5 курс / Госпитальная педиатрия / Руководство_по_эффективной_помощи_при_беременности_и_рождении_ребенка
.pdf214 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
тальным и неонатальным лечением, для назначения кортикостероидов с целью уменьше ния неонатальной заболеваемости или для обоснованного использования «выжидатель ного ведения» беременной, если гестационный возраст плода дает мало шансов на внеутробное выживание. Лечение этими мощными препаратами может оказаться опасным для матери и изредка даже приводит к смерти женщины.
Потенциальные преимущества бета-миметиков, сопоставленные с риском неблагопри ятных влияний, не дают оснований для их использования у женщин с заболеваниями сердца, гипертиреозом или диабетом. Если возникает необходимость подавить родовую активность у таких женщин, то ингибиторы синтеза простагландинов становятся логи ческим выбором. Для всех других групп женщин, которым необходимо подавление родо вой деятельности, методом выбора в настоящее время являются бета-миметики.
Пероральная поддерживающая терапия бета-миметиками или сульфатом магния пос ле подавления преждевременной родовой активности не уменьшает риск преждевремен ных родов.
В стадии изучения находится исследование роли антибактериальной терапии в усло виях начавшихся преждевременных родов, а также назначения сульфата магния непос редственно перед преждевременными родами с целью профилактики развития детского церебрального паралича.
Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и
Эффективная помощь при беременности и родах
Keirse, M.J.N.C., Grant, A. and King, J., Preterm labour.
Crowther, C. and Chalmers, I., Bed-rest and hospitalization during pregnancy.
Grant, A., Cervical cerclage to prolong pregnancy.
Библиотека Кохрейна
Atallah, A.N., Hofmeyr, G J. and Duley, L ., Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems.
Crowther, C.A. and Moore, V., Magnesium for preventing preterm birth after threatened preterm labour.
Crowther, C.A., Hiller, J.E. and Doyle, L., Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour [protocol].
Hodnett, E.D., Support during pregnancy for women at increased risk.
Kenyon, S. and Boulvain, М., Antibiotics for preterm premature rupture of membranes.
King, J. and Flenady, V., Antibiotics for preterm labour with intact membranes.
Makrides, M. and Crowther, C.A., Magnesium supplementation during pre^fiancy.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ИСТОЧНИКИ 215
«До Кохрещовские» обзоры
Grant; А.М,, Cervical cerclage (all trials). Review no. 04135.
Stutz pessary vs cervical cerclage. Review no. 03282.
Kaufman, K., Weekly vaginal examinations. Review no. 06818.
Keirse, M.J.N.C., Ultrasound vs pelvic examination for prevention of preterm delivery. Review no. 06817.
Betamimetic tocolytics in preterm labour. Review no. 03237. Prophylactic oral betamimetics in pregnancy. Review no. 04401.
Oral betamimetics for maintenance after preterm labour. Review no. 04380. Tocolytic treatment during preterm labour after PROM. Review no. 04397. Prophylactic oral betamimetics in twin pregnancies. Review no. 03462.
Ethanol tocolysis in preterm labour. Review no. 04377. Progesterone in active preterm labour. Review no. 04381. Indomethacin tocolysis in preterm labour. Review no. 04383.
Prendiville, W .J., 17alpha-hydroxyprogesterone caproate in pregnancy. Review no. 04399.
Другие источники
Buekens, P., Alexander, S., Boutsen, М., Blondel, B., Kaminski, M> and Reid, M. (1994). Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. European Community Collaborative Study Group on Prenatal Screening. Lancet, 344, 841-4.
CHUMS (The Collaborative Home Uterine-Monitoring Study) Group (1995).
A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: active versus sham device. Am. J. Obstet. Gynecol., 173, 1120-7.
Dyson, D.C., Danbe, K.H., Bamber, J.A., Crites, Y.M., Field, D.R., Maier, J.A. et al. (1998). Monitoring women at risk for preterm labor. N. Eng.J. Med., 338, 15-9.
