осложнений-хронического алкоголизма. Четвертый этап начинается на фоне проведения третьего этапа леченияЛ

Фармакологическая реабилитация направлена на коррекцию алкогольной анозогнозии (отрицания болезни) как результата когнитивных нарушений при алкоголизме. Для улучшения метаболических процессов в нервной ткани, терапии сосудистых нарушений и гипоксии мозга используют ноотропы(ноотропил, энцефабол), нейропептиды (вазпрессин), адаптогены (настойка женьшеня. элеутеракокка), препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, винпоцетин), витамины группы B и

PP. На этапе реабилитации также активно используется и психотерапия.

Лечение наркоманий и токсикомании

Первый этап, согласно законодательству РФ, должен проводиться в специализированных государственных медицинских учреждениях. Рекомендуетсяобязательная госпитализация в закрытое учреждение, поскольку возможность контролировать свое поведение у наркомана, особенно на первом этапе лечения, крайне низка и неустойчива.

Отнятие наркотика может быть внезапным (у молодых людей, на начальных этапах заболевания), быстрым и медленным, в течение нескольких дней (у пожилых, соматически ослабленных больных, в поздних стадиях и при очень высокой толерантности). В последнее время рекомендуется одномоментное отнятие наркотика, поскольку современная медицина располагает достаточным количеством лекарственных веществ и лечебных мероприятий для терапии абстинентного синдрома любой степени выраженности.

Лишение наркотика приводит к развитию абстинентного синдрома, на лечение которого и направлены терапевтические действия на первом этапе лечения. Выраженность абстинентного синдрома зависит от характера приема, стажа употребления, вида наркотика, личностных особенностей и т. д. Разработаны различные схемы купирования абстинентного синдрома(особенно при опийной наркомании).

Используются разнообразные психотропные средства. Это, в первую очередь, нейролептики типа тиапридала (тиаприда) и азалептина, транквилизаторы (дйазепам, феназепам, лоразепам и

178

др.). Практически с первых дней начала лечения рекомендуется назначение антидепрессантов/последнего поколения(флуоксетин, циталопрам, сертралин, пароксетин), поскольку почти у всех наркоманов после преодоления ломки развивается депрессивное состояние, а клинический эффект антидепрессатов развивается не раньше, чем через неделю регулярного приема. В состав схем, рекомендованных для терапии абстинентного синдрома, обязательно входят вещества, воздействующие на катехоламиновые нейромедиаторные системы: клофелин (клонидин), пирроксан. Для нормализации гомеостаза используют витамины, также препараты магния. Для лечения болевого синдрома применяются аналгетики: трамал, кетанов, баралгин и т. д.

В особенно тяжелых случаях применяется т. н. заместительная терапия, когда при снижении привычного сильного наркотика больному, начинают давать препараты, сходные по механизму действия, но не обладающие рядом клинических эффектов наркотика (нарфин, метадон).

В последние годы в России стала популярной сверхбыстрая (до 24 часов) терапия абстинентного синдрома (методика известна под названием программа «Детокс»). В условиях реанимационного отделения больному в состоянии наркоза проводится интенсивная детоксикация с использованием инструментальных методов (гемосорбция). Метод показал свою эффективность, однако является наиболее дорогостоящим. После проведения детоксикации больному вводится препарат(налтрексон), блокирующий опиатные рецепторы. В период действия налтрексона введение наркотика не вызывает привычных эффектов.

Следует отметить, что большинство наркоманов прерывают лечение по окончании первого этапа. Их согласие на лечение было вызвано лишь желанием снизить дозу(«омолодиться» — на сленге наркоманов), чтобы, «переломавшись» в течение какого-то времени, тратить меньше денег на приобретение наркотика.

Ha втором этапе главная задача — максимально продлить состояние абстиненции и вывести больного в ремиссию. Основной упор делается на различные психотерапевтические методы. Это индивидуальная и групповая психотерапия; посещение клубов анонимных наркоманов, где уже вылечившиеся от зависимости помогают тем, кто только начал возврат к нормальной жизни. Основная цель любой психотерапии— уменьшить психическую

179

зависимость и выработать доминанту в жизни, которая не связана с употреблением наркотиков. На этом этапе необходимо проведение психофармакологической коррекции для нормализации эмо- ционально-волевого состояния больного, изменения которого могут привести к рецидиву.

На Западе широкое распространение получило использование малых доз метадона — синтетического наркотического вещества, сходного по механизму действия с опиатами, но более слабого и

количествах. Метадоновая терапия проводится в течение -дли тельного времени и имеет целью поддержать на одном уровне и стабилизировать состояние опиатных(в основном, героиновых)

наркоманов в течение месяцев и даже лет. Метадон значительно уменьшает потребность в героине, блокирует его эйфорические эффекты, существенно повышает социальную активность пациента. Метадоновая поддерживающая терапия, особенно в сочетании с психотерапевтическими мероприятиями, имела успех при лечении героиновой наркомании, но, в свою очередь, приводила к возникновению наркомании метадоновой. Лечение же метадоновой наркомании не разработано.

В последние два года пытаются использовать вариант сенсибилизирующей терапии: больному наркоманией в ремиссии вводится длительно действующий препарат, являющийся антагонистом опиатов (аналог налоксона). При приеме даже небольших доз опиатов у наркомана возникает состояние, похожее на ломку, которое делает невозможным дальнейший прием наркотика. Пока использование этих методик остается на уровне испытаний.

