альтернативные стратегии, которые они могли бы применить для совладания с кризисом и/или гневом, вызванным моим отсутствием.) Если пациент переживает суицидальный кризис, я могу дать ему свое расписание на ближайшие дни, чтобы он знал, куда звонить. Я могу заранее планировать периодические звонки, чтобы обеспечить телефонный контакт наверняка. Уезжая из города, я либо оставляю пациентам телефонные номера в других городах, либо пациенты могут связаться со мной через секретаря. Ведущие тренинга навыков также готовы помочь пациентам в мое отсутствие. Таким образом обеспечивается непрерывность терапии. Пациенты никогда не злоупотребляли теми телефонными номерами, которые я им оставляла перед отъездом, однако их наличие и возможность связаться со мной дают многим из них ощущение спокойствия и уверенности.
Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые все-таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идет на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.
Стратегии вспомогательного лечения
1. Рекомендация вспомогательного лечения в случае необходимости
В ДПТ нет никаких противопоказаний для вспомогательного психиатрического лечения, пока оно действительно играет вспомогательную роль по отношению к ДПТ и не претендует на роль основного лечения. Амбулаторные пациенты могут проходить кратковременное стационарное психиатрическое лечение или программы лечения от алкоголизма/наркомании (если они не пропускают более четырех запланированных еженедельных сеансов ДПТ подряд); принимать психотропные медикаменты и подвергаться врачебному контролю; участвовать в занятиях по обучению поведенческим навыкам, организованных местными организациями;
посещать собрания групп и встречаться со своими консультантами в рамках различных социальных программ; встречаться со специалистами, ответственными за вспомогательное лечение; проходить семейное и/или профессиональное консультирование, двигательную терапию; а также посещать дневной стационар. Иногда пациенты обращаются в кризисные центры и службу скорой психиатрической помощи. Мой опыт показывает, что любая попытка запретить вспомогательное лечение приведет либо к обману, либо к открытому бунту пациентов. Поэтому при обычной терапии пограничных пациентов они включены в довольно обширную и сложную структуру психологической и психиатрической помощи. Возможная модель этой структуры представлена на рис. 15.2. В кружках указаны терапевтические единицы, необходимые для ДПТ, в скобках – отдельные консультанты вспомогательного лечения. Стратегии вспомогательного лечения представлены в табл. 15.7.
Рис. 15.2. Возможная структура вспомогательного лечения в ДПТ52
Возможные роли при вспомогательном лечении приводятся в скобках ()
Таблица 15.7. Стратегии вспомогательного лечения
РЕКОМЕНДАЦИЯ вспомогательного лечения в случае необходимости:
• терапевт рекомендует необходимый режим фармакотерапии;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
• терапевт рекомендует психиатрическую госпитализацию, если это целесообразно.
Терапевт помогает пациенту найти КОНСУЛЬТАНТА ПО ТЕРАПИИ, если пациент не удовлетворен работой своего терапевта.
Протокол фармакотерапии, когда ее осуществляет дополнительно привлеченный специалист
Терапевт РАЗДЕЛЯЕТ психотерапию и фармакотерапию.
Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам пользования услугами фармакотерапии.
Терапевт адекватно РЕАГИРУЕТ НА НЕПРАВИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАЗНАЧЕННЫХ МЕДИКАМЕНТОВ (как на суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение или поведение, ухудшающее качество жизни).
Когда основной терапевт также исполняет обязанности фармакотерапевта
Терапевт знаком с СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ по медикаментозному лечению ПРЛ.
ИЗУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА И РИСКА СУБСТАНЦИОНАЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.
Пациенту не назначаются ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ, если он СПОСОБЕН НА СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.
Терапевт СМЯГЧАЕТ КОНФЛИКТ направлением пациента к другому специалисту.
Протокол для стационара
Терапевт ПРЕДОТВРАЩАЕТ психиатрическую госпитализацию,
если это возможно.
