5 курс / Госпитальная педиатрия / Шелякин_А_М_,_Преображенская_И_Г_,_Богданов_О_В_Микрополяризационная
.pdf
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
ся выраженное снижение амплитуды Н-рефлекса на 40-70% (рис.57, Б). Проведение кондиционирующего стимула на локтевой нерв вызывает выраженное увеличение Н-рефлекса на тестирующий стимул в 2 раза. Все эти факты свидетельствуют о восстановлении проводимости по различным цереброспинальным и проприоспинальным путям.
без редакционной правки
Рис.57. Изменение амплитудных значений Н-рефлекса при проведение функциональных проб (А – проба Ендрассика; Б – произвольное сгибание стопы) у спинальных больных в процессе ТВМП поясничных сегментов.
Обозначения:
Стрелкой отмечено начало выполнения функциональных проб.
Результаты регистрации вызванных потенциалов и биоэлектрической активности головного мозга при трансвертебральной микрополяризации поясничных сегментов также указывают на усиление активности афферентных путей спинного мозга. Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов во
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |100 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
время проведения трансвертебральной микрополяризации свидетельствует об увеличении амплитуды поздних (после 100 мс) и ранних компонентов вызванного коркового потенциала (рис.58, А, Б). При этом спектральный анализ биоэлектрической активности головного мозга выявляет повышение мощности всех частотных ритмов ЭЭГ (рис.58, В).
без редакционной правки
Рис.58. Динамика показателей ССВП и ЭЭГ у спинальных больных в ходе ТВМП поясничных сегментов спинного мозга.
Обозначения:
А – ССВП моторной коры до ТВМП; Б – ССВП моторной коры во время ТВМП; По оси абсцисс – эпоха анализа, мс; по оси ординат – амплитуда, мкВ.
В – спектр мощности ЭЭГ до и во время ТВМП; по оси абсцисс – частотный спектр, Гц; по оси ординат – мощность, у.е.
Стрелками обозначены изменения в показателях ССВП и ЭЭГ.
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |101 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
Регистрация интерференционной ЭМГ во время проведения процедуры трансвертебральной микрополяризации в ряде случаев выявляет появление произвольной электромиограммы в случае исходного отсутствия произвольной биоэлектрической активности мышц (рис.59), наиболее часто этот феномен наблюдали у пациентов, находившихся на ранних стадиях постоперационного осложнения (до 2 месяцев).
без редакционной правки
Рис. 59. Электромиографический паттерн мышц нижних конечностей больного с нарушением функций спинного мозга при попытке выполнения произвольного движения до (А) и на 20-й минуте (Б) трансвертебральной микрополяризации.
Обозначения:
Стрелкой указан момент начала выполнения движения.
У больных в поздний период травмы или постоперационного осложнения (1-3 года) появление произвольной биоэлектрической активности под действием микрополяризации обычно не выявляется. У больных с исходно сохранной произвольной ЭМГ трансвертебральная микрополяризация приводит к достоверному (р<0,05) увеличению амплитудных характеристик биоэлектрической активности мышц на 15-45% (табл.5).
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |102 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
без редакционной правки
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
Таблица 5
Изменение амплитудных характеристик произвольной ЭМГ мышц нижних конечностей у больных с поражениями спинного мозга и позвоночника после проведения процедуры трансвертебральной микрополяризации (мкВ)
Исследуемая мышца |
Амплитуда ЭМГ |
Амплитуда ЭМГ после |
|
до ТВМП |
процедуры ТВМП |
m.tibialis ant. |
70 30 |
95 40* |
m.gastrocnemius |
65 40 |
101 55* |
m.rectus fem. |
110 50 |
125 60* |
m.biceps fem. |
80 55 |
93 50 |
* - р < 0,05 |
|
|
Изменению электрофизиологических показателей состояния различных звеньев ЦНС под действием микрополяризации сегментарного аппарата соответствуют изменения в деятельности нейрогуморальных механизмов регуляции. Одним из таких показателей является регистрация медленного электрического процесса (постоянного потенциала), представленного потенциалами большой амплитуды (десятки и сотни милливольт), имеющего электрохимическую природу. Как показано в экспериментальных исследованиях динамика этих потенциалов, как в покое, так и при различных воздействиях отражает изменения химического состава подэлектродного участка ткани, а также окислительно-восстановительные процессы (Н.А.Аладжалова, 1979). Изменение медленного потенциала эпидуральной поверхности спинного мозга во время трансвертебральной микрополяризации происходит градуально по мере увеличения или уменьшения силы тока. С увеличением поляризующего тока закономерно возрастает сдвиг медленного потенциала. При фиксации параметров микрополяризационного воздействия значения медленного потенциала стабилизируются и сохранятся на достигнутом уровне при неизменной силе тока (рис.60).
Также необходимо обратить внимание на изменения ряда показателей, отражающих состояние вегетативной нервной системы. Так, расчет количества R-зубцов во время проведения трансвертебральной микрополяризации, выявляемых при записи электромиелограммы, показывает постепенное повышение ЧСС на 10-20 ударов в минуту (рис.61).
