5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Арт_терапия_—_новые_горизонты_А_И_Копытин_2006
.pdfРаздел 3 Арт-терапия в лечении зависимостей
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К. Макклин
Смешанные метафоры: арт-терапевтическое вмешательство
при созависимости
В этой статье я опишу свою работу с 11-летней девочкой по имени Кри стина. Она начала посещать арт-терапевтические занятия при стационаре по работе с аддикциями (Линкс-центре), где ее мать проходила реаби литационную программу по преодолению зависимости от крэка и герои на. Этот случай показывает, что проблемы зависимости и психоло гических защит в отношениях между родителем и ребенком приобретают особенно острый характер, когда родители употребляли или упо требляют наркотики. В статье рассматриваются защитные механизмы, которые могут использоваться детьми для того, чтобы справиться с психотравмирующей ситуацией. Специфика проявления этих защит у детей в значительной мере отражает защитные механизмы самих родителей.
Основываясь на теоретических разработках Баллинта (Ballint, 1952, 1968), Биона (Bion, 1957), Кляйн (Klein, 1940, 1957, 1975), Огдена (Ogden, 1979) и Винникотта (Winnicott, 1947, 1965, 1971), я рассмотрю психологические и эмоциональные факторы, лежащие в основе употреб ления наркотиков, и то, как эти факторы влияют на отношения между родителями и ребенком. Я сфокусирую внимание на защитных меха низмах, связанных с параноидно-шизоидной позицией. Я постараюсь показать, как специфические проблемы зависимости и психологиче ской защиты проявляются и прорабатываются в психотерапии, и объ яснить, почему я считаю арт-терапию наиболее эффективным методом лечения.
184 |
К. МАККЛИН |
Контекст
Линкс-центр является специализированным учреждением, в задачи ко торого входят лечение и реабилитация пациентов с наркотической зави симостью и сопутствующими ей проблемами. Линкс-центр является частью общенациональной благотворительной системы (система домов «Феникс»), он представляет родителям, проходящим шестимесячную реабилитационную программу, уникальную возможность: весь этот период они могут жить при центре со своими детьми. Центр также обслу живает клиентов, еще не освободившихся от наркотической зависимости: здесь пациентам, пытающимся от нее освободиться, оказывается под держка, при этом они ограждены от дополнительной психической трав мы, связанной с отрывом от детей.
Центр располагается в четырехэтажном здании в самом центре горо да. Пациенты проживают в семейных комнатах с отдельным санузлом. На первом этаже здания, рядом с комнатой персонала, имеются также общая гостиная и игровая комната. Здесь же располагаются две общие кухни и небольшие комнаты для консультаций. В центре одновремен но могут размещаться до шести взрослых с шестью детьми в возрасте до 12 лет. Взрослыми клиентами могут быть одинокие родители, супру жеские пары и беременные женщины старше 18 лет.
Коллектив работников центра включает менеджера, руководителя группы, трех специалистов-психотерапевтов и двух детских психологов. Менеджер организует деятельность специалистов центра. Он также коор динирует работу всего центра относительно системы домов «Феникс». Дети респондентов посещают школы, расположенные в этом же районе. Уровень развития детей оценивается детскими психологами. В случае необходимости и при наличии финансовых возможностей наряду с пси хотерапевтами в работу центра на договорных началах включаются спе циалисты, оказывающие такие виды услуг, как арт-терапия или игровая терапия.
Менеджер центра, обеспокоенный недостаточным объемом психоте рапевтической работы, проводимой с детьми пациентов, пригласил меня вести арт-терапевтические сессии. Поскольку финансовые возможности центра ограничены, я могла проводить индивидуальные сессии лишь с двумя детьми, что приводило к обострению конкуренции как между детьми, так и родителями. Всем детям оказывалась помощь в связи с имев шимися у них эмоциональными нарушениями, однако на арт-терапию направлялись лишь те, у кого эти нарушения были выражены наиболее сильно.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СМЕШАННЫЕ МЕТАФОРЫ |
185 |
Арт-терапевтические сессии проводились во второй половине дня, в субботу, и иногда это создавало неудобства, поскольку мешало участию детей в иных мероприятиях. К сожалению, пол игровой комнаты, где про водились арт-терапевтические занятия, был покрыт ковром. Я стелила на пол целлофановую пленку, заклеивала стеклянную дверь бумагой и вывешивала табличку с надписью «Занято». Тем не менее, в ходе сессий клиенты нас иногда беспокоили, поскольку в помещении, примыкавшем к игровой комнате, располагалась стиральная машина. Время от времени другие дети хотели воспользоваться игровой комнатой, когда там прохо дили арт-терапевтические сессии. После сессий нам иногда делали заме чания по поводу того, что ковер все же пачкается.