Терапевт РЕКОМЕНДУЕТ кратковременную госпитализацию при некоторых обстоятельствах (которые перечислены в табл. 15.8).
Терапевт НЕ ИСПОЛНЯЕТ ОБЯЗАННОСТИ лечащего психиатра при госпитализации пациента.
Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения.
Терапевт учит пациента, как он может добиться госпитализации, даже если терапевт не считает таковую необходимой:
•терапевт сохраняет собственную позицию и мнение;
•терапевт валидирует право пациента на обладание собственной позицией;
•терапевт настаивает на том, чтобы пациент сам заботился о себе:
– терапевт учит пациента заботиться о собственном благополучии;
– терапевт учит пациента доверять своему «мудрому разуму», даже когда значимые для него люди с ним не соглашаются;
•терапевт учит пациента, как добиться госпитализации;
•терапевт подкрепляет самовалидацию пациента, не наказывая его за госпитализацию вопреки совету терапевта.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт негативно интерпретирует желание пациента получить независимую консультацию;
•в терапевтических отношениях терапевт занимает позицию слишком большой власти по сравнению с пациентом;
•терапевт наказывает пациента за то, что он следует своему «мудрому разуму» вопреки рекомендациям терапевта.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Вероятность того, что пациента поместят в психиатрическую больницу и назначат ему психотропные препараты, настолько высока, что была разработана специальная лечебница ДПТ и особые протоколы медикаментозного лечения, которые обсуждаются ниже. При любом вспомогательном лечении следует применять стратегии индивидуального управления, особенно стратегии консультирования пациента, которые обсуждались в главе 13. При взаимодействии со специалистами, проводящими вспомогательное лечение, а также с пациентом относительно этих специалистов, терапевт должен помнить о том, что он консультант пациента, а не вспомогательного персонала. Полезно вспоминать диалектические стратегии ДПТ, особенно относительно истины как конструируемого, а не абсолютного феномена, а также принцип непоследовательности. Если пациенту предлагают противоречивые советы, мнения или интерпретации, основной терапевт может помочь пациенту разобраться в его восприятии и отношении к себе, своей жизни и своим проблемам.
2. Рекомендация внешней консультации для пациента
Основной терапевт не должен бояться рекомендовать пациенту консультацию внеш них специалистов, когда его не устраивает индивидуальная терапия, отношения с индивидуальным терапевтом или терапевтическим коллективом. Одно из проявлений неравенства специалиста и пациента в ДПТ заключается в том, что терапевту в его отношениях с пациентом помогает команда компетентных специалистов, а у пациента такой поддержки в отношениях с терапевтом нет. Это неравенство несколько смягчается групповой психотерапией, где члены группы и ведущие помогают пациенту ликвидировать последствия периодических травм терапевтических отношений. Консультация извне рассматривается как желательная; более того – предполагается, что терапевт с готовностью и желанием будет помогать пациенту в поиске такого консультанта. Персонал психиатрического стационара может оказать в этом большую помощь.
Пациент не должен участвовать более чем в одних индивидуальноориентированных терапевтических отношениях одновременно. В ДПТ все специалисты играют второстепенную роль по отношению к индивидуальному терапевту; те же самые отношения должны сохраняться при внешних консультациях и вспомогательном лечении. ДПТ допускает до трех консультаций подряд с внешним специалистом. Большее количество консультаций рассматривается как параллельная
терапия – форма препятствующего терапии поведения пациента и высокоприоритетный объект анализа на сеансах индивидуальной психотерапии.
