5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Классификация

В соответствии с современной номенклатуройаллергических реакций Всемирной организации аллергии (World Allergy Organization, WAO) предлагается выделять следующие виды АФ.

пищевая, лекарственная, латекс-индуцированная, инсектная;

индуцированная физической нагрузкой или физическими факторами;

идиопатическая.

3.В зависимости от тяжести течения выделяют три степени тяжести АФ (табл. 6.12).

4.В зависимости от особенностей характера течения АФ выделяют:

Затяжнойхарактертечения(продленнаяАФ)–выявля- етсяпослепроведенияактивнойпротивошоковойтерапии,которая дает временный или частичный эффект, при этом анафилактическая реакция продолжается в течение длительного времени (от часов до нескольких суток и, в исключительных случаях, недель). Данное течение характерно для АФ вследствие введения лекарственных средств пролонгированного действия.

Рецидивирующее течение (бифазная АФ) характеризуется повторным развитием симптомов АФ, после их исчезновения, без повторного воздействия аллергена. Время между

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

начальнойреакциейивторойволнойможетсоставлятьот1до

72часов.

Рефрактерная АФ характеризуется резистентностью к терапии катехоламинами (перенасыщение и потеря чувствительности адренергических рецепторов), необходимо использовать другие вазоконстрикторы (вазопрессин и др.), требует срочногопереводавотделениереанимациииинтенсивнойтерапии (ОРИТ).

Возвратная АФ – проявляется множественными эпизодами анафилактических реакций, возникающих в определенное времяс положительнымэффектомнатерапиюэпинефрином.

51

Клиническая картина

Клиническая картина АФ различна, имеет множество «масок», а ее манифестация, тяжесть и длительность течения могут варьировать, вплоть до спонтанного разрешения. АФ можетпроявлятьсебяразличнымикомбинациямисимптомов, представленных в табл. 6.13.

Таблица 6.13

Симптомы и признаки анафилаксии [Фомина Д.С. с соавт., 2017, с дополнениями]

Кожные покровы

Ощущениетепла,жара,покраснение,зуд(можетпоявитьсявопределенных зонах – наружный слуховой проход, ладони, стопы, паховые области), крапивница, ангионевротический отек, полиморфная сыпь, эрекция волосяных луковиц («волосы дыбом»)

Ротовая полость

Зуд и покалывание губ, языка и неба Отек губ, языка, небного язычка, металлический привкус во рту

Органы дыхания

Нос: зуд, заложенность, обильное отделяемое и чихание Гортань: зуд, онемение и чувство першения в глотке, дисфагия, осиплость голоса (дисфония), чувство удушья, стридор

Нижние дыхательные пути: диспноэ, повышенная ригидность грудной клетки, глубокий навязчивый кашель, одышка и цианоз

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота, боли в животе (схватки и колики), рвота (с большим количеством вязкой слизи)

Диарея и дисфагия (трудности при глотании)

Сердечно-сосудистая система

Чувство дурноты и головокружения, обморок, дезориентация, боль в груди, экстрасистолия, тахикардия, брадикардия, другие нарушения ритма, гипотония, туннельное зрение, нарушения слуха, остановка сердца

Центральная нервная система

Тревожность, страх, чувство обреченности, судороги, головная боль, смущение, у детей может появиться возбуждение, потеря интереса к игре или другие внезапные изменения поведения

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 6.13

Глазные симптомы

Периорбитальный зуд, эритема и отек, слезотечение, инъекция склер

Другие

Сокращение матки и кровотечения у женщин и девочек

АФ может протекать легко и спонтанно разрешаться благодаря компенсаторным эндогенным механизмам (эпинефрин, ангиотензин II, эндотелин и др.) или может проявляться крайне тяжело и стремительно, приводя к декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем с летальным исходом. Скорость возникновения АФ колеблется от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с триггером (аллергеном). В развитии анафилактической реакцииубольныхсвысокойстепеньюсенсибилизациинидоза, ни способ введения аллергена не играют решающей роли. Острое злокачественное течениеАШ характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое – до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния, для нее характерен неблагоприятный исход.

Диагностика и диагностические критерии

Диагностика АФ базируется на физикальном обследовании (клинические критерии и оценка тяжести симптомов), тщательно собранном анамнезе, анализе медицинской документации и лабораторных показателей. Согласно международным рекомендациям, предложенным на симпозиуме

National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network (NIAID/FAAN) в 2005 г., выделяют три основных диагностических критерия АФ, включающие весь спектр ее симптомов и признаков (табл. 6.14).

