5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

D(чтонеисключаетнеобходимостьдотациивитаминаDвсем детям первого года жизни в соответствии с утвержденными рекомендациями), не имеют доказательств в отношении снижения частоты аллергических заболеваний у детей и не рекомендуются.

Учитывая,чтодлядетейпервогогодажизнинаиболеечастым аллергеном являются белки коровьего молока, первичная профилактика аллергии должна включать в себя мероприятия по предупреждению развития сенсибилизации к белкам коровьего молока. Необходимость смешанного или искусственного вскармливания, особенно в первые месяцы жизни ребенка, требует взвешенного подхода к выбору детской молочной смеси, особенно у детей с наследственной отягощенностью по формированию аллергического фенотипа. Использование с этой целью смесей на основе частично гидролизованных белков (ЧГС) основано на концепции формирования физиологического феномена оральной толерантности. Принципиальная возможность формирования оральной толерантности к белкам коровьего молока с помощью частично гидролизованных белков коровьего молока описана еще в научных исследованиях прошлого века.

Всовременныхусловияхнарынкепредставленобольшое количество ЧГС, позиционируемых как продукты для «профилактики аллергии». Тем не менее некоторые исследования последних лет не поддерживают идею использования гидролизованных смесей для снижения риска формирования аллергии у детей, что базируется на результатах систематических обзоров и метаанализов. Следует, однако, отметить, что в эти работыбыливключеныисследованиясмесейразныхпроизводителей, отличающиеся источником белка и методикой гидролиза, а также смеси с разной степенью гидролиза белка, что не позволяет сделать однозначный вывод об эффективности конкретной ЧГС. Эта особенность упомянутых метаанализов легла в основу критической их оценки со стороны некоторых международных экспертов. При этом необходимость оценки

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

профилактической эффективности каждой конкретной ЧГС отражена в современных Европейских регуляторных документах, вступивших в силу в феврале 2020 г. Согласно этим документам, характеристика смеси, основанная лишь на степени гидролиза белка, не является достаточным основанием для констатации клинической эффективности продукта в части снижения риска развития аллергии. Для подтверждения профилактической эффективности смеси необходимо проведение клинических исследований, подтверждающих, способна ли та или иная смесь, и до какой степени, снижать риск развития симптомов аллергии как в краткосрочном, так и в отдаленном катамнезе у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, не получающих исключительно грудное вскармливание. В этом же документе подробно прописаны и требования, предъявляемые к белковому компоненту ЧГС, предназначенных для профилактики аллергии, поскольку клиническая эффективность ЧГС зависит от источника белка, степени и методики его гидролиза.

Следует отметить, что одна из ЧГС, представленных на рынке, обладает серьезной клинической доказательной базой, заслуживающей отдельного упоминания. Детская молочная смесь NAN® HA 1 (Nestle) объективно обладает

в снижении риска развития АтД у детей из группы риска по формированию аллергической патологии. Доказательная база дляэтойсмесивключаетвсебяклиническиеисследованиякак с участием детей из группы риска, так и у детей из общей популяции, 3 метаанализа, а также результаты крупнейшего в мире исследования GINI с катамнезом продолжительностью более 20 лет.

Раннеедобавлениеврационнаиболеезначимыхпищевых аллергенов может обладать протективным эффектом в отношении пищевой аллергии. Доказательства были получены в отношении арахиса, рекомендуются мягкое арахисовое масло

41

или арахисовая мука из расчета 6–7 грамм белка арахиса в неделю в 3 введения детям ввозрасте старше 4 месяцев из групп рискаприотрицательныхилислабоположительныхрезультатах аллерготестирования под наблюдением аллерголога.

Средиземноморская диета в детском возрасте с высоким содержанием антиоксидантов, клетчатки, цельного зерна, мононенасыщенных и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот ассоциируется с низким уровнем Th2-воспаления и также может обладать протективным эффектом в отношении атопических заболеваний.

Изучается применение отдельных штаммов бифидо- и лактобактерий у беременных, кормящих женщин и новорожденных с целью уменьшения риска аллергических заболеваний.

Снижению частоты развития БА может способствовать иммунопрофилактика инфекции, вызванной респираторносинцитиальным вирусом, с помощью паливизумаба.

Вторичная профилактика. Направлена на предотвра-

щение манифестации более тяжелой аллергической болезни или ее более тяжелого течения у сенсибилизированных лиц и включает следующие мероприятия:

–ранняяидентификациясенсибилизации,контрользасостоянием окружающейсреды, элиминационные мероприятия, элиминационная диета;

–АСИТ;

–профилактика ОРЗ как триггеров аллергии, например,

спомощью бактериальных лизатов;

–образовательные программы.