Протокол медикаментозного лечения
Когда фармакотерапия осуществляется дополнительно привлеченным специалистом
1. Разделение фармакотерапии и психотерапии. В стандартной ДПТ основной терапевт не занимается контролем, планированием или разработкой медикаментозного лечения психотропными средствами. За исключением случаев, описанных ниже, это правило соблюдается даже тогда, когда основной терапевт имеет соответствующее медицинское образование. Такой подход сформировался на основе нашего клинического опыта сочетания фармакотерапии и психотерапии, а также на основе поведенческих принципов, которые обязывают пациентов быть ответственными и компетентными потребителями услуг фармакотерапии. Мой клинический опыт показывает, что пациенты часто лгут относительно приема медикаментов. Как сказала одна из пациенток, если я не выпишу ей рецепт нужных лекарств, она достанет их другим способом, и я об этом ничего не узнаю. Я поняла, что если основной терапевт занимается и фармакотерапией, у пациента есть стимул замалчивать историю злоупотребления медикаментозными веществами, чтобы обманом получить необходимые рецепты. С точки зрения поведенческой терапии, это делает роль индивидуального терапевта как фармакотерапевта совершенно неэффективной. Если терапевт имеет право выписывать пациенту рецепты психотропных препаратов, такая позиция мешает ему сотрудничать с пациентом относительно правильного использования лекарственных веществ.
После того как я разделила психотерапию и фармакотерапию в своей терапевтической программе, мы обнаружили неприятную тенденцию пациентов к чрезмерному, недостаточному и другому неправильному употреблению медикаментозных средств; к недопустимому сочетанию лекарственных препаратов; к накоплению медикаментов для потенциальных суицидальных попыток или на случай прекращения фармакотерапии; к неэффективным отношениям с фармакотерапевтами или замалчиванию своей истории приема психотропных средств. Я не могу сказать, что эта тенденция у
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
суицидальных и пограничных индивидов проявляется отчетливее, чем у других категорий пациентов. Однако в нашей клинике мы узнали об упомянутых негативных явлениях гораздо больше после того, как разделили два типа терапии.
2.Консультации по фармакотерапии для пациента. Как только роли основного терапевта и фармакотерапевта разделяются, индивидуальный терапевт становится консультантом пациента по вопросам эффективного взаимодействия с медицинским персоналом; высказывания своих потребностей в таком стиле, который способствует их удовлетворению; получения информации относительно опасности и преимуществ различных фармакотерапевтических режимов; оценки фармакотерапевтических советов и плана лечения; выполнения указаний фармакотерапевта; изменения плана лечения в случае необходимости и т. д. Поскольку некоторые пациенты с ПРЛ часто подвергаются госпитализации, терапевт также должен научить пациента убеждать новый персонал в необходимости консультации с лечащим фармакотерапевтом, а не сразу назначать новые медикаменты. В ДПТ именно пациент в конечном счете отвечает за то, чтобы отказаться от ятрогенного лечения. Поэтому терапевт также обучает пациента тому, как получить альтернативную фармакотерапевтическую консультацию и найти фармакотерапевта, с которым пациент сможет сотрудничать. Долгосрочная задача ДПТ, конечно же, состоит в замене медикаментозного управления поведением, включая настроение и когнитивные процессы, поведенческим управлением или самоуправлением. Однако это не входит в список ближайших задач некоторых пациентов.
3.Злоупотребление назначенными медикаментами. Если пациент злоупотребляет назначенными ему медикаментами, это расценивается как суицидальное поведение (если это связано с возможной угрозой для жизни или способствует парасуицидальному поведению), как препятствующее терапии поведение (если медикаментозное лечение формально входит в терапевтический план) или ухудшающее качество жизни поведение (если медикаментозное лечение формально не входит в терапевтический план). Дневниковые карточки ДПТ включают вопросы относительно наличия у пациента и ежедневного приема медикаментозных препаратов (как назначенных, так и незаконных). Основной терапевт должен регулярно проверять эту информацию. Часто пациенты сами решают прекратить ведение записей о приеме
медикаментозных средств. Они аргументируют это тем, что излишне писать одно и то же каждый день. Не следует этому потакать. Пациент и терапевт должны разработать какую-то систему сокращений, чтобы было легче вести соответствующие записи. Тогда пациенту, если он захочет оставить терапевта в неведении относительно приема медикаментозных средств, остается только лгать.