53

Таблица 6.14

Диагностические критерии анафилаксии [NIAID/FAAN, 2005] Критерии

1. Острое начало заболевания (от минут до нескольких часов) с поражением кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия кожи, отек губ, языка, мягкого неба) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

респираторныесимптомы(бронхоспазм,диспноэ,свистящиехрипы, стридор, сниженный объем выдоха, гипоксемия);

снижение артериального давления или связанные с этим симптомы и синдромы дисфункции органов-мишеней (гипотония, коллапс, обморок, потеря сознания).

Примечание:кожныесимптомывстречаютсяв90%случаеванафилаксии.

2. Сочетание двух и более перечисленных признаков, быстро появляющихся после воздействия предполагаемого триггера (в интервале от минут до нескольких часов):

поражение кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия кожи, отек губ, языка и мягкого неба);

респираторныесимптомы(бронхоспазм,диспноэ,свистящиехрипы, стридор, сниженный объем выдоха, гипоксемия);

снижение артериального давления или связанные с этим симптомы и синдромы дисфункции органов-мишеней (гипотония, коллапс, обморок, потеря сознания);

персистирующие гастроинтестинальные симптомы (приступы схваткообразных болей в животе и/или тошнота, рвота).

Примечание: в 20 % случаев симптомы, связанные с поражением кожи и слизистых, не определяются или отсутствуют, данный критерий включает в себя симптомы и признаки поражения органов и систем при условии наличия воздействия предполагаемого триггера.

3. Снижение артериального давления* или связанные с этим симптомы после воздействия известного триггера в течение нескольких минут или часов.

Примечание: данный критерий разработан для определения анафилаксии в том случае, когда только одна система органов вовлечена в процесс, и применим у пациентов с известным триггером в анамнезе (например, гипотензия или шок после укуса насекомого).

___________________

* Критерии снижения АД у взрослых и детей:

Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30 % от исходного систолического АД.

Дети: от 1 месяца до 1 года – менее 70 мм рт. ст. (нарастающая тахикардия); от 1 года до 10 лет – менее 70 мм рт. ст. + (2 х возраст в годах) или снижение более чем на 30% от систолического давления; от 11 до 17 лет – как у взрослых.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Наличиехотябыодногоизтрехкритериевобусловливает высокую вероятность АФ. Однако следует заметить, что нет ни одного критерия, который обладает 100%-й чувствительностью и специфичностью, но вышеописанные критерии позволяют охватить до 95 % случаев анафилактической реакции.

Несмотря на простые диагностические критерии, установление диагноза АФ у детей может быть затруднительным, наиболее частые причины этого:

неспецифичность и субъективность симптомов, сложность в их описании и интерпретации – дети грудного и раннего возраста не могут описать симптомы и активно предъявить жалобы, поэтому ряд субъективных проявлений (зуд, боль, ощущения и т.д.) невозможно оценить;

отсутствие мониторинга АД у детей грудного и раннего возраста;

часто манифестация пищевой АФ у детей происходит

ввидегастроинтестинальныхсимптомовсминимальнымучастием других органов и систем;

необходимо учитывать возможность развития шока, возникающего при тяжелом течении ряда инфекционных заболеваний;

распространенность у детей вирусных экзантем;

ряд обстоятельств затрудняет установление диагноза АФ, индуцированной вакцинациейу детей (прием блокаторов Н1-гистаминорецепторов перед вакциной, вегетативные реакции вследствие страха перед инъекцией и др.).

В табл. 6.15 представлены современные диагностические тесты, которые можно использовать (в большинстве случаев после эпизода АФ) для выявления возможного триггера или проведения дифференциальной диагностики.

К факторам тяжелого течения АФ относятся неконтроли- руемаяБА,заболеваниясердечно-сосудистойсистемы,масто- цитоз, интерстициальные заболевания легких, острые инфекции верхних дыхательных путей, прием лекарственных

55

препаратов (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, α-адре- ноблокаторы).

Таблица 6.15

Тесты, используемые для диагностики анафилаксии [по Пампуре А.Н. с соавт., 2020, с дополнениями]

Примечание. ФАТ-АГ – ацетилгидролаза, расщепляющая ФАТ.

