![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Авторы
- •Список сокращений
- •Общие сокращения
- •Сокращения микробиологических терминов
- •Сокращение названий лекарственных форм и упаковок
- •Основные термины и понятия
- •Микробиологические термины
- •Клинико-фармакологические термины
- •Механизмы резистентности микроорганизмов
- •Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам
- •Механизмы устойчивости к антибактериальным препаратам отдельных групп
- •β-лактамные антибиотики
- •Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства
- •Аминогликозиды
- •Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных АМФ
- •Хинолоны/Фторхинолоны
- •Макролиды, кетолиды и линкозамиды
- •Тетрациклины
- •Гликопептиды
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Хлорамфеникол
- •Полимиксины
- •Нитрофураны
- •Нитроимидазолы
- •Механизмы резистентности к противотуберкулезным препаратам
- •Рифамицины
- •Изониазид
- •Пиразинамид
- •Стрептомицин
- •Этамбутол
- •Фторхинолоны
- •Макролиды
- •Механизмы резистентности к противогрибковым препаратам
- •Азолы
- •Аллиламины
- •Полиены
- •Оценка чувствительности к противогрибковым препаратам
- •Механизмы резистентности к противовирусным препаратам
- •Противогерпетические препараты
- •Антиретровирусные препараты
- •Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам
- •Противомалярийные препараты
- •Нитроимидазолы
- •Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России
- •Фармакоэпидемиология антибактериальных химиопрепаратов
- •Рисунок 1. Потребление АМП в странах Восточной Европы (1998 г.)
- •Рисунок 2. Наиболее частые показания к назначению АМП у детей в амбулаторной практике (Екатеринбург, Казань, Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, 1998 г.), %
- •Рисунок 3. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 4. АМП, наиболее часто применявшиеся (%) при амбулаторном лечении обострения хронического бронхита в городах России (1998 г.)
- •Рисунок 5. АМП, наиболее часто назначавшиеся (%) при остром тонзиллофарингите у взрослых (2000 г.)
- •Рисунок 6. Доля семей, имеющих АМП в домашних аптечках, %
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиинфекционных химиопрепаратов.
- •Общие особенности антиинфекционных химиопрепаратов
- •Антибактериальные химиопрепараты
- •Группа пенициллинов
- •Группа цефалоспоринов
- •Группа карбапенемов
- •Группа монобактамов
- •Группа аминогликозидов
- •Группа хинолонов/фторхинолонов
- •Группа макролидов
- •Группа тетрациклинов
- •Группа линкозамидов
- •Группа гликопептидов
- •Группа оксазолидинонов
- •Группа полимиксинов
- •Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
- •Группа нитроимидазолов
- •Группа нитрофуранов
- •Препараты других групп
- •Диоксидин
- •Нитроксолин
- •Спектиномицин
- •Фосфомицин
- •Фузидиевая кислота
- •Хлорамфеникол
- •Мупироцин
- •Противотуберкулезные химиопрепараты
- •Противотуберкулезные препараты I ряда
- •Противотуберкулезные препараты II ряда
- •Противогрибковые химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты
- •Противогерпетические химиопрепараты
- •Противоцитомегаловирусные химиопрепараты
- •Противогриппозные химиопрепараты
- •Противовирусные химиопрепараты расширенного спектра
- •Антиретровирусные химиопрепараты
- •Противопротозойные химиопрепараты
- •Противогельминтные химиопрепараты
- •Выбор антиинфекционных химиопрепаратов при различных заболеваниях
- •Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
- •Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов
- •Инфекции нижних дыхательных путей
- •Инфекции глаз
- •Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области
- •Инфекции желудочно-кишечного тракта
- •Интраабдоминальные инфекции
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Инфекции репродуктивной системы у мужчин
- •Инфекции, передающиеся половым путем
- •Инфекции в акушерстве и гинекологии
- •Инфекции центральной нервной системы
- •Инфекции сердечно-сосудистой системы
- •Сепсис
- •Нейтропеническая лихорадка
- •Риккетсиозы и бактериальные зоонозы
- •Нозокомиальные инфекции
- •Антибиотикопрофилактика в хирургии
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при туберкулезе
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при грибковых инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратовпри вирусных инфекциях
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Герпетические инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Цитомегаловирусные инфекции.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Грипп.