Станет ли пациент лгать терапевту, скрывая злоупотребление медикаментами, во многом зависит от реакции терапевта как на факт злоупотребления, так и на ложь. Обычно реакции терапевта должны быть более негативными на ложь и/или сокрытие информации, чем на факты злоупотребления. Стратегии решения проблем, причинноследственные процедуры и процедуры тренинга навыков будут самыми эффективными способами изменения неправильного отношения пациента к фармакотерапии. В ДПТ обычной реакцией на неправильное употребление медикаментов будет консультирование пациента, а не средовые интервенции (например, звонок психотерапевта фармакотерапевту). Однако основному терапевту обязательно следует удостовериться в том, что каждый фармакотерапевт, работающий с пациентом, должен быть знаком с сутью стратегий консультирования пациента и индивидуального управления, применяющихся в ДПТ. Это очень важно, потому что не все знакомы с подходом ДПТ. В определенном смысле фармакотерапевт должен лечить пациента так же тщательно, как если бы пациент не проходил психотерапии.
Пациенту, который склонен к суицидальному поведению, нужно оказать помощь в ограничении доступа к опасным для жизни дозам медикаментов. Общее правило ДПТ в этом аспекте состоит в том, что опасные для жизни вещества нельзя давать людям, склонным к суицидальным действиям. Когда пациенты узнаю́тоб этом правиле, они обычно с готовностью доводят его до сведения специалистов, которые назначают или выдают им медикаменты. Пациент и терапевт должны разработать и обсудить методы контроля дозировки назначенных пациенту средств. Эти методы могут включать помощь представителей социальной службы, членов семьи, рецепты на ограниченные дозы медикаментов, а также применение тестов мочи и крови для контроля уровня соответствующих веществ (например, лития) в крови. При этом нужно действовать с большой осторожностью. Ответственность за разработку и проведение такой программы формального контроля ложится на фармакотерапевта, однако часто терапевт и пациент должны приходить к рабочему соглашению в контексте минимизации суицидального поведения.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Когда фармакотерапия проводится основным терапевтом
Хотя обычно в ДПТ психотерапия отделяется от фармакотерапии, иногда делать это нецелесообразно. Пациент может не иметь возможностей для вспомогательного лечения, особенно в сельской местности, где просто может не быть необходимых специалистов. Или же, если терапевт имеет соответствующее медицинское образование, такое разделение может нарушать принципы его личной практики. Специалистам, которые совмещают психотерапию и фармакотерапию, ДПТ предлагает следующие рекомендации.
1.Знакомство с современной научной литературой по фармакотерапии. Объем научной литературы по фармакотерапии ПРЛ постоянно растет, и специалисту очень важно всегда быть осведомленным о последних достижениях и открытиях в этой области. Необходимо помнить о том, что реакции на определенные препараты у индивидов с ПРЛ могут отличаться от реакций других категорий пациентов, даже если они соответствуют тем же диагностическим критериям оси I. Например, депрессивная пациентка с ПРЛ и депрессивная пациентка без ПРЛ могут нуждаться в разных режимах фармакотерапии – некоторые медикаменты могут еще больше ослаблять поведенческий контроль, что остается особой проблемой при терапии ПРЛ (Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, George, Nathan, Shulz, & Perel, 1985 ).
2.Изучение медицинской истории пациента и риска субстанциональной зависимости. Злоупотребление алкоголем и наркотиками – особая проблема индивидов с ПРЛ, поэтому пациенты могут также злоупотреблять назначенными им медикаментами. Особенно это касается бензодиазепиновых препаратов, которые по этой причине лучше назначать как можно реже или вообще не назначать. Злоупотребление иногда очень трудно обнаружить (и контролировать, если оно обнаружено). Это одна из основных причин того, почему в стандартной ДПТ фармакотерапия и психотерапия разделяются. Терапевт должен время от времени по существу говорить о проблеме злоупотребления медикаментами, анализируя с пациентом факторы, которые ведут к обману и которые способствуют честности. Другими словами, терапевт должен помогать пациенту анализировать «за» и
«против» обмана или сокрытия информации о злоупотреблении медикаментозными препаратами. Терапевт должен периодически подчеркивать влияние обмана или сокрытия информации пациентом на состояние терапевтических отношений.