Эмоциональные составляющие наркотической зависимости
Участниками реабилитационной программы нередко являются родители и ребенок (дети). При этом ребенок становится свидетелем выражения его родителями чувств, связанных с попытками преодоления зависи мости. В ходе психотерапии некоторые родители осознают, что наркоти ческая зависимость в значительной мере обусловливает их эмоцио нальную зависимость от детей. Начинается весьма болезненный процесс эмоционального дистанцирования от детей, что, в свою очередь, делает клиентов более уязвимыми к стрессу и сложным моментам в межлич ностных отношениях. Когда родители испытывают сомнения по поводу продолжения реабилитационной программы или хотят прекратить ее, дети также переживают тревогу и неопределенность. Помимо того, что родители страдают от стигматизации и осуждения со стороны окру жающих, они нередко переживают вполне обоснованный страх по поводу того, что окружающие считают их плохими родителями.
Программа работы центра основана на бихевиоральном подходе
итребует строгого соблюдения субординации, что в значительной мере обусловлено необходимостью авторитарного регулирования неупорядо ченного поведения клиентов, вызванного зависимостью. Кроме того, программа предполагает поддержку работников центра, которые должны постоянно прорабатывать возникающие у них чувства беспомощности
игнева.
Яобнаружила, что работа в жестко структурированной среде нередко вызывает у персонала реакции защиты и зависимости. Это особенно характерно для тех, кто раньше сам проходил лечение от наркотической
186 |
К. МАККЛИН |
зависимости. Когда эти реакции осознаются сотрудниками, это позво ляет им лучше понять клиентов и оказывать им помощь в решении име ющихся у них проблем.
Однако иногда реакции контрпереноса остаются нераспознанными, и тогда паттерны эмоциональной защиты и отрицания у персонала при обретают устойчивый характер. В этих случаях клиенты и персонал пыта ются «неосознанно получить поддержку со стороны окружающих и ис пользовать свои отношения с ними как способ психологической защиты» (Langs, 1975, р. 356-359) либо дистанцируются от них. Когда между кли ентами и персоналом учреждения формируются созависимые отноше ния, их переживания часто отреагируются бессознательно.
Временами я могла наблюдать проявления защиты и зависимости в поведении и реакциях персонала центра, хотя нередко они имели завуа лированный характер и квалифицировались персоналом как вполне «законные». Это, в частности, могло проявляться в следующем:
•персонал центра был склонен считать, проблемы имеются только у клиентов, что вело к проявлению феноменов расщепления, реак ций обвинения и неспособности персонала осознать свои собствен ные проблемы;
•персоналу центра было сложно понять и принять переживания клиентов;
•персонал стремился жестко контролировать резидентов и проявлять в отношении них директивность, требуя, чтобы они «что-то делали» для своего «лечения»;
•персонал ориентировался на выполнение процедур и решение прак тических вопросов либо на обеспечение занятости пациентов;
•отрицая, что эмоциональные проблемы клиентов могут отражаться на персонале, специалисты часто недооценивали необходимость прохождения супервизий и работы с собственными эмоциональными проблемами, были неспособны проявлять эмпатию по отношению к резидентам и друг другу; у них развивался дистресс и «синдром выгорания».
Эти способы защиты отражали общую динамику отношений в учреж дении. Работая с Кристиной в русле психодинамического подхода, я все больше осознавала те потенциальные трудности, которые будут появ ляться вследствие применения персоналом исключительно бихевиоральной модели, когда коммуникация между клиентами осуществляется главным образом посредством проективной идентификации, и последняя выступает при этом в качестве формы психологической защиты.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СМЕШАННЫЕ МЕТАФОРЫ |
187 |
Я пришла к выводу, что при работе с данной клиентской группой очень важно поддерживать тесную обратную связь со всеми работниками учреждения, поскольку это позволяет предупредить проявления автори тарного поведения и тенденцию обвинять клиентов, являющиеся серьез ным препятствием для проведения психотерапии.