На третьем этапе, который по существу представляет собой реабилитацию*, важнейшее значение приобретает социальнопсихологическая помощь: многие больные не могут упорядочить и организовать свою жизнь, трудоустроиться, приобщиться к занятиям. Важность продолжения психотерапевтической работы при реабилитации также трудно переоценить.

* Реабилитации наркозависимых посвящена отдельная глава(XIV), поскольку именно на этом этапе на первый план выходит работа психолога, социального педагога.

180

На этапе реабилитации не следует забывать и о фармакологической коррекции. У наркоманов, особенно с длительным стажем зависимости, нарушаются высшие мозговые функции(память, внимание, мышление), что препятствует адекватному восприятию себя как больных. В связи с этим необходимо использование препаратов, восстанавливающих нарушенные функции мозга. Эти препараты принадлежат к разным фармакологическим группам и обладают разными механизмами действия. Их объединяет однонаправленное влияние на функции мозга: при достаточно дли-

тельном приеме они оказывают положительное воздействие (Шабанов, Штакельберг, 2000).

На этапе реабилитации чаще всего используются ноотропные препараты (ноотропил, энцефабол, фенибут и др.), улучшающие память, скорость мыслительных процессов, повышающие устойчивость мозга к вредным воздействиям. С той же целью применяются витамины группы В, витамин РР, которые восстанавливают обменные процессы в нервной ткани. В последнее время возрос интерес к использованию нейропептидов(вазопрессин, АКТГ), психоэнергизаторов (гептаминол, деанол и др.) и адаптогенов (настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника) у наркологических пациентов. Для улучшения мозгового кровообращения применяются сосудистые препараты (циннаризин, кавинтон и др.).

Литература

1.Алкоголизм: (Руководство для врачей) / Под ред. Г В. Морозова, В. Е. Рожнова, Э. А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.

2.Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г Динамика ремиссий при алкоголизме

ипротиворецидивное лечение. — СПб.: ПНИИ им. В. М. Бехтерева, 1996. - 190 с.

3.Крупицкнй Е. М., Грнненко А. Я. Стабилизация ремиссий при алкоголизме. — СПб.: Гиппократ, 1996. — 98 с.

4.Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975.

— 332 с.

5.Пятницкая И. Н. Наркомании: Руководство для врачей. — М.: Ме-

дицина, 1994. — 544 с.

6.Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. — СПб.: Лань, 1999. - 352 с.

7Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. — СПб.: Лань, 2000. — 368 с.

181

Глава XIII.

ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРКОЛОГИИ

Психотерапия — это лечебное психологическое воздействие на психику человека и через психику на организм больного(Карвасарский, 1985). Можно уверенно утверждать, что без применения психотерапии добиться сколько-нибудь значительных и долговременных результатов в лечении больного, страдающего химической зависимостью, нельзя, так как основными причинами ее возникновения являются психологические проблемы. Применяя ПАВ, человек в какой-то мере решает их, осознает неконструктивность такого решения, но не может от него отказаться. Это создает особые трудности в психотерапевтической работе с- ал коголиком, токсикоманом, наркоманом.

Во-первых, это своеобразные изменения личности, которые возникают у больных, страдающих химической зависимостью. Часто больные считают, что в глубине души психологи и врачи.

настоящему искренний доверительный контакт, без которого психотерапия невозможна, очень непросто.

Во-вторых, это анозогнозия, отказ считать себя больным, а значит, и лечиться. Это определяет вторую задачу психотерапевта: замотивировать больного на лечение. Сейчас уже мало у кого возникает сомнение в том, что без достаточно активного участия больного алкоголика или наркомана помочь ему практически не-

возможно. В Советском Союзе долгое время придерживались другой точки зрения. Длительное время практиковалось так называемое принудительное лечение алкоголиков и малочислен-

182

ных тогда наркоманов в психиатрических больницах и лечебнотрудовых профилакториях (ЛТП). Результат содержания пациентов в этих больницах лагерно-тюремного типа в течение одногодвух лет был удручающим: уже спустя год после выписки до 90% пролечившихся начинали пить снова, а в течение следующего года к ним присоединялись оставшиеся10%. Несмотря на это, многие больные вновь направлялись в ЛТП на повторный курс так называемого лечения.

В-третьих, причины психологических проблем, приведших человека к злоупотреблению ПАВ, вроде бы лежат на поверхности, однако на самом деле имеют очень глубокие. Длякорни серьезного лечения больного необходимо подробное изучение истории его анамнеза, выявление психотравм, полученных в течение жизни, в том числе в раннем детстве, психологическое исследование особенностей его психических функций, личности. И проделывать эту огромную работу должен клинический психолог.

В-четвертых, чем выше интеллект больного, чем многограннее его личность, чем он талантливее, тем труднее проводить с ним психотерапию. Дело в том, что проблемы такого больного очень глубоки, а психологические защиты изощренны.

В-пятых, у человека, страдающего химической зависимостью, формируются стойкие поведенческие стереотипы, а также стойкие биохимические изменения в организме, делающие невозможным

«пить как все», поэтому представляются сомнительными. Именно в связи с этой особенностью лиц, подверженных химической зависимости, с самого начала психотерапии перед пациентом и членами его семьи надо поставить верную цель: не излечиться, а добиться длительной ремиссии, желательно на всю жизнь.

В-шестых, поведенческие стереотипы возникают не только у алкоголика и наркомана, но и у членов его семьи, многие из которых на бессознательном уровне решают за счет его химической зависимости свои личностные проблемы, и также неосознанно поддерживают его пристрастие и могут препятствовать психотерапии, чтобы сохранить стереотип семейных отношений

183