- •Выбор антимикробных химиопрепаратов при вирусных инфекциях. Гепатиты.
- •Выбор противопротозойных химиопрепаратов
- •Выбор противогельминтных химиопрепаратов
- •Особенности применения антиинфекционных химиопрепаратов у разных групп пациентов
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
- •Применение антибактериальных препаратов у детей
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста
- •Применение антиинфекционных химиопрепаратов при беременности и кормлении грудью
- •Лекарственные взаимодействия
- •Применение
- •Приложение 1. Синонимы лекарственных средств
- •Приложение 2: Предметный указатель
- •Лекарственные средства
- •Заболевания
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg342x1.jpg)
Цефепим |
2 г каждые 12 ч |
|
|
|
|
Ампициллин + хлорамфеникол |
1-2 г каждые 4-6 ч + 1 г каждые 6 ч |
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г каждые 8 ч |
|
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5-3,0 г каждые 6-8 ч |
|
|
|
|
НЕОБОСНОВАННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ОРВИ
ОРВИ - это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РСВ), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус.
Терапия ОРВИ
При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и атипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). В некоторых случаях используют специфические противовирусные препараты: блокаторы M2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир) - при гриппе, рибавирин - при РСВ-инфекции.
Инфекции нижних дыхательных путей
К инфекциям НДП относятся: обострение хронического бронхита, пневмония, абсцесс легкого и эмпиема плевры.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
Хронический бронхит - заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др.) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. Ключевой признак заболевания - хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний/патологических состояний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.).
Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д.
Основные возбудители
Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости - ОФВ1 меньше 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa, S.aureus, энтеробактерии. Около 30% инфекционнозависимых обострений заболевания обусловлены вирусами гриппа/парагриппа, РСВ, риновирусами, коронавирусами.
Выбор антимикробных препаратов
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg343x1.jpg)
При выборе АМП необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и АМП (табл. 1).
Таблица 1. Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности |
|
|
Основной |
воз- |
|
|
Препараты выбора |
|
|
Альтернативные |
|
||||
|
нозологической |
|
|
|
будитель |
|
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
||
|
формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Усиление |
|
|
|
H.influenzae |
|
|
|
Амоксициллин |
|
Амоксицил- |
|||||
|
одышки, увеличе- |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
Доксициклин |
|
лин/клавуланат |
|||||||
|
ние |
объема |
и |
|
M.catarrhalis |
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
||||
|
гнойности мокро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
|||||
|
ты. Возраст до 65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
|||||
|
лет, |
умеренная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
||||
|
бронхообструкция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
(ОФВ1 |
і 50%), без |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
сопутствующих |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
заболеваний, |
ред- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
кие |
обострения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
(менее 4 раз в год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Усиление |
|
|
|
H.influenzae |
|
|
|
Амоксицил- |
|
|
|
||||
|
одышки, увеличе- |
|
(возрастает удель- |
|
лин/клавуланат |
|
|
|
||||||||
|
ние |
объема |
и |
|
ный |
вес |
β- |
|
Левофлоксацин |
|
|
|
||||
|
гнойности мокро- |
|
лактамазопозитив- |
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
||||||||
|
ты. Возраст 65 лет |
|
ных |
штаммов) |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
и старше и/или |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
выраженная брон- |
|
M.catarrhalis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
хообструкция |
|
|
|
Иногда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(ОФВ1 |
< |
50%), |
|
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|
|
|
|
||||
|
частые |
обостре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ния (от 4 раз в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
год), |
сопутст- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
вующие заболева- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
ния, |
истощение, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
длительная |
тера- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
пия глюкокорти- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
коидами, продол- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
жительность |
|
за- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
болевания |
более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
10 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Постоянное |
|
|
|
H.influenzae |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
|
Антисинегнойные |
|||||
|
отделение |
гной- |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
β-лактамы |
|||||
|
ной |
мокроты, |
|
M.catarrhalis |
|
|
|
|
|
|
Азтреонам |
|||||
|
частые |
обостре- |
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
ния |
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. В случае тяжелого
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg344x1.jpg)
обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП. Продолжительность антибиотикотерапии - 7-14 дней.
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозоко-
миальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.