3.Медикаменты, которые могут привести к летальному исходу, нельзя назначать склонным к суицидальным действиям индивидам.
Терапевты должны быть очень осторожными, назначая медикаментозные препараты, которые могут использоваться для передозировки с целью самоубийства. Общий принцип состоит в том, что если у пациента есть история неправильного употребления медикаментов или передозировки, ему не следует давать доступа к таким дозам препаратов, которые могут нанести вред. Для одних пациентов это будет означать резкое сокращение доз медикаментов; для других – передачу контроля за дозировкой другим людям из их окружения; для всех пациентов это означает рецепты на ограниченные дозы препаратов, которые могут быть использованы повторно. Если пациентам по финансовым соображениям лучше покупать большой объем медикаментов сразу, нужно разработать метод выдачи медикаментов малыми дозами.
4.Смягчение конфликтов направлением к другому специалисту.
Иногда пациент не согласен с режимом медикаментозного лечения, назначенным специалистом. Если терапевт и пациент не могут достичь согласия в этом вопросе, пациента можно направить к другому специалисту для консультации или медикаментозного лечения. Это делается по двум причинам. Во-первых, терапевт должен признавать, что он может быть не прав или что могут быть и другие «правильные» режимы медикаментозного лечения. Во-вторых, немедленное согласие пациента и терапевта и не требуется. По большому счету, гораздо важнее научить пациента эффективно использовать медицинские ресурсы, а не разработать идеальный на данном этапе план фармакотерапии.
Протокол для стационара
1. Куй железо, пока горячо: предотвращение психиатрической госпитализации
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
В ДПТ психиатрическая госпитализация избегается, насколько это возможно. На сегодняшний день нет никаких эмпирических данных, которые доказывали бы, что психиатрическая госпитализация эффективно снижает суицидальный риск, даже когда этот риск достаточно высок. Нет никаких свидетельств того, что госпитализация показана для лечения пограничного поведения. Модель ДПТ в этом отношении ближе всего к реабилитационной модели медицины: терапевты не извлекают пациентов из стрессогенной среды, а сами погружаются в нее и учат справляться с реальной жизнью как она есть. Пациенты учатся в контексте ситуации, а не вне ее. Когда пациент переживает кризис, ДПТ говорит: «Пришло время обучаться новому поведению». Словом, нужно «ковать железо, пока горячо». Извлечение пациента из стрессогенной среды приостанавливает, а иногда и поворачивает лечение вспять. Поэтому вряд ли такое лечение может изменить пограничное поведение.
2. Целесообразность кратковременной госпитализации в некоторых обстоятельствах
Несмотря на упомянутую политику ДПТ относительно психиатрической госпитализации, в некоторых обстоятельствах диалектико-поведенческий терапевт будет рассматривать возможность или рекомендовать пациенту кратковременное лечение в психиатрической больнице. Примеры таких ситуаций приводятся в табл. 15.8. Рекомендуя госпитализацию, терапевт берет на себя улаживание большей части необходимых формальных процедур. Обычно он использует стратегии средовых интервенций и договаривается о приеме пациента на лечение. Терапевт должен иметь информацию о местных психиатрических клиниках и службе скорой психиатрической помощи, а также хорошо ориентироваться в процедурах госпитализации пациентов. У каждой психиатрической больницы обычно собственные правила и политика. Кроме того, при госпитализации следует учитывать предпочтения пациента.