Мой подход к психотерапии
Я опасалась, персонал учреждения будет склонен к обвинениям и наве шиванию ярлыков, поэтому я решила воспользоваться лишь основной информацией, предоставляемой мне специалистами центра, а также са мими клиентами и их родственниками. Благодаря этому мое понимание клиентов и их семейной динамики росло по мере развития психотерапев тических отношений.
Занятия, насколько это было возможно, носили недирективный характер. Я объясняла детям, что они могут использовать время сессии и предоставляемые материалы по своему усмотрению. Изобразительная деятельность сочеталась с вербальной коммуникацией с учетом их инди видуальных потребностей.
Теоретическое обоснование
Во время работы в центре я учитывала, что наркотики и иные психо активные вещества могут использоваться клиентами как средство за щиты от тревоги или подавления болезненных детских воспоминаний. Если родители прибегают к таким способам защиты от тревоги и непри ятного опыта прошлого, это неизбежно снижает их способность к про явлению эмпатии по отношению к своему ребенку, а также адекватному эмоциональному реагированию на его поведение. Из литературы хорошо известно, в чем заключается «достаточно хороший» уход за ребенком (Bion, 1959, 1962; Klein, 1940, 1957, 1975; Winnicott, 1965, 1971). Вследствие приема наркотиков и утраты контакта со своими чувствами и потребностями способность родителей осуществлять должный уход за ребенком, а также процессы проекции, удержания, отражения и интроекции серьезно нарушаются. Они не способны проявлять к ребенку до статочную эмпатию и удовлетворять его потребности. При этом ребенок
188 |
К. МАККЛИН |
чувствует себя отвергнутым, эмоционально депривированным и трав мированным.
Кейз (Case, 1990) описала некоторые нарушения развития, харак терные для таких детей:
•снижение способности к научению и установлению доверительных отношений с окружающими;
•неспособность к символизации и следование «безопасным», стерео типным паттернам поведения при установлении новых отношений;
•многократное и навязчивое отреагирование одного и того же психи ческого материала;
•стремление контролировать окружающих или манипулировать ими;
•подавление чувств и формирование «эмоциональной толстоко жести» (Bick, 1968) либо проекция невыносимых чувств на других.
Все эти особенности были характерны для Кристины, которая выработала сильные защитные механизмы, пытаясь справиться с труд ной для нее ситуацией. Для лучшего понимания материала, описыва емого в этой статье, следует принять во внимание связь данных защитных механизмов с параноидно-шизоидной позицией, которая была описана сначала Кляйн (Klein, 1927,1946), а затем Бионом (Bion, 1957) и Огденом (Ogden, 1979, 1982). Эти защитные механизмы заключаются в расщеп лении и проекции определенных частей Я клиента на окружающих.
При наркотической зависимости имеет место проекция на внешние психоактивные вещества, что ведет к расщеплению Я, трудностям в под держании личных границ, удержании чувств, символизации и интроекции. Неспособность к символизации и поддержанию личных границ является следствием зависимости от психоактивных веществ: с одной стороны, эти вещества угрожают здоровью и жизни субъекта, а с другой стороны, они воспринимаются им как необходимые для выживания. Это двойственное отношение к наркотикам, предполагающее конфликт между зависимостью и защитными тенденциями, напоминает внутрипсихический конфликт, характерный для маленького ребенка.
Одним из направлений психоанализа, которое может помочь в пони мании раннего внутрипсихического конфликта, является теория объект ных отношений, разработанная на основе работ Кляйн (Klein, 1927, 1946). Согласно этой теории, ребенок с рождения находится в определен ных отношениях с объектами, поначалу он отделяет их от своего Я весьма примитивным образом. Иными словами, Кляйн полагала, что на ранних этапах развития ребенок не может в достаточной степени разделять свое Я и внешние объекты или силы. Различные ощущения — чувство голода,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СМЕШАННЫЕ МЕТАФОРЫ |
189 |
например, — он связывает со своим телом, которое воспринимается им как источник дискомфорта либо как источник удовлетворения своих по требностей (эти потребности выступают для него в качестве внутренних объектов). Младенец воспринимает внутренние объекты как хорошие или плохие в зависимости от испытываемых им в тот или иной момент телесных ощущений. На этом этапе своего развития ребенок воспри нимает те объекты, с которыми он взаимодействует, как «хорошие» или «плохие» и, соответственно, они вызывают у него чувства любви или ненависти.