Основные возбудители
Внебольничная пневмония
Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (табл. 2). Два других микроорганизма - M.pneumoniae и C.pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.
Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель |
|
|
Частота обнаружения, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.pneumoniae |
30,5 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
M.pneumoniae |
12,5 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
C.pneumoniae |
12,5 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
L.pneumophila |
4,8 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
H.influenzae |
4,5 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Семейство |
3,0 |
|
||
Enterobacteriaceae |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
0,5 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Другие возбудители |
2,0 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Возбудитель не обнару- |
39,5 |
|
||
жен |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нозокомиальная пневмония
В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная микрофлора семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa (табл. 3).
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg345x1.jpg)
Таблица 3. Этиология нозокомиальной пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель |
|
|
Частота обнаружения, % |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
P.aeruginosa |
25-35 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Семейство Enterobacteriaceae |
25-35 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
15-35 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Анаэробы (обычно в сочетании |
10-30 |
|
||
с грамотрицательными бактериями) |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
H.influenzae |
10-20 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.pneumoniae |
10-20 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии - вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется c P.aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства
Enterobacteriaceae и реже MRSA.
Выбор антимикробных препаратов
При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).
Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности |
|
|
Основные |
|
|
Препараты выбора |
|
|
Альтернативные |
|
|||
нозологической |
|
|
возбудители |
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
|||
формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Нетяжелое |
|
S.pneumoniae |
|
|
Амоксициллин |
|
Доксициклин |
||||||
течение, |
возраст |
|
M.pneumoniae |
|
|
Современные макролиды |
|
Левофлоксацин |
||||||
до 50 лет без со- |
|
H.influenzae |
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
|||||
путствующих |
|
C.pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
заболеваний. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Лечение на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Нетяжелое |
|
|
|
|
Цефуроксим аксетил, |
|
Цефтриаксон в/м |
||||||
течение |
у |
паци- |
|
|
|
|
амоксицил- |
|
|
|
|
|
||
ентов с |
фактора- |
|
|
|
|
лин/клавуланат |
|
|
|
|||||
ми |
риска |
АРП |
|
|
|
+ |
макро- |
|
|
|
||||
или |
грамотрица- |
|
|
|
|
лид, доксициклин |
|
|
|
|||||
тельной |
микро- |
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
|||
флоры |
(возраст |
|
|
|
|
монотерапия |
фторхино- |
|
|
|
||||
65 лет и старше, |
|
|
|
|
лоном III-IV |
поколе- |
|
|
|
|||||
сердечно- |
|
|
|
|
|
|
ния(левофлоксацин, |
|
|
|
||||
сосудистые |
или |
|
|
|
|
моксифлоксацин) |
|
|
|
|||||
бронхолегочные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg346x1.jpg)
заболевания, |
те- |
|
|
|
|
|
|
|
|
рапия |
АМП |
в |
|
|
|
|
|
|
|
течение |
предше- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ствующих 3 мес и |
|
|
|
|
|
|
|
||
др.). Лечение на |
|
|
|
|
|
|
|
||
дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
Нетяжелое |
|
S.pneumoniae |
Бензилпенициллин, |
Цефалоспорины II-III |
|||||
течение, |
возраст |
M.pneumoniae |
ампициллин + макролид |
поколения + макролид |
|||||
до 60 лет и/или с |
H.influenzae |
|
|
|
|
Амоксицил- |
|
||
сопутствующими |
Enterobacteria- |
|
|
|
лин/клавуланат, ампи- |
||||
заболеваниями. |
ceae |
|
|
|
|
циллин/сульбактам |
+ |
||
Лечение |
в отде- |
Legionella |
spp. |
|
|
|
макролид |
|
|
лении |
общего |
C.pneumoniae |
|
|
|
Левофлоксацин |
|
||
профиля |
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Тяжелое |
те- |
S.pneumoniae |
Амоксицил- |
|
|
Фторхинолоны (в/в) |
|||
чение независимо |
Legionella |
spp. |
лин/клавуланат, |
ампи- |
Карбапенемы |
|
|||
от возраста. Ле- |
Enterobacteria- |
циллин/сульбактам |
+ |
|
|
||||
чение в ОРИТ |
|
ceae |
|
макролид |
|
|
|
|
|
|
|
|
S.aureus |
|
Цефалоспорины |
III-IV |
|
|
|
|
|
|
C.pneumoniae |
поколения + |
макролид |
|
|
||
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
+ |
цефо- |
|
|
|
|
|
|
|
таксим или цефтриаксон |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.