После выключения тока электрофизиологические показатели функционального состояния головного и спинного мозга, изменившиеся в ходе трансвертебральной микрополяризации, могут сохранять свои значения в течение 24 часов в случае наличия у больных минимальных произвольных движений или произвольной биоэлектрической активности мышц. При отсутствии таковых у 85% пациентов наблюдается возвращение значений к исходному уровню. Исключением являются показатели ЧСС и медленного потенциала: ЧСС снижается до исходного уровня в течение первых 10-30 минут после
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |103 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
без редакционной правки
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
выключения тока (рис.61), медленный потенциал возвращается к исходным показателям по мере убавления силы тока. После отключения постоянного тока показатели медленного потенциала обычно смещаются в ту или иную сторону от исходных значений (рис.60).
Рис. 60. Изменение медленного потенциала во время процедуры трансвертебральной микрополяризации у больных с нарушением функций спинного мозга.
Обозначения: |
|
|
|
По оси ординат – мВ; по оси абсцисс – время, мин. |
|
||
– фоновые значения; |
– во время трансвертебральной микрополяриза- |
||
ции; |
– при постепенном снижении силы тока; |
– фоновые значения |
|
после трансвертебральной микрополяризации.
Необходимо отметить определенное сходство субъективных ощущений у больных при проведении трансвертебральной микрополяризации, которые, как правило, имеют определенную последовательность. В первую очередь наблюдается появление “мурашек” в мышцах нижних конечностей, затем чувство “движения тока по нервам”, доходящее до стоп, которое переходит в достаточно длительное ощущение волнообразного сокращения мышц и, наконец, ощущение подтягивания ног к животу или движения пальцев ног. В исследованиях Ю.П.Герасименко (2000, 2001) было продемонстрировано, что изменение положения стимулирующего электрода, находящегося в эпидуральном пространстве на уровне сегментов LI - LIII у больных с поперечным поражением спинного мозга, вызывало различные клиникоэлектромиографические реакции - от тонического напряжения мышц нижних конечностей до шагоподобных движений. Именно эти результаты явились одним из основных доказательств наличия спинального генератора у челове-
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |104 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
ка. Микрополяризационное воздействие оказывается на те же сегменты спинного мозга, поэтому имеются все основания полагать, что отмеченные субъективные ощущения у больных свидетельствуют о непосредственном воздействии на спинальный генератор. Единственным отличием является отсутствие реальных двигательных реакций. Надо полагать, что это обусловлено отсутствием запускающего фактора, которым при эпидуральной стимуляции является импульсный ток, действующий по принципу “стимул-ответ”. По-видимому, “мягко” изменяя функциональное состояние сегментарного аппарата, микрополяризация обеспечивает более адекватное восприятие приходящей эндогенной импульсации, идущей от выше- и нижележащих структурных образований, тем самым, создавая “режим готовности” в деятельности механизмов спинального генератора. Именно “мягкое” и постепенное преобразование в деятельности внутриспинальных механизмов определяет у больных характерную последовательность в субъективных оценках своего состояния.
без редакционной правки
Рис. 61. Изменение частоты сердечных сокращений у спинальных больных во время процедуры трансвертебральной микрополяризации.
Обозначения:
По оси ординат – ЧСС, уд/мин; По оси абсцисс – время, мин.
Стрелками обозначены моменты включения и выключения постоянного тока.
Таким образом, трансвертебральная микрополяризация у больных с поражением спинного мозга и позвоночника вызывает выраженные сдвиги в деятельности различных звеньев ЦНС за счет изменений в функциональной организации сегментарного аппарата в подэлектродном пространстве, а так-
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |105 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
же в дистантно расположенных структурных образованиях посредством активации различных проводниковых систем.
4.1.3. Клиническая эффективность использования микрополяризации при лечении больных с последствиями травм спинного мозга и/или позвоночника по типу спастического или вялого пареза
Клиническое обследование больных с поражениями спинного мозга и позвоночника после проведения курса микрополяризации выявляет значительное улучшение их состояния. У пациентов появляются ранее отсутствовавшие произвольные движения, восстанавливается мышечный тонус, увеличивается объем двигательной активности, возрастает мышечная сила (на 1- 1,5 балла), снижается выраженность патологических синергий и судорожных сокращений мышц. В результате перечисленных изменений значительно возрастает уровень максимально возможной двигательной активности пациентов (рис.62).
без редакционной правки
Рис.62. Распределение больных с поражениями спинного мозга и позвоночника по уровню максимально возможной двигательной активности до и после курса ТВМП.
Обозначения:
1.Ходьба в лонгетах между параллельными брусьями;
2.Ходьба в лонгетах с каталкой;
3.Ходьба в лонгетах на костылях;
4.Ходьба на костылях и с палочками без фиксации коленных суставов. Черный столбик – до ТВМП; Заштрихованный столбик – после ТВМП
Втечение курса трансвертебральной микрополяризации появляются и/или становятся более живыми выпавшие ранее рефлексы с нижних конеч-
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |106 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
без редакционной правки
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
ностей, уменьшается выраженность расстройств чувствительности (в среднем на 1,5 балла) с постепенным снижением их уровня, устраняется болевой синдром.