ГЛАВА 25
Стимуляция созревания легких плода
1Введение
2Преимущества пренатального назначения кортикостероидов
2.1Респираторный дистресс-синдром
2.2Другие причины неонатальной заболеваемости и смертности
3Потенциальный риск пренатального назначения кортикостероидов
3.1Риск в отношении матери
3.2 |
Риск в отношении плода |
- |
4 |
Пренатальное назначение кортикостероидов при некоторых |
|
|
осложнениях беременности |
|
4.1Гипертензия
4.2Задержка развития плода
4.3Сахарный диабет
4.4Резус-изоиммунизация
5 Другие препараты для стимуляции созревания легких плода
5.1Амброксол
5.2Тиротропин-рилизинг гормон
6 Заключение
1 В в е д е н и е
Респираторный дистресс-синдром является наиболее частым осложнением у новорож денных после преждевременного родоразрешения. Он развивается более чем у 50% детей, рожденных до 32-й недели беременности, и остается основной причиной гибели и тяже лых осложнений у недоношенных детей.
Имеется ряд препаратов, способных стимулировать созревание легких плода и таким образом уменьшать опасность возникновения респираторного дистресс-синдрома ново рожденного. Только три из этих препаратов оценивались в процессе контролируемых клинических исследований: кортикостероиды, амброксол и тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ), назначаемый в комбинации с кортикостероидами. Из них только кортикостерои ды и ТРГ в комбинации с кортикостероидами изучены достаточно тщательно, и только кортикостероиды могут быть рекомендованы для практического использования в прена тальном Периоде.
2 П р е и м у щ е с т в а п р е н а т а л ь н о г о н а з н а ч е н и я к о р т и к о с т е р о и д о в
2.1 Респираторный дистресс-синдром Назначение кортикостероидов в антенатальном периоде, которые проникают к пло
ду через плаценту, приводит к клинически важному и статистически достоверному
ВВЕДЕНИЕ 217
снижению случаев респираторного дистресс-синдрома, так назначение бетаметазона (24 мг) идй дексаметозона (24 мг) сочеталось с 40-60% статистически значимым уменьшением вероятности развития этого синдрома. Действие гидрокортизона изу чалось в нескольких небольших клинических исследованиях, однако убедительно продемонстрировать эффективность этого препарата не удалось.
Максимальный клинический эффект наблюдался у новорожденных, родившихся бо лее чем через 24 часа и менее чем через 7 дней после начала лечения. Некоторое умень шение частоты развития респираторного дистресс-синдрома наблюдается также среди детей, рожденных вне этого оптимального периода, но оно не достигает статистической достоверности.
Положительного эффекта кортикостероидов не удалось выявить у новорожденных, родившихся более чем через 7 дней после первого пренатального курса стероидов. В связи с этим теперь широко распространена практика повторного пренатального курса назна чения кортикостероидов с интервалами в одну неделю у пациенток, у которых риск преждевременных родов сохраняется. Между тем следует ли на самом деле повторно назначать кортикостероиды в подобной ситуации — остается неясным, и этот вопрос сейчас находится в стадии изучения в контролируемых исследованиях (см. также раз дел 3.2.).
Назначение кортикостероидов до 28-й недели беременности уменьшает риск рес пираторного дистресс-синдрома у новорожденных так же, как и среди других групп преждевременно рожденных детей, хотя количество наблюдений среди этой группы новорожденных недостаточно для статистически значимых выводов. Респираторный дистресс-синдром редко наблюдается у детей после 34 недель беременности, и поэто му, в целом, преимущества проводимой стероидной терапии в абсолютном отношении будут менее значимы, но относительная вероятность развития респираторного дист ресса будет снижена под действием лечения так же, как и в более ранние сроки бере менности. Пол ребенка не влияет на эффективность кортикостероидов при пренаталь ном назначении.
2.2 Другие причины неонатальной заболеваемости и смертности Важный, хотя и вторичный положительный эффект от применения кортикостеро
идов заключается в уменьшении длительности и стоимости неонатального лече ния. Кортикостероиды снижают не только риск развития респираторных заболева ний, но также и риск развития других серьезных форм неонатальной патологии. Так, риск перивентрикулярных кровоизлияний после применения кортикостерои дов снижается наполовину. Это, очевидно, связано с уменьшением частоты разви тия респираторного дистресс-синдрома, хотя, возможно, также отражает влияние кортикостероидов на состояние сосудистого русла перивентрикулярных областей мозга. Статистически значимого влияния назначения кортикостероидов на частоту развития некротического энтероколита или хронических заболеваний легких выя вить не удалось.