При выборе АМП у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП (табл. 5). Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.
Таблица 5. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
|
Особенно- |
|
|
Наиболее |
|
|
Препараты выбора |
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
сти нозологиче- |
|
|
частые возбуди- |
|
|
|
|
|
|
|
ской формы |
|
|
|
тели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Пневмонии, |
|
S.pneumoniae |
|
Амоксицил- |
|
|
|||
|
возникшие |
в |
Enterobacteria- |
|
лин/клавуланат |
|
|
|||
|
отделениях |
|
|
ceae |
|
Ампициллин/сульбактам |
||||
|
общего профи- |
H.influenzae |
|
Цефалоспорины |
II-III |
|||||
|
ля, без факто- |
Реже: |
|
поколения (кроме цефта- |
||||||
|
ров риска* |
или |
Pseudomonas spp., |
|
зидима) |
|
|
|||
|
ранние ВАП |
|
|
S.aureus |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поздние |
|
|
|
Enterobacte- |
|
Цефепим |
|
|
|
|
вентиляцион- |
riaceae |
|
Цефтазидим, цефопера- |
||||||
|
ные пневмонии |
Pseudomonas spp. |
|
зон + аминогликозид |
||||||
|
или пневмонии, |
S.aureus (включая |
|
Имипенем + аминоглико- |
||||||
|
возникшие |
в |
MRSA) |
|
зид |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альтернативные
препараты
Фторхинолоны
Цефепим Цефоперазон/сульбактам
Фторхинолоны Цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперацил-
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg347x1.jpg)
отделениях |
|
|
лин/тазобактам + ами- |
общего профи- |
|
|
ногликозид |
ля, при наличии |
|
|
Ванкомицин |
факторов рис- |
|
|
|
ка* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, "в/в наркоманы" - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз -
P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
Пути введения антимикробных препаратов
Влечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. Однако, при тяжелом течении инфекций АМП необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).
Длительность терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотико терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.
Длительность применения АМП при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.
Влюбом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.
Основные возбудители
Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробной флорой - Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., P.niger - нередко в сочетании с энтеробактериями
(вследствие аспирации содержимого ротоглотки).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).
Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.
Длительность терапии определяется индивидуально.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврального выпота (плеврита) различного происхождения.
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg348x1.jpg)
Основные возбудители
Состав возбудителей, которые выделяют при эмпиеме плевры (табл. 6) во многом зависит от особенностей патогенеза. Так, основными микроорганизмами при эмпиеме, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы. Напротив, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.
Таблица 6. Этиология эмпиемы плевры
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель |
|
|
Частота обнаружения, |
|
|
|
|
|
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Анаэробы |
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Грамотрицательные аэ- |
|
15 |
|
|
робы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.pneumoniae |
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S.pyogenes |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Смешанная инфекция |
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Возбудитель не обна- |
|
28 |
|
|
ружен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор антимикробных препаратов
В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.
Развитие эмпиемы плевры как осложнения после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть применены оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид.
Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры - в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, ко-тримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола - в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
В период кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, метронидазол.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ
Удетей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.
Уноворожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связан-
ное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес.
Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрица-
тельными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum.
Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.
При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.
Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально.
В лечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.
Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную
-фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.
Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).
При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.
При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.
Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют
C.pneumoniae.
Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социальнобытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.
Удетей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотикассоциированной диареи предпочтительны макролиды.
Удетей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей -
M.pneumoniae и C.pneumoniae.
Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg350x1.jpg)
Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать β- лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).
Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.
Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
У людей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.
В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и котримоксазола.
При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.
Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых
Препарат
Бензилпенициллин
Оксациллин
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/тазобактам
Цефазолин
Цефуроксим
Цефуроксим аксетил
Доза (для взрослых)
1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч
2,0 г в/в каждые 4-6 ч
0,5-1,0 |
г |
внутрь, |
||
1,0-2,0 |
г в/в или в/м каждые 6 |
ч |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
0,5 |
г внутрь каждые 8 ч |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,625 г |
внутрь |
каждые |
6-8 ч |
|
1,2 г в/в каждые 6-8 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
1,5-3,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
3,1 г в/в каждые 4-6 ч
3,375 г в/в каждые 6 ч
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч
0,5 г внутрь каждые 12 ч
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg351x1.jpg)
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефоперазон/сульбактам
Цефаклор
Цефепим
Имипенем
Меропенем
Азтреонам
Эритромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Спирамицин
Мидекамицин
Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин
Амикацин
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч
1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч
2,0 |
г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|||
|
|
||||
|
|
||||
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
0,5 |
г внутрь каждые 8 ч |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
2,0 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
0,5 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
0,5 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
2,0 |
г в/в, в/м каждые 8 ч |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
6 |
ч |
1,0 г в/в каждые 6 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
12 |
ч |
0,5 г в/в каждые 12 ч |
|
|
|||
|
|||||
|
|||||
3-дневный курс: по 0,5 г внутрь |
|||||
каждые |
|
24 |
|
ч |
5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г каждые 24 ч
3 млн МЕ внутрь каждые 12 ч 1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч
0,4 г внутрь каждые 8 ч
4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24
ч
5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч
4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24
ч
15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24
ч
0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч
0,4 г в/в каждые 12 ч
0,4 г внутрь и в/в каждые 12 ч
![](/html/65070/203/html_V34W39UJHr.zFb6/htmlconvd-0X2ojg352x1.jpg)
|
|
Левофлоксацин |
|
|
|
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
|
24 |
ч |
|
|
|
|
|
|
|
0,5 г в/в каждые 24 ч |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
0,4 |
г внутрь каждые 24 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкомицин |
|
|
|
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
|
6-8 |
ч |
|
|
|
|
|
|
|
0,6-1,2 |
г в/в, в/м каждые 12 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Клиндамицин |
|
|
|
0,6-0,9 г в/в |
каждые |
|
8 |
ч |
|
||
|
|
|
|
|
|
0,15-0,6 г внутрь каждые 6-8 ч |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Ванкомицин |
|
|
|
1,0 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Рифампицин |
|
|
|
0,5 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Доксициклин |
|
|
|
0,2 |
г внутрь или в/в каждые 24 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метронидазол |
|
|
|
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
8 |
ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,5-1,0 |
г в/в каждые 8-12 ч |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8. Типичные ошибки при антибиотикотерапии инфекций НДП |
|
|
||||||||||
|
Назначение |
|
|
Комментарий |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По выбору препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Гентамицин при внебольничной |
|
|
Аминогликозиды неактивны в отношении пневмо- |
|||||||||
|
пневмонии |
|
|
кокка и атипичных микроорганизмов |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Ампициллин внутрь при вне- |
|
|
Низкая биодоступность при приеме внутрь |
|||||||||
|
больничной пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Ко-тримоксазол при внеболь- |
|
|
Распространенность в |
России |
|
резистентных |
||||||
|
ничной пневмонии |
|
|
S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллерги- |
|||||||||
|
|
|
|
|
ческие реакции, наличие более безопасных препаратов |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Рутинное назначение нистатина |
|
|
Отсутствие доказательств клинической эффектив- |
|||||||||
|
|
|
|
|
ности нистатина при кандидозе у пациентов без имму- |
||||||||
|
|
|
|
|
нодефицита, необоснованные экономические затраты |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
По срокам начала антибиотикотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Позднее начало антибиотикоте- |
|
|
Назначение АМП позже 4 ч после установления |
|||||||||
|
рапии |
|
|
диагноза внебольничной пневмонии ведет к увеличе- |
|||||||||
|
|
|
|
|
нию смертности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По длительности терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Частая смена АМП в процессе |
|
|
Показания |
|
для |
замены |
|
АМП: |
||||
|
лечения, "объясняемая" опасно- |
|
|
а) клиническая неэффективность, о которой можно |
|||||||||
|
стью развития резистентности |
|
|
судить |
через |
48-72 |
ч |
|
терапии; |
||||
|
|
|
|
|
б) развитие серьезных НР, требующих отмены АМП; |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|