У пациента необходимо идентифицировать (доказать) конкретные специфические (аллергены) и неспецифические триггеры (например, табачный дым), чтобы в последующем больной избегал контакта с ними. Аллергологическое тестирование необходимо осуществлять до начала каких-либо элиминационных мероприятий, связанных с окружающей средой. Все элиминационные мероприятия должны иметь

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

персонифицированный характер и проводиться на основании результатов аллергологического обследования с учетом данных анамнеза. Врачам, родителям и пациентам следует применять решительные меры, направленные на предотвращение контакта детей с табачным дымом, а также следует попытаться снизить воздействие других домашних и уличных поллютантов.

Элиминационные мероприятия по уменьшению воздействия клещей домашней пыли с доказанной эффективностью:

‒использование чехлов из непроницаемых для клещей домашней пыли тканей;

‒замена ковров и ковровых покрытий на линолеум или паркет, занавесок в спальне на моющиеся жалюзи, мебели с тканевымпокрытиемнамоющуюсякожануюиливиниловую, снятие настенных ковров в спальне;

‒применение акарицидов, использование пылесосов с

HEPA-фильтром (англ. – High Efficiency Particulate Air или High Efficiency Particulate Arrestance – высокоэффективное удержание частиц) и двойным пылесборником.

Элиминационные мероприятия по уменьшению контакта

спыльцой:

‒проветривание помещений в часы, когда концентрация пыльцы в воздухе наименьшая (например, вечером) и закрывание окон днем в пик поллинации;

‒ношение обычных или солнцезащитных очков, маски или фильтра, защищающих нос и рот;

‒исключение контактов с травой;

‒исключение из питания пищевых продуктов с перекрестнойаллергеннойреактивностью,отказотиспользования для лечения фитопрепаратов, от применения косметических средств на растительной основе.

Элиминационные мероприятия по уменьшению контакта

саллергенами грибов:

‒использовать обогреватели, кондиционеры, вентиля-

торы для создания влажности 50 % и ниже;

43

‒использовать противогрибковые средства для обработки поверхностей в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибов;

‒устранять любые протечки воды в доме для предотвращения высокой влажности и появления пятен плесени;

‒не принимать участие в садовых работах осенью и весной, так как лежалые листья и трава служат источником плесневых грибков в воздухе, воздерживаться от посещения леса

вэтот период;

‒отказ от комнатных растений, так как в горшках растут плесневые грибы.

При аллергии на домашних животных рекомендуется удаление животного, ограничение контактов, частое мытье, использование HEPA-фильтров.

Вщадящемобразежизнибольногосаллергическимзаболеванием имеет значение исключение из диеты ряда продуктов, содержащих раздражающие компоненты, способные за счет неспецифических механизмов спровоцировать приступ удушья,вчастностисодержащихпищевыеконсервантыЕ220, Е221, Е222, Е102. Вместе с тем в целом данные об эффективности элиминационных мероприятий у больных с аллергическими заболеваниями противоречивы.

Третичная профилактика. Основная цель третичной профилактики–предупреждениетяжелогорецидивирующего течения АтД, АР, БА. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается у хорошо обученного пациента с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов базисной терапии и терапии при обострении заболевания, элиминацией аллергенов, уменьшением воздействия других триггеров.

Рекомендуемая литература

1. Аллергология и иммунология: практические рекомендации для педиатров / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазо- вой-Барановой, Р.М. Хаитова. – М.: ПедиатрЪ, 2020. – 512 с.

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Бронхиальная астма, аллергические и иммунологические заболевания во время беременности: клиническое руководство / под ред. Дж.А. Намази, М. Шатла. – М.: Атмосфера, 2020. – 248 с.

3.Клиническая аллергология: руководство / под ред. П.К. Ведантана, Г.С. Нельсона, Ш.Н. Агаше, П.А. Махеша, Р. Катиэля; пер. с англ.; под ред. Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 680 с.

4.Мачарадзе Д.Ш. Пищевая аллергияу детей ивзрослых: клиника, диагностика, лечение. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 392 с.

4.Приходченко Н.Г., Самаль Т.Н., Украинцев С.Е., Доготарь О.С. Ступенчатая диетотерапия аллергии к белкам коровьего молока: новая стратегия безопасной смены этапов // Вопросы детской диетологии. – 2021. – Т. 19, № 2. – С. 14–22.

5.Спикетт Г. Клиническая иммунология и аллергология: оксфордский справочник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – С. 227–314.

