5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка

286 ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

зом, может способствовать высвобождению окситоцина, который затем будет стимули­ ровать сокращения матки, способствовать отделению последа и уменьшению послеро­ дового кровотечения. Рандомизированное исследование по изучению практики раннего прикладывания новорожденного к груди матери, предпринимаемого традиционными повитухами, не позволило показать какого-либо уменьшения послеродовых кровотече­ ний. Альтернативные подходы включают ручное стимулирование сосков самой женщи­ ной и использование отсосов. Эти простые мероприятия для уменьшения опасностей в третьем периоде родов являются уделом будущих исследований, особенно в развиваю­ щихся странах.

3 А к т и в н а я т а к т и к а в е д е н и я т р е т ь е г о п е р и о д а р о д о в

Воздействие профилактически назначаемых препаратов окситоцина, раннего пережатия пуповины и контролируемого потягивания за пуповину рассматривались раздельно в вышеупомянутых клинических исследованиях. Если эти три компонента являются, как можно предполагать, взаимозависимыми, тогда заключения этих исследований следует принимать с большой осторожностью.

Активный подход к ведению третьего периода родов (включающий все эти три компо­ нента) сравнивался также с выжидательным подходом или физиологической тактикой (без профилактического назначения препаратов окситоцина, с пережатием пуповины после рождения последа, без потягиваний за пуповину и без попыток матери усилить давле­ ние). До настоящего времени четыре из пяти клинических исследований по сравнению активного подхода с выжидательной тактикой осуществлялись в медицинских центрах, где активный подход являлся принятой практикой ведения третьего периода родов. Пя­ тое исследование проводилось в больнице, где использовалась как выжидательная, так и активная тактика ведения третьего периода родов.

Во всех этих исследованиях активный подход в третьем периоде родов сопровождался существенным уменьшением (более чем в два раза) объема кровопотери, низких значе­ ний уровня гемоглобина, переливаний крови в послеродовом периоде. При этом также отмечалось сокращение продолжительности третьего периода родов и уменьшение необ­ ходимости терапевтического назначения препаратов окситоцина.

Наблюдались и некоторые неблагоприятные воздействия. Активная тактика сопро­ вождалась усилением тошноты и рвоты, головных болей и повышением артериального давления в послеродовом периоде. В целом ручное отделение последа чаще сопровож­ дало активную тактику, но этот эффект не был статистически значимым и не наблю­ дался во всех клинических исследованиях. Не выявлено определенных различий в чис­ ле хирургических вмешательств по поводу остатков тканей последа в полости матки. Отмечалась тенденция к уменьшению желтухи и меньшему числу детей, направляемых в отделения интенсивной терапии после активной тактики в третьем периоде родов, однако при этом статистически значимых различий не обнаружено. Никакого влияния на оценку по шкале Апгар или респираторные нарушения у новорожденных не обнару­ жено. В двух исследованиях, в которых изучалось влияние на грудное вскармливание или в момент выписки, или в течение 6 недель после выписки из стационара, никаких различий не обнаружено.

Если учитывалось мнение матери, то оно скорее склонялось в пользу активного веде­ ния третьего периода родов.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ 287

4 О с л о ж н е н и я в т р е т ь е м п е р и о д е р о д о в

4.1 Последовые кровотечения

Лечение родильницы при развитии последового кровотечения зависит от быстрой, но точ­ ной и тщательной оценки положения и немедленной остановки кровотечения, прежде чем ситуация выйдет из-под контроля. Если источником кровотечения является травма тканей родовых путей, необходимо хирургическое восстановление их целости. Если причина кро­ вотечения заключается в гипотонии матки, тогда сократительная способность матки может быть восстановлена при условии, что в ней отсутствуют остатки тканей последа.

Окситоцин и эргометрин являлись традиционными препаратами первой линии для восстановления сократительной способности матки, если причиной кровотечения была гипотония матки. Использовались также простагландины и аналоги простагландинов. Несмотря на то, что преимущества простагландинов для остановки последовых крово­ течений не доказаны в клинических контролируемых исследованиях, их впечатляющее воздействие при отсутствии эффекта от всех других средств дает основание полагать, что эти препараты являются весьма полезными. Инъекции простагландинов в ткань миометрия могут устранить необходимость использования таких методов, как тампона­ да матки, перевязка внутренней подвздошной артерии или даже гистерэктомия. Серьез­ ные побочные осложнения опубликованы в связи с введением простагландинов в ткань миометрия. При этом преимущества препаратов должны сопоставляться с опасностями их применения, и специальное внимание необходимо уделять дозировкам. Позже по­ явились сообщения о больших дозах мизопростола (1000 мг), вводимых ректально, с целью терапии послеродовых кровотечений. Пока имеется мало информации об эффек­ тивности данной тактики.