Терапевт должен обсудить с пациентом свою политику госпитализации на этапе ориентирования. Бывает, что терапевт настаивает на необходимости срочной психиатрической госпитализации, а пациент отказывается ложиться на лечение. Такая ситуация оговаривается соответствующими законами, которые определяют условия и средства принудительной госпитализации. Терапевт должен хорошо разбираться в соответствующих законах и юридических
процедурах, потому что в кризисных ситуациях для этого не будет времени. Как я уже упоминала, терапевты должны определиться с собственной позицией относительно принудительного психиатрического лечения и объяснить ее своим пациентам. Наконец, терапевт должен всегда, на работе и дома, иметь под рукой телефонные номера, необходимые для срочной госпитализации пациентов.
Таблица 15.8. Ситуации, в которых следует рассматривать возможность применения или рекомендовать кратковременную госпитализацию
Рекомендуется кратковременная госпитализация
1.Пациент находится в психотическом состоянии и угрожает самоубийством, если только нет убедительных свидетельств отсутствия высокого риска.
2.Суицидальный риск превышает риск нецелесообразной госпитализации. (См. стратегии при суицидальном поведении.)
3.Оперантные суицидальные угрозы усиливаются, а пациент не хочет проходить стационарное лечение. Пациента не следует госпитализировать по поводу нарастающего парасуицида, если только поведение не представляет очевидной угрозы для его жизни или здоровья. (См. стратегии при суицидальном поведении.)
4.Отношения между пациентом и терапевтом напряжены, это напряжение создает риск суицида или неуправляемого кризиса для пациента, возникает очевидная необходимость во внешней консультации. Лечащий персонал стационара может оказать большую помощь в консультировании обеих сторон и способствовать восстановлению терапевтических отношений. Следует обдумать возможность совместной встречи терапевта, пациента и лечащего психиатра стационарного отделения.
5.Пациент принимает психотропные препараты, имеет историю серьезных злоупотреблений или передозировок медикаментов и проблемы, которые обусловливают необходимость тщательного контроля принимаемых препаратов и/или их дозировки.
6.Пациент нуждается в поддержке и защите на ранних стадиях экспозиционной терапии посттравматического стресса или на более поздних стадиях, которые представляют особые трудности. Это должно
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
быть доведено до сведения всего лечащего персонала психиатрического стационара. (Многие члены персонала могут бояться «регрессии» пациента и не хотят или не могут лечить пациентов, которые подвергаются экспозиционной терапии.)
7. Терапевт нуждается в отпуске. Хотя ДПТ в целом не одобряет госпитализацию, ДПТ против функционирования терапевта как заменителя стационарного психиатрического лечения. Иногда пациенту нужно столько внимания и поддержки во время кризисного периода, что это может привести к «выгоранию» терапевта, который нуждается в нескольких днях отдыха. ДПТ рекомендует такую меру, если терапевт честно сообщает о своих границах. (Мой опыт показывает, что в таких ситуациях психиатрические клиники с готовностью принимают пациентов на кратковременное стационарное лечение.)
Рассматривается возможность применения кратковременной психиатрической госпитализации
1.Пациент не реагирует на амбулаторную ДПТ, страдает от тяжелой депрессии или парализующей тревоги.
2.Пациент переживает чрезвычайно сильный кризис и не может справиться с ним в одиночку без риска для жизни или здоровья, и нет альтернативного безопасного окружения. Риск ухудшения качества жизни превышает риск нецелесообразной госпитализации. (Этот критерий следует применять как можно реже.)
3.Появляется психотическое состояние (впервые); пациенту трудно справиться с надвигающимся психотическим состоянием, он располагает недостаточной или вовсе не располагает социальной поддержкой.