Дифференциальная диагностика

Учитывая разнообразие симптоматики при АФ, дифференциальнаядиагностикапроводитсясомногимизаболеваниями и состояниями:

генерализованная крапивница и/или ангионевротический отек (синоним: ангиоотек, не характерна гипотензия);

острые приступы астмы (не характерно появление крапивницы, ангиоотека, болей в животе, гипотензии);

обморочные состояния – потеря сознания при вазовагальных обмороках после болезненных инъекций, отмечается появление бледности и потливости, нервно-психического напряжения, что не сопровождается падением АД, также

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

отмечается брадикардия (отсутствие крапивницы, эритемы, респираторных симптомов и симптомов со стороны ЖКТ);

паническая атака – необъяснимый и мучительный для больного приступ тяжелой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными и соматическимисимптомами(нехарактернопоявлениекрапивницы,ангиоотека, свистящего дыхания, гипотензии);

«синдром ресторана» – употребление пищи с усилителем вкуса глутаматом натрия, вызывающим появление головной боли, миалгии, эозинофилии; возможно употребление в пищу сульфитов, провоцирующих бронхоспазм вследствие образования такого раздражителя, как оксид серы;

гистаминовое отравление рыбой – употребление в пищу некоторых рыб семейства скумбриевых, например, тунца, макрели, скумбрии, хранящихся при повышенной температуре; рыбопродукты в этом случае накапливают гистамин, образующийся из мышечного гистидина; гистаминовое отравление рыбой, в отличие от АФ, наиболее часто характеризуется наличием более одного пострадавшего после употребления рыбы;

повышение концентрации эндогенного гистамина при системном мастоцитозе, базофильной лейкемии, эхинококкозе;

синдромы с «приливами» (перименопаузальные, карциноидные,вегетативнаяэпилепсия,тиреоиднаямедуллярная карцинома).

Лечение

При лечении АФ скорость оказания помощи является критическим фактором. В 1903 г. хирург Дж. Крайл обнаружил уникальные свойства эпинефрина в отношении АФ. На сегодняшний момент 0,1 % раствор адреналина (эпинефрина) остается препаратом выбора, все остальные лекарственные

57

средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия. Купирование АФ предусматривает четыре линии терапии, представленные ниже.

Первая линия терапии. Тактика первой линии (доврачебной) неотложной помощи у детей при АФ (выполнять все манипуляции следует максимально быстро).

1.Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало, пищевой аллерген, прекратить физическую нагрузку).

В случае развития АФ вследствие воздействия пищевого аллергена не стоит вызывать рвоту или проводить промывание желудка. При введении лекарства или ужалении насекомого – выше места инъекции или укуса необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата или яда в системный кровоток, приложить лед к месту введения лекарства или укуса (при возможности удалить жало).

2.Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

Если первичную оценку состояния ребенка проводит врач, то необходимо следовать алгоритму «ABCDE» (англ.):

A – проходимость дыхательных путей (Airway); B – дыхание (Breathing);

C – кровообращение (Circulation);

D – неврологическое обследование (Disability);

E – тщательный осмотр полностью раздетого пациента

(Exposure).

3.Срочно вызвать реанимационную бригаду (в условиях стационара) или скорую медицинскую помощь.

Если возможно, лучше просить об этом помощника (медсестра, прохожий, работник полиции и др.), счет идет на минуты, врач должен оказывать помощь больному.

4.Максимально быстро ввести в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра или дельтовидную мышцу

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

адреналинвдозе0,01 мг/кгвконцентрации1 мг/мл(0,1 % раствор, разведение 1:1000), максимальная доза для детей

0,3 мг.

Аутоинъекторы доступны в дозах (не зарегистрированы

вРФ):

–0,1 мг для детей с массой тела 5–15 кг;

–0,15 мг для детей с массой тела 16–30 кг;

–0,3 мг для детей с массой тела > 30 кг.

При развитии АШ и бифазной АФ показано парентеральное (в/м, в/в) введение глюкокортикостероидов (ГКС, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) в сочетании с адреналином.

Не нужно тратить время на раздевание больного, адреналин вводится через одежду! Допускается повторное введение адреналина каждые 5–10–15 минут при отсутствии эффекта.

Противопоказаний для введения адреналина (эпинефрина)

вданной ситуации нет!

5.Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть голову пациента в сторону, обеспечить поступление кислорода.

В случае, если ребенок находится в стабильном состоянии, целесообразно обеспечить удобное для него положение (например, на руках у матери – для детей грудного, раннего возраста) с целью уменьшения беспокойства во время оценки состояния.

Вертикализация ребенка противопоказана как до инъекции эпинефрина, так и после! Это связано с возможным развитием синдрома малого сердечного выброса и внезапной смерти.

Вторая линия терапии. Это оказание неотложной помощи на врачебном уровне. Алгоритм действий врача на второй линии терапии включает в себя следующие вмешательства.

Повторная оценка правильности положения больного.

59