6.2. Анафилаксия

Определения

Анафилаксия (АФ) – это тяжелая, потенциально летальная системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым возникновением жизнеугрожающих симптомов со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем и обычно сопровождается поражениями кожи и слизистых оболочек. АФ часто скрывается под «масками» других патологических состояний, поэтому крайне важна настороженность относительно данного диагноза.

Впервые АФ была описана в 1901 г. французскими физиологами Ш. Рише и П. Портье, которые изучали свойства экстракта яда морской анемоны на собаках. В результате

45

исследования было обнаружено, что при повторном введении

уживотных отмечается повышенная чувствительность к яду, приводящая к смерти. Данный феномен получил название «анафилаксия» (греч. ἀνά – против и φύλαξις – защита, беззащитность). В 1913 г. Ш. Рише получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие данного феномена.

Самым тяжелым вариантом течения АФ является анафилактический шок (АШ). Это патологическое состояние, обусловленное острой аллергической реакцией немедленного типа в ответ на введение аллергена, которая сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями (снижение систолическогоартериальногодавления(АД)ниже90ммрт.ст.

уподростков и взрослых, или на 30 % от исходного уровня), а также поражением других органов и систем. В педиатрической практике выделение степени тяжести АШ, характера течения и варианта по доминирующей клинической симптоматике проблематично. Как правило, у детей ориентируются на быстро нарастающую тахикардию, являющуюся первым признаком гипотонии, и уровень снижения систолического АД в соответствии с возрастом ребенка.

Эпидемиология

За последние годы отмечается увеличение роста аллергических заболеваний, в том числе и АФ. Показатели распространенности АФ у детей варьируют в достаточно широких пределах – от 1 до 761 случаев на 100 000 человек в год, частотаАФколеблетсяот0,04до1,8 %.Однойизпричинтакого разброса является возраст пациентов, включенных в исследование. По данным большинства наблюдений, чем меньше возраст пациентов, тем более высоки показатели частоты АФ. Вариабельность этого показателя у детей может быть связана и с другими факторами: полом ребенка (до 10 лет мальчики страдают АФ чаще девочек, после 10 лет показатели выравниваются), этническими характеристиками и местом

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

проживания пациентов (азиаты, живущие в Европе более предрасположены к АФ), особенностями возраст-зависимых триггеров анафилактических реакций (пищевая аллергия наиболее характерна для детей раннего возраста, а для подростков – лекарственная аллергия).

Этиология и патогенез

Наиболее распространенной и значимой причиной АФ у детейявляетсяпищеваяаллергия(до81 %случаев),режепричинами АФ в детском возрасте являются лекарственные препараты,укусы иужаления насекомых, в 24–26 % случаев причину установить не удается (идиопатическая АФ).

В основе патогенеза всех проявлений АФ лежат два пути активации эффекторных клеток (тучные клетки, базофилы, моноциты, макрофаги, тромбоциты, нейтрофилы и др.): иммунный (IgE- и не-IgE-опосредованный) и неиммунный (табл. 6.10). За счет данных механизмов происходит высвобождение преформированных медиаторов, таких как гистамин, гепарин, триптаза, химаза. К вновь образующимся медиаторам относятся фактор активации тромбоцитов (ФАТ), ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-13, возможна активация калликреин-кинино- вой системы.

Важнуюроль в развитии симптомов и тяжести АФ играет ангиотензин-превращающий фермент (АПФ). Снижение уровня АПФ в сыворотке крови повышает риск развития тяжелого течения АФ. Установлена взаимосвязь клинической картиныитяжестианафилактическихреакцийстранскрипционной активностью гена ацетилгидролазы ФАТ PLA2G7 и гена АПФ АСЕ в клетках крови пациентов с пищевой АФ (вне эпизода анафилактической реакции). Доказано, что снижение или отсутствие экспрессии данных генов вне анафилактической реакции является биомаркером тяжелой АФ.В табл. 6.11 приведены основные триггеры АФ с учетом патофизиологических механизмов.

47

Таблица 6.10

Характеристика различных механизмов патогенеза анафилаксии [по Пампуре А.Н. с соавт., 2020, с дополнениями]

Примечания: С3а, С4а, С5а – компоненты комплемента, FceRI – высокоаффинный рецептор на тучных клетках и базофилах, отвечает за проведение сигнала внутрь клетки.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Воздействие медиаторов АФ (табл. 6.5) приводит к повышению сосудистой проницаемости, артериальной и венозной вазодилатации, снижению преднагрузки (количество крови в желудочке перед сокращением) и, как следствие, недостаточной перфузии органов и тканей. С точки зрения патогенеза, АШ, как и септический, является распределительным (дистрибутивным).

49