Наряду с улучшением и восстановлением двигательных функций наблюдается улучшение вегетативных и трофических функций (рис.63).
Рис.63. Распределение больных с поражением спинного мозга и позвоночника с наличием сопутствующих висцерально-вегетативных расстройств до и после курса ТВМП.
Обозначения:
1.Гнойно-трофические нарушения;
2.Нарушения функций тазовых органов;
3.Брадикардия.
Черный столбик – до ТВМП; Заштрихованный столбик – после ТВМП.
Значительно снижается выраженность пролежней и трофических язв, улучшаются тазовые функции, у многих пациентов постепенно восстанавливается произвольная функция мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие нормализации тонуса мышц живота и межреберных мышц отмечаются улучшения в функции внешнего дыхания.
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |107 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
без редакционной правки
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
4.1.4. Трансвертебральная микрополяризация в сочетании с функциональным биоуправлением и эпидуральной электростимуляцией
При сравнении эффектов, оказываемых однократным применением трансвертебральной микрополяризации и эпидуральной импульсной электростимуляции на результативность двигательных тренировок с использованием метода функционального биоуправления по параметрам ЭМГ, было отмечено, что если микрополяризация достоверно (p<0.05) повышает уровень произвольной мышечной активности, то после процедуры эпидуральной электростимуляции пациенты не могут справиться даже с исходно выполняемыми заданиями (табл.6). При этом, если для больных после трансвертебральной микрополяризации требуется усложнение исходного задания, а также отмечается более длительное удержание необходимого произвольного мышечного сокращения, то после эпидуральной электростимуляции наблюдается неравномерность в попытках удержания мышечного сокращения и быстрая утомляемость. Восстановление мышечной активности, требуемой для выполнения исходного задания, происходит только через 3-4 часа после окончания процедуры эпидуральной электростимуляции. Предварительное проведение трансвертебральной микрополяризации позволяет снизить величину импульсного тока на 20-30% при последующей процедуре эпидуральной электростимуляции. При этом визуально наблюдается увеличение амплитуды двигательной реакции, вызываемой импульсной электростимуляцией.
Таблица 6 Успешность функционального биоуправления по параметрам ЭМГ
у больных с повреждениями спинного мозга и позвоночника после процедур трансвертебральной микрополяризации и эпидуральной импульсной электростимуляции
|
|
Время пра- |
|
|
% правиль- |
Группы пациентов |
Коли- |
вильного |
Порог ка- |
Порог ка- |
ного выпол- |
|
чество |
выполнения |
нала А |
нала Б |
нения зада- |
|
дви- |
задания (сек) |
(мкВ) |
(мкВ) |
ния |
|
жений |
|
|
|
|
До воздействия |
40 |
5 |
7.5 3.5 |
7.0 4.3 |
45 20 |
|
|||||
После эпидураль- |
|
|
|
|
|
ной электростиму- |
|
|
|
|
|
ляции |
40 |
5 |
5.5 4.3 |
5.7 5.1 |
20 19 |
После трансвер- |
|
|
|
|
|
тебральной мик- |
|
|
|
|
|
рополяризации |
40 |
5 |
10.5 5.2 |
9.0 5.1 |
60 25 |
|
|
|
|
|
|
- p<0.05 |
|
|
|
|
|
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |108 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|
А.М.Шелякин, И.Г.Преображенская,О.В.Богданов Микрополяризационная терапия вдетской неврологии
Таким образом, трансвертебральная микрополяризация является эффективным оптимизирующим методом при комплексном лечении больных с последствиями травм спинного мозга и/или позвоночника. При отсутствии произвольной биоэлектрической активности мышц рекомендуется сочетанное проведение процедур ТВМП с последующей эпидуральной импульсной электростимуляцией. В тех случаях, когда у пациента сохранятся хотя бы минимальный уровень произвольной мышечной активности наиболее целесообразно проводит эпидуральную электростимуляцию только на подготовительном этапе комплексного реабилитационного курса, а на основном этапе сочетать процедуры ТВМП и функционального биоуправления по парамет-
|
рам ЭМГ. |
|
4.2. Сколиотическая болезнь |
|
4.2.1. Расположение электродов и обоснование выбранных |
|
зон воздействия |
правки |
У детей со сколиотической болезнью при проведении трансвертебраль- |
ной микрополяризации локализация электродов следующая: |
|
- анод (рострально) и катод (каудально) располагаются на уровне ско- |
|
без редакционной |
лиотической дуги (рис.64). |
|
Рис.64. Схема расположения электродов при ТВМП у больных со сколиотической болезнью.
Применение трансвертебральной микрополяризации у детей со сколиотической болезнью обусловлено необходимостью снизить или приостановить развивающийся у этой категории больных стойкий неврологический дефи-
М.: Изд. «МЕДКНИГА», 2008 |
Страница |109 |
ISBN 978-5-9784-0012-0 |
|