4.2 Нарушение отделения последа

Обычное лечение при нарушении отделения последа состоит в ручном удалении его после пальцевого отделения плаценты от стенок матки, которое осуществляется под об­ щей анестезией, эпидуральной блокадой или спинальной блокадой. В случаях, когда ане­ стезия недоступна, в качестве альтернативы предлагается проводить анальгезию или пу­ тем внутривенного введения пифидина и диазепама, или путем парацервикальной блокады.

Предлагались и другие способы стимуляции отделения последа.

На основании доступных данных можно полагать, что инъекции окситоцина в пупоч­ ную вену уменьшают необходимость использования ручного удаления последа по сравне­ нию с введением только изотонического раствора натрия хлорида или выжидательной тактикой. По-видимому, это не увеличивает число послеродовых кровотечений. Ни о каких отрицательных влияниях растворов окситоцина при этом не сообщалось, хотя ручное отделение после назначения окситоцина может оказаться более трудным в связи с исходно сокращенной маткой. В клинических исследованиях рассматривалось также введение в пуповину изотонического раствора натрия хлорида, никакого влияния на частоту ручного удаления последа при использовании этого метода не выявлено.

В одном клиническом исследовании изучалось введение раствора простагландина в пуповину, однако выборка слишком мала для окончательных выводов.

4.3 Выворот матки

Выворот матки в настоящее время встречается редко. Он может наблюдаться вследствие сильного потягивания пуповины при понижении тонуса миометрия, при чрезмерном дав­

288 ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ

лении на дно матки или при сильном повышении внутрибрюшного давления при кашле или рвоте. Неосторожное потягивание за пуповину без противонаправленного давления через брюшную стенку для предотвращения смещения матки также может считать при­ чиной ее выворота. Действия при этом должны быть направлены на вправление матки, что обычно требует общей анестезии и/или использования токолитиков. При сопутству­ ющем кровотечении или нарушении отделения плаценты должна проводиться терапия по описанным выше принципам.

5 З а к л ю ч е н и е

Рутинное использование препаратов, повышающих тонус матки в третьем периоде родов, ведет к снижению опасности последовых кровотечений при сравнении с другими метода­ ми (включая некоторые элементы активной тактики ведения родов), применяемыми без профилактического назначения препаратов окситоцина.

Данные доступных исследований не дают оснований для поддержки использования инъекционных нростагландинов или одного эргометрина в профилактических целях. Синтометрин (сочетание эргометрина и окситоцина) по сравнению с окситоцином (10 еди­ ниц) более эффективен по критерию уменьшения объема кровопотери, но сопровождает­ ся повышением риска подъема артериального давления и рвоты у родильниц. Видимо, следует избегать профилактического назначения синтометрина женщинам с предсуществующей гипертонией или преэклампсией. Другими словами, выбор препаратов зависит от сопоставления предполагаемых опасностей, их сравнительной значимости и предпоч­ тений самой женщины.

Аналоги простагландинов для перорального введения, такие как мизопростол, пред­ ставляются многообещающими для ведения третьего периода родов, но пока не могут быть рекомендованы в клиническую практику. В настоящее время проводится большое сравнительное клиническое исследование мизопростола и окситоцина.

Данные доступных клинических исследований не дают основания считать, что раннее пересечение пуповины оказывает влияние на объем кровопотери в третьем периоде ро­ дов. Раннего пересечения пуповины следует избегать у резус-отрицательных женщин, если только не используется способ свободного вытекания крови из плацентарного конца пуповины в связи с большой опасностью фетоматеринской трансфузии. Требуется боль­ ше данных для суждения о значении времени пересечения пуповины у недоношенных детей. Простые мероприятия, такие как раннее прикладывание к груди и стимуляция сосков, также достойны дальнейшего изучения.

В целом, активный подход в третьем периоде родов обладает существенным профи­ лактическим воздействием для предупреждения последовых кровотечений в сравнении с выжидательной тактикой. Внедрение активного подхода в практическое родовспоможе­ ние зависит от относительного значения различных рассматриваемых показателей исхо­ дов родов и личных предпочтений самой женщины. В отношении уменьшения кровопо­ тери в последовом периоде активный подход очевидно лучше. Однако, с учетом применяемых препаратов, при этом увеличивается частота развития тошноты, рвоты и повышается артериальное давление. В ситуациях, когда возникновение послеродового кровотечения представляет особую опасность, активная тактика ведения имеет жизненно важные преимущества.

В дополнение к окситоцииу и эргометрину нростагландины или аналоги простаг­ ландинов (там, где это доступно) необходимо использовать при лечении тяжелых,