Восприятие ребенком внешних объектов основано на его внутренних состояниях, а потому переживаемые им чувства не связываются с «внеш ней матерью». Кляйн, однако, считает, что в своих бессознательных фантазиях ребенок рассматривает всякий инстинктивный импульс как вызванный и удовлетворенный хорошим или плохим объектом (родите лем). Эти импульсы амбивалентны: с одной стороны, они воспринима ются ребенком как фрустрирующие, а с другой стороны — как при носящие удовлетворение. При этом ребенок ощущает себя бессильным
изависимым существом. Ему кажется, что объект влияет на его чувства
иимеет над ним особую власть, и в зависимости от своих ощущений он то желает его обрести, то боится его.
По мере развития ребенка и осознания им особенностей окружающей среды он начинает более адекватно воспринимать внешний мир и объек ты начинают ощущаться им по-новому: при формировании так называ емой «депрессивной» позиции ребенок воспринимает родителя как объ ект, заключающий в себе как положительные, так и отрицательные качества. Таким образом родитель обретает целостность в глазах ребенка.
В контексте данной статьи следует подчеркнуть, что психическое раз витие ребенка ведет к формированию целостного, интегрированного образа объекта. Это становится возможным лишь в том случае, если окружающая среда и отношения обладают достаточными «удержива ющими» свойствами, а родители терпимо относятся к противоречивым эмоциям ребенка и способны контролировать тревогу и иные сложные чувства.
В этой статье я попытаюсь показать, что родители, страдающие нар котической зависимостью, оказываются не способны обеспечить такие условия для развития ребенка главным образом из-за того, что они сами находятся на стадии зависимых отношений, внутренние и внешние стимулы различаются ими не до конца. Это обусловливает трудности в восприятии личных границ. Кроме того, окружающие люди и объекты воспринимаются ими как «расщепленные» на хорошую и плохую части —
190 |
К. МАККЛИН |
как источник страдания и одновременно наслаждения. Их коммуникация с внешним миром имеет весьма примитивный характер, а его объектив ное восприятие оказывается невозможным.
В этой статье я покажу влияние наркотической зависимости на отно шения ребенка и родителя, те полярные чувства, которые они испыты вают по отношению друг к другу. В заключение я рассмотрю, как исполь зование арт-терапии помогает решать проблемы зависимости и защиты в отношениях между ребенком и родителями. Благодаря психотерапии их отношения могут принять более здоровый и зрелый характер, а ребе нок и родитель становятся способны справляться с тревогой, вызванной проявлениями защитного, зависимого поведения в их отношениях.
Я хотела бы сфокусировать внимание на тех защитных тенденциях, которые отличали отношение Кристины к матери и отражали собствен ные защиты последней, обусловленные употреблением наркотиков. При этом проявления защит у Кристины отличались от тех, которые были характерны для ее матери. В ходе арт-терапевтических сессий девочка использовала изобразительные средства и отношения с психо терапевтом для проявления внутренних конфликтов, связанных с зави симостью и защитой.
Направление на арт-терапию
Кристина была направлена на арт-терапию детским психологом, которая сообщила мне, что девочка «часто бывает очень шумной, пытаясь при влечь внимание своей матери. Это создает в их отношениях серьезные проблемы». Поведение Кристины также вызывало негативные реакции у других обитателей центра и персонала. Предполагалось, что арт-тера пия поможет Кристине лучше понять свои чувства и особенности поведе ния, связанные с ними.
Мать Кристины — миссис Ли — очень хотела, чтобы Кристина про шла арт-терапию. Она встретилась со мной, чтобы обсудить направление дочери на лечение. Что крайне важно, она воспользовалась этой встречей для того, чтобы «с кем-то поговорить». Миссис Ли рассказала мне о тех проблемах, которые возникают у нее в отношениях с Кристиной, и пред положила, что эти трудности могут быть определенным образом связаны с прошлым. Миссис Ли, в частности, пожаловалась на тугоухость Кри стины, отчасти обусловливающую ее шумность и плохое поведение в школе. Она также отметила, что Кристина постоянно конфликтует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/