояния. Больные не предъявляли жалоб, говорили о хорошем самочувствии, однако лабораторные данные не претерпели существенных изменений. У этой