5 курс / Госпитальная педиатрия / Диспаснсерное_обследование_детей_лиц,_преждевременно_заболевших

Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН “Научно-исследовательский институт физико-химической медицины

ФМБА России”

ДИСПАНСЕРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ЛИЦ, “ПРЕЖДЕВРЕМЕННО” ЗАБОЛЕВШИХ

КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (уровни липидов и липопротеинов)

Методические рекомендации

Подготовлены М.В.Конновым и Н.А.Грацианским

Москва 2013

2

CОДЕРЖАНИЕ

Список таблиц. 3

Список сокращений. 3

Термины и определения. 4

1.Краткая характеристика рекомендаций и область их применения. 7

2.Введение. 7

3.Метаболизм липидов и липопротеинов. 8

4.Элементы патогенеза атеросклероза. 10

5.Сердечнососудистые факторы риска и возникновение атеросклероза у детей и подростков. 10

Ассоциация между факторами риска и последующими сердечнососудистыми событиями 11 Данные патологических (полученных при аутопсии) исследований атеросклероза (по [1]). 12 Инструментальные исследования субклинического атеросклероза. 12 Ассоциация факторов риска в детстве с клиническим сердечнососудистым заболеванием (по [1]). 13

Ассоциация расового/этнических признаков и социально-экономического статуса детей с развитием атеросклероза (по [1]). 13 Кластеризация (сочетания) факторов риска (по [1]). 13

Данные о «трекинге» (устойчивости во времени) факторов риска (по [1]). 14 Профилактика ССЗ, начинающаяся в детстве (по [1]). 14 Проблемы, связанные с клинической (индивидуальной) профилактикой (по [1]). 15

Визит ребенка в медицинское учреждение: возможность начать профилактические меры (по [1]). 16

6. Скрининг факторов риска ССЗ (по [1]). 17

Характеристики скринингового теста (по [1]). 18 Воспроизводимость результатов. 18 Надежность/Точность. 18 Роль селективного скрининга. 19 Приемлемость. 20

Оценка эффективности вмешательств у детей с ненормальными уровнями факторов риска (по [1]). 20 Другие вопросы (по [1]). 21

7. Семейный анамнез раннего атеросклеротического ССЗ (по [1]). 22

Семейный анамнез ССЗ и атеросклеротические изменения сосудов у детей и подростков. 23 Данные об ассоциации семейного анамнеза ССЗ с патологическим профилем факторов риска ССЗ у детей и подростков (по [1]). 23 Данные о семейном анамнезе ССЗ и снижении риска у детей и подростков (по [1]). 24

7. Липиды и липопротеины. 24

Данные об ассоциации дислипидемии и атеросклероза. 25 Данные о нормальном распределении липидов и липопротеинов (по [1]). 25

Устойчивость уровней липидов и липопротеинов от детского до взрослого периода жизни (по [1]). 25

Данные о дислипидемии у детей и подростков (по [1]). 26 Скрининг липидных нарушений у детей и подростков (по [1]). 28

8. Рекомендации по диспансерному обследованию детей лиц, “преждевременно” заболевших коронарной болезнью сердца. 29

Липидные нарушения у детей и подростков – потомков 1-го поколения больных преждевременной коронарной болезнью сердца. 29

Материал и методы. 29 Характеристика детей лиц с ранней КБС по известным факторам риска. 32

Рекомендации по скринингу липидов и липопротеинов и выявлению других факторов риска у детей лиц с ранней КБС. 33

Основные рекомендации. 33

Рекомендуемая литература. 36

Приложение. 37

3

Список таблиц.

Список сокращений.