3. Разделение ролей основного терапевта и лечащего психиатра
В стандартной ДПТ основной терапевт не выполняет роли лечащего психиатра при госпитализации пациента, индивидуальный терапевт также не занимается приемом пациента на стационарное лечение. Терапевт, планируя поместить пациента в психиатрическое учреждение, в котором он имеет определенное влияние при приеме больных, должен поручить прием своего протеже какому-то другому ответственному лицу. Причины этого точно такие же, как и основания для разделения ролей
психотерапевта и фармакотерапевта. В данном случае роль психотерапевта – проводить консультации с пациентом относительно того, как ему наладить адекватные отношения с персоналом психиатрической больницы. Специалисту придется периодически возвращаться к обучению пациента такому стилю коммуникации относительно суицидального поведения, чтобы не пугать лечащий персонал и не создавать негативных последствий для себя. Например, суицидальные угрозы персоналу психиатрической больницы – не очень эффективная стратегия. Обычные темы таких консультаций – обучение пациента тому, как сочетать уверенное поведение и сотрудничество, а также функционировать в несколько автократических, обладающих большой властью системах. Индивидуальный терапевт, который обладает властью удерживать пациента в психиатрической больнице или выписать его, предоставить при госпитализации определенные привилегии или лишить их по своему усмотрению, не может быть хорошим консультантом в вопросах госпитализации.
4. Консультирование пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения
Когда пациент поступает на стационарное психиатрическое лечение, индивидуальный терапевт должен оставаться в роли консультанта пациента (кроме случаев, описанных в главе 13). Терапевт должен требовать, чтобы пациент договорился о возможности посещать сеансы индивидуальной психотерапии и тренинг навыков, а также о транспортном средстве или сопровождающем, если это необходимо. Опыт нашей программы показывает, что если персонал психиатрической больницы узнает о требовании прекращения ДПТ в случае пропуска пациентом четырех сеансов подряд по любой причине, пациенту с готовностью обеспечивают возможность посещения ДПТ. Если это абсолютно необходимо, терапевт может проводить психотерапевтические сеансы на территории психиатрического учреждения, в котором находится пациент.
В случае необходимости индивидуальный терапевт должен посещать проводимые персоналом психиатрической больницы собрания по обсуждению клинических случаев вместе с пациентом. Стационар может быть вполне подходящим местом и для других встреч и собраний с участием пациента – с родственниками пациента, всеми специалистами вспомогательного лечения и/или членами терапевтического коллектива ДПТ. Если подобная встреча формально не
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
затребована, но индивидуальный терапевт считает ее желательной, ему следует помочь пациенту организовать и скоординировать встречу. (Как я уже упоминала в главе 13, такой подход может настроить персонал психиатрической больницы против пациента, если работники стационара не были ориентированы на стратегии консультирования пациента ДПТ.) Обычно хороший эффект дает поддержание контакта с пациентом по телефону для контролирования прогресса пациента. Я обычно регулярно звоню своим пациентам, проходящим стационарное лечение.
Если пациент стремится к госпитализации, а терапевт возражает
Часто пациенты с ПРЛ стремятся к госпитализации, которая, по мнению терапевта, не в их интересах. Пациент может переживать кризис, сообщать о суицидальных переживаниях и просить поместить его в психиатрическое учреждение. В некоторых ситуациях чрезвычайно трудно оценить фактический суицидальный риск и необходимость госпитализации для данного пациента. В таких случаях ДПТ предлагает следующие рекомендации.
1.Терапевту не следует отказываться от своей позиции. Если пациент чувствует, что не может справиться с кризисом вне психиатрической больницы, не прибегая к суициду, это вовсе не означает, что терапевт должен ему в этом потакать. Терапевт может считать (при условии проведения компетентной оценки суицидального риска), что пациент способен совладать с кризисом и выжить, по крайней мере с помощью специалиста.
2.Терапевту следует признать право пациента на сохранение своей позиции. И наоборот, если терапевт полагает, что пациент способен справиться с кризисом, это еще не означает, что так оно и есть на самом деле, – терапевт тоже может ошибаться. В этой ситуации необходимы честность, смирение и готовность к сотрудничеству. Следует поощрять использование пациентом «мудрого разума» для оценки двух различных позиций и поддерживать пациента в его праве на собственную, независимую от терапевта позицию. Притворное согласие с пациентом лишает его возможности узнать о нормальности сосуществования