12. Ситуационные задачи

Задача 1

Больной 25 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выра­женную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания.

Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обло­жен грязно-коричневым налетом. Пульс — 100 в минуту, АД — 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какой диагноз можно заподозрить?

2. Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3. Как вводить инсулин?

4. Показания для ощелачивающей терапии?

Задача 2

Больная, 60 лет страдает сахарным диабетом 2 типа 15 лет, ранее полностью была компенсирована диетой и манинилом. По поводу гипертонической болезни в течение длительного времени принимала мочегонные препараты, в частности гипотиазид и са­мостоятельно фуросемид. За три дня до поступления в клинику у больной появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная слабость, снизился аппетит. Боялась пить жидкость. Состояние больной ухудшалось, доставлена в клинику скорой помощью.

Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выраженная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД — 80/40 мм рт. ст., пульс — 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Глюкоза крови — 50,6 ммоль/л, рН — 7,4, креатинин — 0,5 ммоль/л, сахар мочи — 5 %, ацетона нет.

1. Форма коматозного состояния?

2. Что провоцировало данное состояние?

3. Какое лечение проводить?

Задача 3

Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин Хумулин НИХ — перед завтраком 20 ЕД и перед ужином 14 ЕД, Хумулин регулнр — перед завтраком 10 ЕД, перед ужином 6 ЕД. В течение 2 недель после перенесенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание.

При поступлении: глюкоза крови — 19 ммоль/л, глюкозурия — 3%, ацетон (++). Масса тела — 63 кг, рост — 173 см.

1. Какова форма и стадия сахарного диабета?

2. Чем обусловлено ухудшение состояния?

3. Какую терапию необходимо назначить?

4. Какая тактика инсулинотерапии после купирования кетоацидоза?

Задача 4

Больному, 36 лет, выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Спустя несколько часов после операции у больного появилась тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40 °С.

Объективно: пульс — 120 в минуту, аритмичный, Резкая слабость. АД — 90/60 мм рт. ст.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у боль­ного?

2. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3. Что следует предпринять?

Задача 5

Больная Н., 30 лет. Страдает аддисоновой болезнью в течение 13 лет. Посто­янно принимает по утрам по 5 мг преднизолона, соблюдает диету. Четыре дня тому назад заболела гриппом с высокой температурой тела (39 °С). Принимала аспирин по 0,5 г 3 раза в день. Температура тела снизилась, однако состояние значительно ухудшилось: появились тошнота, резкая боль в животе, частая рвота, не приносящая облегчения. В тяжелом состоянии доставлена в больницу. Объективно: сознание затемнено, кожа гиперпигментирована, с характерным для аддисоновой болезни усилением, сухая, холодная. Пульс 56 ударов в минуту, нитевидный. АД 60/20 мм. рт. ст. Тоны сердца резко ослаблены. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.

Общий анализ крови: Эр. 3,25х10!;/л, Нв 110 г/л, Цп - 0,9, Ж — 68%, I — 6,8х 109/л, Э-1, П-8, С-47, Л-38, М-б. Биохимический анализ крови: сахар 2,2 ммоль/л, калий 6,5 ммоль/л, натрий 102 ммоль/л, мочевина 14,3 ммоль/л, креатинин 0,278 ммоль/л.

Общий анализ мочи: моча для исследования не получена. ЭКГ: ритм синусовый, низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала РО, уширение желудочкового комплекса, двухфазные зубцы Т.

Консультация хирурга: Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет, симп­томы раздражения брюшины отрицательные.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Укажите, какие исследования необходимо срочно произвести для подтверж­дения диагноза.

3. Определите вид, последовательность и объем мероприятий неотложной помощи.

Задача 6

Больная С., 70 лет, страдает сахарным диабетом типа 15 лет, получает манинил, метформин нерегулярно, путает прием препаратов. В анамнензе ИБС, перенесенный инфарт миокарда. В течение последнего года усиление одышки, отеки на нижних конеч­ностях. Ухудшение последние 2 недели, усилилась слабость, кашель в положении лежа, затем боли в животе, в мышцах, в сердце, не купировались приемом коронароактивных препаратов. Затем появилась тошнота, рвота по типу «кофейной гущи».

В приемном отделении исключили желудочно-кишечное кровотечение. Сознание спутано, дыхание шумное, неравномерное.

Сахар крови — 7 ммоль/л, ацетон мочи ++, при проведении рентгенологического исследования легких — гипостатическая пневмония.

1. Предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз каких коматозных состояний следует прово­дить?

3. Какое дополнительное обследование для уточнения диагноза?

4. Схема лечения

Задача 7

Больной Р., 26 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа 16 лет. Получает инсулин хумулин НПХ 8.00 — 28 ЕД, в 22.00 — 16 ЕД, инсулин хумулин Р — по 10 ЕД перед приемом пищи. После интенсивной физической нагрузки в утренние часы в 11.00 появилась слабость, тремор рук, потливость, беспокойство, невозможность сосредоточиться. Больной попытался самостоятельно преодолеть состояние приемом пищи, но потерял сознание. Через несколько минут пришел в себя. Была вызвана скорая помощь.

1. Какое состояние развилось у больного?

2. План лечебных мероприятий.

3. Нужна ли коррекция режима питания и инсулинотерапии?