Американская Ассоциация Сердца – ААС артериальная гипертония – АГ артериальное давление – АД дислипидемия – ДЛП индекс массы тела – ИМТ

коронарная болезнь сердца – КБС липопротеин – ЛП липопротеин высокой плотности – ЛВП

липопротеин низкой плотности – ЛНП нарушение гликемии натощак – НГН нарушение толерантности к глюкозе – НТГ

национальная образовательная программа по холестерину США – НОПХ, США метаболический синдром – МС окружность талии – ОТ отношение шансов – ОШ

артериальная предгипертония – ПреАГ Российская Федерация – РФ сахарный диабет – СД

сердечнососудистое заболевание – ССЗ Соединенные Штаты Америки – США триглицериды – ТГ холестерин – ХС

частота сердечных сокращений – ЧСС

American Academy of Pediatrics – AAP

American Heart Association – AHA

Adult Treatment Panel, 3-th Report – ATP III

National (USA) Cholesterol Education Program – NCEP

National (USA) Heart Lung Blood Institute – NHLBI

4

Термины и определения.

Атерогенный — способствующий возникновению и прогрессированию атеросклероза.

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением патологически измененных липидов, в частности, холестерина в интиме артерий. Отложения формируются в виде полосок, пятен (доклиническая стадия). Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз) приводит к формированию атеросклеротической бляшки, сужению просвета артерии (вплоть до облитерации [закупорки]) и формированию клинической картины заболевания. Атеросклероз коронарных (сердечных) артерий ведет к развитию коронарной (ишемической) болезни сердца.

Дислипидемия — любая форма нарушения обмена липопротеинов, ассоциированная с любым патологическим уровнем липопротеинов.

Индекс массы тела — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ=вес (кг)/рост (м2) и измеряется в кг/м².

Коронарная (ишемическая) болезнь сердца – состояние, характеризующееся уменьшением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. КБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти), а также хронически (периодические приступы стенокардии, немой [бессимптомной] ишемии миокарда, постинфарктный кардиосклероз).

Липиды – один из важнейших классов сложных молекул, присутствующих в клетках и тканях. Липиды выполняют самые разнообразные функции: снабжают энергией клеточные процессы, формируют клеточные мембраны, участвуют в межклеточной и внутриклеточной сигнализации. Липиды служат предшественниками стероидных гормонов, жёлчных кислот, простагландинов. В крови содержатся отдельные компоненты липидов (насыщенные жирные кислоты, мононенасыщенные жирные кислоты и полиненасыщенные жирные кислоты), триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды. Все эти вещества не растворимы в воде, поэтому в организме имеется сложная система транспорта липидов. Свободные (неэтерифицированные) жирные кислоты переносятся кровью в виде комплексов с альбумином. Триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фосфолипиды транспортируются в форме водорастворимых липопротеинов.

Липопротеины (Липопротеиды) – класс сложных белков, транспортирующие различные липиды (главные из них – холестерин и триглицериды) и протеины (аполипопротеинов). ЛП подразделяют на свободные, или растворимые в воде (ЛП плазмы крови и др.), и нерастворимые, т. н. структурные (ЛП мембран клетки, миелиновой оболочки нервных волокон, хлоропластов растений). Среди свободных ЛП (они занимают ключевое положение в транспорте и метаболизме липидов) наиболее изучены ЛП плазмы крови, которые классифицируют по их плотности. Чем выше содержание в них липидов, тем ниже плотность ЛП. Различают липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП) и хиломикроны. Каждая группа ЛП очень неоднородна по размерам частиц (наиболее крупные — хиломикроны) и содержанию в ней аполипопротеинов. Ядро ЛП представлено гидрофобными триглицеридами и эфирами холестерина, поверхность – фосфолипидами и (в меньшей степени) свободным холестерином и апопротеинами.

Липопротеин высокой плотности - класс липопротеинов плазмы крови. ЛПВП обладают антиатерогенными свойствами. Так как высокая концентрация ЛПВП существенно снижает риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, холестерин ЛПВП иногда называют «хорошим холестерином» (альфа-холестерином) в отличие от «плохого холестерина» ЛПНП, который, наоборот, увеличивает риск развития атеросклероза. ЛПВП обладают максимальной среди липопротеинов плотностью из-за высокого уровня белка относительно липидов. Частицы ЛПВП — наиболее

5

мелкие среди липопротеинов, 8-11 нм в диаметре. Частицы ЛПВП синтезируются в печени из аполипопротеинов А1 и А2, связанных с фосфолипидами. Такие образующиеся частицы также называются дисками благодаря их дискообразной форме. В крови такие частицы взаимодействуют с другими липопротеинами и с клетками, быстро захватывая холестерин и приобретая зрелую сферическую форму.