Существенное снижение риска развития респираторного дистресс-синдрома и пе ривентрикулярных кровоизлияний сопровождается значительным снижением уровня ранней неонатальной смертности, которое происходит при отсутствии увеличения уровня пренатальной смертности и, таким образом, отражает общее снижение перина тальной смертности.
218 СТИМУЛЯЦИЯ СОЗРЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА
3 П о т е н ц и а л ь н ы й р и с к п р е н а т а л ь н о г о н а з н а ч е н и я к о р т и к о с т е р о и д о в
3.1 Риск в отношении матери
Опубликованы сообщения о случаях отека легких у беременных женщин, получавших кортикостероиды в комбинации с препаратами для подавления родовой деятельности. При этом трудно рассчитать степень этого риска, так же как и выделить степень влияния кортикостероидов и ингибиторов родовой активности на развитие этого осложнения.
Развитие инфекционных осложнений представляется другой потенциальной опаснос тью при назначении кортикостероидов. Показано, что частота инфекционных осложне ний при назначении кортикостероидов увеличивается только при длительности безвод ного промежутка после разрыва оболочек плодного пузыря более 24 часов, и не увеличивается в других случаях.
Другие возможные фармакологические воздействия на организм взрослых относятся к длительным режимам приема кортикостероидов, и они дают мало поводов для беспокой ства, когда кортикостероиды применяются пренатально в течение 24-48 часов с целью стимуляции созревания легких плода.
3.2 Риск в отношении плода
Иммуносупрессивный эффект кортикостероидов теоретически может приводить к повы шению чувствительности к инфекции и поздней диагностике ее развития. Эти опасения привлекали огромное внимание, особенно при беременности, осложненной разрывом обо лочек плодного пузыря до начала родовой деятельности. Данные клинических исследова ний не дают оснований считать, что терапия кортикостероидами повышает риск перина тальных инфекционных заболеваний. Это относится ко всем беременным, включая и женщин с разрывом оболочек до начала родовой деятельности.
Плод может оказаться под влиянием кортикостероидов в процессе беременности, если мать получает длительную стероидную терапию по поводу язвенного колита, астмы, рев матоидного артрита или других заболеваний. Обзор литературы не дает оснований ожи дать при этом увеличения частоты каких-либо осложнений в отношении плода.
Наиболее достоверные данные относительно отдаленного влияния пренатальной тера пии кортикостероидами можно получить путем длительного наблюдения за детьми, ма тери которых получали терапию в рамках рандомизированных клинических исследова ний. Так как среди детей, получавших кортикостероиды, уровень неонатальной смертности ниже, новорождённые из этой группы имеют в среднем более низкий гестационный воз раст к моменту рождения по сравнению с детьми контрольной группы. Несмотря на это, анализ отдаленных результатов показывает, что пренатальное назначение кортикостеро идов снижает развитие таких отдаленных неврологических осложнений, как гемипарез, диплегии и квадриплегии. Это представляется правдоподобным и возможным, принимая во внимание тяжесть осложнений, которые иногда сопровождают как развитие самого респираторного дистресса, так и его лечение.
Отсутствуют данные контролируемых клинических исследований относительно риска повторных курсов кортикостероидов, хотя имеются указания о возможном снижении массы тела новорожденных. Эксперименты на животных позволяют предположить и дру гие осложнения, в частности воздействие на надпочечники плода, и это дает повод для отказа от повторного использования кортикостероидов в пренатальном периоде до тех пор, пока не будут получены результаты соответствующих клинических исследований.
ПРЕНАТАЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДОВ 219
4 П р е н а т а л ь н о е н а з н а ч е н и е к о р т и к о с т е р о и д о в п р и н е к о т о р ы х о с л о ж н е н и я х б е р е м е н н о с т и
Плановые преждевременные роды отличаются от самопроизвольных преждевременных родов, по крайней мере, по четырем позициям. Во-первых, время начала плановых родов может быть четко определено, что гарантирует извлечение максимально возможного эф фекта от назначения кортикостероидов. Во-вторых, кесарево сечение, которое повышает вероятность развития респираторного дистресс-синдрома, является широко распростра ненным методом планового родоразрешения при осложненном течении беременности. В-третьих, плановое родоразрешение, как правило, предпринимается в несколько более поздние сроки беременности по сравнению со спонтанными преждевременными родами, так что абсолютный риск респираторного дистресса в этих случаях обычно меньше. На конец, плановые преждевременные роды часто предпринимаются при осложнениях бере менности, например при тяжелом сахарном диабете, при которых назначение кортикос тероидов может вызвать побочные действия.
4.1 Гипертензия Гипертензивные состояния при беременности являются одними из основных показа
ний для планового преждевременного родоразрешения. Первоначальные рекоменда ции по применению стероидов у пациенток при преэклампсии основывались на ста тистически значимом увеличении риска гибели плодов, установленном в первом опубликованном исследовании, в которое вошли 90 беременных, страдавших преэклампсией. Эти данные не были основаны на надежной методике, а базировались на анализе результатов, полученных при сравнении подгрупп. Все 12 случаев гибели плодов произошли у матерей, имевших уровень протеинурии более чем 2 грамма за сутки в течение более чем 14 дней. Такая тяжесть заболевания не отмечалась ни у одной из женщин контрольной группы, которые получали плацебо. В других, более поздних, клинических исследованиях не выявлено случаев гибели плода в сходных группах беременных, страдавших гипертензией. Если бы неблагоприятное воздействие широко применяемых кортикостероидов имело место, безусловно, оно привело бы к значительному повсеместному повышению частоты случаев гибели плодов, однако этого не произошло. Видимо, нет достаточных причин для лишения женщин преиму ществ кортикостероидной терапии при наличии у них преэклампсии.
Однако, даже и в условиях отсутствия каких-либо неблагоприятных воздействий кортикостероидов у женщин с преэклампсией, клиницисты должны учитывать риск от задержки с родоразрешением на несколько часов, которые необходимы для дости жения эффекта от назначения кортикостероидов. В некоторых случаях такая задер жка сопряжена с неприемлемо высоким риском тяжелых осложнений у матери, та ких как эклампсия или кровоизлияние в мозг. Задержка родоразрешения не должна сопровождаться повышением риска в отношении здоровья матери, учитывая то, что и неполный курс стероидов может оказать положительное действие на состояние но ворожденного.
4.2 Задержка развития плода
Задержка развития плода, так же как и гипертензия при беременности, является частым показанием для досрочного прерывания беременности. Более того, два этих состояния часто сочетаются. При отсутствии гипертензии у матери плоды при задержке развития
220 СТИМУЛЯЦИЯ СОЗРЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА
могут даже отличаться ускоренным созреванием легких, но и у них назначение кортико стероидов является показанным.
Потенциальным осложнением пренатальной кортикостероидной терапии при задерж ке развития плода может оказаться постнатальная гипогликемия, которая является серь езным осложнением у новорожденных при задержке внутриутробного развития. В одном клиническом исследовании сообщалось об увеличении случаев постнатальной гипоглике мии среди новорожденных, матери которых получали кортикостероиды, по сравнению с контрольной группой. Однако, при отсутствии данных других исследований, трудно су дить, не являются ли эти результаты относительно случайными.
4.3 Сахарный диабет Наличие сахарного диабета у матери может быть предрасполагающим фактором для
развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. По результатам рандо мизированных исследований не представляется возможным судить о том, приносит ли пользу назначение кортикостероидов при преждевременных родах у женщин с сахарным диабетом, так как только 35 пациенток при этом осложнении беременности вошли в исследования. Этого явно не достаточно, чтобы сделать заключение, основанное на реаль ных доказательствах.