Липопротеин низкой плотности - класс липопротеинов плазмы крови, являющийся одним из наиболее атерогенных. ЛПНП образуются из липопротеинов очень низкой плотности в процессе липолиза. Этот класс липопротеинов является одним из основных переносчиков холестерина в крови. Холестерин ЛПНП часто именуется «плохим холестерином» из-за его связи с риском атеросклероза. ЛПНП образуются из ЛПОНП в процессе гидролиза последних под действием сначала липопротеинлипазы, а затем печёночной липазы. При этом относительное содержание триглицеридов в частице заметно падает, а холестерина растёт. Таким образом, ЛПНП являются завершающим этапом обмена эндогенных (синтезированных в печени) липидов в организме. Они переносят в организме холестерин, а также триглицериды и некоторые другие липофильные компоненты. Частица ЛПНП содержит в качестве белковой компоненты одну молекулу аполипопротеина B- 100, который стабилизирует структуру частицы и является лигандом для ЛПНП рецептора. Размеры ЛПНП варьируют от 18 до 26 нм

Липопротеин промежуточной плотности – подкласс липопротеинов плазмы крови. ЛППП представляют собой продукт частичного гидролиза ЛПОНП. Относятся к классу атерогенных липопротеинов.

Липопротеин очень низкой плотности – подкласс липопротеинов плазмы крови. ЛПОНП образуются в печени из липидов и аполипопротеинов. В крови они подвергаются частичному гидролизу и превращаются в липопротеины промежуточной и затем низкой плотности. Размер частиц ЛПОНП достигает 30—80 нм. Вместе с хиломикронами липопротеины очень низкой плотности относятся к триглицерид-богатым липопротеинам. Однако, в отличие от хиломикрон, которые переносят экзогенные липиды (полученные организмом с пищей), ЛПОНП транспортируют эндогенные липиды (синтезированные в печени).

“Преждевременная” (Ранняя) коронарная болезнь сердца – термин, используемый в случаях,

когда КБС проявляется в возрасте ≤55 лет у мужчин, ≤65 лет у женщин (определение экспертов США, Adult Treatment Panel III, 2001) или в возрасте <55 лет у мужчин, <65 лет у женщин (определение экспертов Европы). В этом случае у их родственников первой степени родства (родители, их дети, а также родные братья и сестры родителей) повышены шансы иметь плохой профиль факторов риска КБС. Это является основанием для скрининга факторов риска КБС с целью улучшения их профиля и снижения риска КБС.

Перцентиль (процентиль, центиль) – статистический термин. Характеризует какую-нибудь совокупность (выборку) и представляет собой 1/100 всей совокупности. Так, первый перцентиль отделяет 1% наименьших величин этой совокупности от 99% наибольших величин (лежащих выше первого перцентиля).

(Атеросклеротические) Сердечнососудистые заболевания – заболевания сердечнососудистой системы, вызванные стенозирующим атеросклерозом артерий. Клиническая картина зависит от локализации поражения. В частности, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий вызывает КБС; мозговых артерий – дисциркуляторную энцефалопатию, ишемический инсульт.

Триглицериды (Жиры) – природные органические соединения, полные сложные эфиры глицерина (глицерола) и трех одноосновных жирных кислот; входят в класс липидов. В живых организмах выполняют структурную, энергетическую и др. функции. Наряду с углеводами и белками, жиры — один из главных компонентов питания. Физико-химические и химические свойства жиров в значительной мере определяются соотношением входящих в их состав насыщенных (твердых) и ненасыщенных (жидких) жирных кислот.