Поскольку благоприятное влияние кортикостероидов при беременности, осложненной сахарным диабетом, остается неизвестным, потенциальным осложнениям следует прида вать особое значение. Неизвестно, может или нет гииеринсулинизм у плода способство вать резистентности его легких к кортизолу. Назначение кортикостероидов приводит при диабете к развитию инсулиновой резистентности. Следует ожидать потерю компенсации уровня глюкозы в крови матери при использовании доз кортикостероидов, необходимых для обеспечения ускорения созревания легких плода. В связи с этим антенатальная кор тикостероидная терапия у беременных с диабетом требует исключительно тщательного и высокопрофессионального наблюдения — возможно, с непрерывным внутривенным вве дением инсулина и частым исследованием крови на глюкозу. Отсутствие тщательного контроля может явиться причиной развития кетоацидоза, который сопровождается высо ким уровнем перинатальной смертности, или привести к развитию гиперинсулинизма у плода, при котором резко увеличивается вероятность неэффективности кортикостероид ной терапии. Кортикостероиды должны назначаться беременным с диабетом с большими предосторожностями, если только вообще должны назначаться, поскольку до сих пор нет уверенности в том, что они приносят больше пользы, чем вреда.
4.4 Резус-изоиммунизация
Плановое преждевременное родоразрешение играет важную роль в лечении изоиммуни зации. В отличие от других состояний, ассоциированных с хроническим нарушением состояния плода, развитие гемолитической болезни не сопровождается ускоренным со зреванием легких плода. Наряду с тем, что при этой патологии отмечается тенденция к снижению перинатальной смертности и случаев развития респираторного дистресс-синд рома у новорожденных после назначения кортикостероидов, число опубликованных ис следований недостаточно, чтобы давать обоснованные рекомендации. Между тем отсут ствуют какие-либо специфические противопоказания к назначению кортикостероидов у пациенток при наличии у них резус-изоммунизации.
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ СОЗРЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА 221
5 Д р у г и е п р е п а р а т ы д л я с т и м у л я ц и и с о з р е в а н и я л е г к и х п л о д а
5.1 Амброксол
Результаты пренатального назначения амброксола в сравнении с плацебо свидетельству ют о наличии тенденции к снижению частоты развития респираторного дистресс-синдро ма, но эти результаты не являются статистически достоверными. Прямое сопоставление применения амброксола и кортикостероидов не показало отчетливых различий их эф фективности, хотя в проведенных клинических исследованиях усматривается много ме тодологических погрешностей. Главным недостатком амброксола является необходимость 5-дневного периода для завершения терапии. Поскольку доказательства эффективности пренатального использования кортикостероидов при предполагаемых преждевременных родах весьма убедительны, то именно эти препараты, по-видимому, должны оставаться методом выбора для профилактики респираторного дистресс-синдрома.
5.2 Тиротропин-рилизинг гормон
Пренатальное назначение тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) в дополнение к корти костероидам при риске очень ранних преждевременных родов не позволяет снизить риск развития респираторного дистресс-синдрома или хронических заболеваний лег ких и, кроме того, сопровождается рядом побочных осложнений со стороны матери. К ним относятся тошнота, рвота, небольшие головные боли, учащение пульса и повы шение артериального давления.
Системный обзор результатов рандомизированных исследований свидетельствует -яе только об отсутствии положительного действия ТРГ в целях профилактики респиратор ного дистресс-синдрома, но показывает даже повышение длительности искусственной вентиляции легких и кислородотерапии, а также риска летальных исходов до 28-го дня постнатального периода у новорожденных, подвергавшихся пренатальному воздействию ТРГ за 10 дней до родов. В свете вышеизложенного использование тиротропин-рилизинг гормона в клинической практике противопоказано.
6 З а к л ю ч е н и е
Пренатальное назначение бетаметазона в дозе 24 мг и дексаметазона в дозе 24 мг сопро вождается существенным снижением риска развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных при преждевременном родоразрешении. Этот эффект не зависит от пола плода и относится к любому сроку беременности, при котором у новорожденного может наблюдаться респираторный дистресс-синдром. Снижение риска респираторного дистресс-синдрома сопровождается также уменьшением риска развития перивентрикулярных кровоизлияний, снижением уровня постнатальной смертности и снижением сто имости и продолжительности постнатальной терапии.
Эффективность данного вида терапии достигается при отсутствии увеличения риска инфекционных осложнений в отношении матери, плода или новорожденного, за исклю чением некоторого повышения частоты инфекционных осложнений у матери при разры ве оболочек плодного пузыря и продолжительности безводного промежутка более чем 24 часа до момента родоразрешения. Пренатальное назначение кортикостероидов не повы шает риск пренатальной гибели плода.
Кортикостероиды должны назначаться в любых случаях преждевременного родоразре шения, как при спонтанных развившихся, так и при плановых преждевременных родах.
222 СТИМУЛЯЦИЯ СОЗРЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПЛОДА
Единственное исключение составляют роженицы, страдающие сахарным диабетом. Тера пия кортикостероидами должна начинаться при появлении первых признаков развития преждевременных родов или перед плановым родоразрешением в ближайшее время. Лече ние не должно быть прекращено, даже если преждевременные роды не были остановлены. Отсутствуют достоверные данные контролируемых исследований, позволяющие обосно ванно рекомендовать или не рекомендовать широко распространенное использование по вторных курсов кортикостероидов у пациенток, у которых преждевременные роды удалось остановить, однако ухроза преждевременных родов после первого курса стероидов сохраня ется. До тех пор, пока не будут получены результаты проводимых в настоящее время контролируемых исследований, многократное проведение курсов кортикостероидной тера пии в пренатальном периоде не показано.
Тиротропин-рилизинг гормон не должен использоваться в целях стимуляции созрева ния легких плода.
Б и б л и о г р а ф и ч е с к и е и с т о ч н и к и
Эффективная помощь при беременности и родах
Crowley, P., Promoting pulmonary maturity.
Библиотека Кохрейна
Crowley, P., Prophylactic corticosteroids for preterm delivery.
Crowther, C.A., Alfirevic, Z. and Haslam, R. Prenatal thyrotropin-releasing hormone (TRH) for preterm birth.
*До Кохрейновские» обзоры
Crowley, P. Ambroxol vs placebo prior to preterm delivery. Review no. 03276. Ambroxol vs betamethasone prior to preterm delivery. Review no. 03852. Ambroxol vs intralipid prior to preterm delivery. Review no. 03853. Corticosteroids + induction of labour after PROM preterm. Review no. 06871. Corticosteroids prior to preterm delivery. Review no. 02955.
f
ГЛА ВА 26
Переношенная беременность
1Введение
2Риск переношенной беременности
3Профилактика переношенной беременности 4 Рутинная практика родовозбуждения
4.1Перинатальная смертность
4.2Перинатальная заболеваемость
4.3Осложнения со стороны матери
5Наблюдение
6Заключение
1 В в е д е н и е
По данным научных публикаций, частота переношенной беременности (беременности, продолжающейся 42 полных недели и более) колеблется от 4 до 14% в зависимости от особенностей популяции, критериев, используемых для оценки срока беременности и частоты проведения плановых родоразрешений. Более точное определение срока бере менности при выполнении рутинного ультразвукового обследования на ранних этапах беременности позволяет уменьшить число пациенток, которым проводится родовозбуждение по подозрению на перекашивание беременности.
Противоречивые данные и рекомендации относительно риска, связанного с“перено шенной беременностью, привели к появлению противоположных воззрений на методы оптимальной тактики ее ведения. Варианты тактики ведения при переношенной бере менности постоянно совершенствовались, варьируя от рутинной индукции родов в пери од 40, 41 и 42 недель беременности, индукции родов на основании данных о наличии признаков нарушения состояния плода, до попытки любым путем дождаться спонтанного развития родов.
Семантические проблемы тоже вносят свой вклад в путаницу понятий переношен ной беременности. Такие слова, как «после срока», «после даты», «переношенная», «про лонгированная», — все употребляются как синонимы, но несут в себе различные смыс ловые оттенки.
Термин «переношенная» («post-maturity») — используется также для обозначения кли нического синдрома у новорожденных, который включает различные симптомы, начиная от потери подкожной жировой клетчатки и сухой растрескавшейся кожи, до отделения мекония, асфиксии в родах, респираторного дистресса, судорог и, наконец, смерти. Пута ница возникает непременно, если для описания совершенно определенного патологичес кого синдрома используется слово, которое уже применялось для простого наименова ния, относящегося к хронологической длительности беременности. (К сожалению, в
русскоязычной литературе нет общепринятого аналога английскому термину «post-term pregnancy», и путаница продолжается - Прим. Ред.)