6

Скрининг – стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Цель скрининга - по возможности раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности. Несмотря на то, что скрининг способствует ранней диагностике, не все скрининговые методы демонстрируют однозначную пользу. Среди нежелательных эффектов скрининга - возможность гипердиагностики или ошибочной диагностики, создание ложного чувства уверенности в отсутствии болезни. По этим причинам скрининговые исследования должны обладать достаточным уровнем чувствительности и специфичности. Различают массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста) и селективный скрининг, применяемый в группах риска (например, скрининг членов семьи в случае выявления “преждевременной” КБС). В РФ для обозначения скрининга также используется термин диспансеризация.

Фактор риска – эпидемиологический термин, который используется для обозначения признака, связанного со статистическим повышением вероятности развития определенного заболевания. Факт статистической зависимости не означает наличие причинной связи.

Хиломикрон – класс липопротеинов, образующихся в тонком кишечнике в процессе всасывания экзогенных липидов. Это самые большие из липопротеинов, достигающие размера от 75 нм до 1,2 микрона в диаметре. Хиломикроны синтезируются клетками кишечника и секретируются в лимфатические сосуды, после чего они попадают в кровь. Образующиеся хиломикроны состоят на 85 % из триглицеридов, поэтому вместе с липопротеинами очень низкой плотности их относят к

триглицерид-богатым липопротеинам. При секреции единственным белком в составе хиломикрон является одна из изоформ аполипопротеина B (апоB-48) который частично покрывает поверхность хиломикрона и таким образом обеспечивает стабильность частицы в процессе циркуляции.

Холестерин – органическое соединение, природный жирный (липофильный) спирт, содержащийся в клеточных мембранах всех живых эукариотических (ядерных) организмов. Нерастворим в воде, растворим в жирах и органических растворителях. Около 80% холестерина вырабатывается самим организмом (печенью, кишечником, почками, надпочечниками, половыми железами), остальные 20% поступают с пищей. В организме находится 80% свободного и 20% связанного холестерина. Холестерин обеспечивает стабильность клеточных мембран в широком интервале температур. Он необходим для выработки витамина D, выработки надпочечниками различных стероидных гормонов, включая кортизол, альдостерон, женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона, мужского полового гормона тестостерона.

Холестерин не-ЛПВП– ХС, содержащийся во всех липопротеинах, содержащих апопротеин В. Как и в случае с ХС ЛПНП, повышение ХС не ЛВП способствует развитию атеросклероза и является объектом липидснижающей терапии. Расчет ХС ЛПНП по формуле Фридвальда становится все менее точным при увеличении уровня ТГ, что приводит к занижению риска. Поэтому при наличии высокого (≥2.26 ммоль/л) уровня триглицеридов, и, соответственно, повышения уровня ЛПОПН, необходимо рассчитать весь атерогенный ХС (ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП). Рассчитывается по формуле: ХС не-ЛПВП = общий ХС - ХС ЛПВП. В этом случае рассчитывается ХС, содержащийся во всех (атерогенных) липопротеинах, имеющих апопротеин В.

7

1.Краткая характеристика рекомендаций и область их применения.

Внастоящем кратком методическом руководстве представлены данные современной лите-

ратуры о важности преждевременной коронарной болезни сердца родителей как фактора риска возникновения этого заболевания у их детей; о целесообразности скрининга известных липидов и липопротеинов (ЛП) у детей разного возраста, включая подростков и молодых взрослых, чьи ро-

дители страдают преждевременной коронарной болезнью. Сделанные рекомендации основаны на;

на этих данных, мнении экспертов Национального Института Сердца, Крови и Легких США, из-

ложенном в соответствующем руководстве [1], а также на многолетнем опыте лаборатории клини-

ческой кардиологии НИИФХМ ФМБА РФ по обследованию и наблюдению семей больных

«преждевременной» (ранней) КБС. В документе широко использованы материал и текст руко-

водства по сердечнососудистому здоровью и снижению риска у детей и подростков Институ-

та Сердца, Крови и Легких США [1].

Основное положение рекомендаций заключается в том, что, осуществляя лечение и наблю-

дение больных преждевременной коронарной болезнью сердца, врачи должны обязательно прове-

сти обследование (или организовать проведение обследования) их детей разного возраста. Важ-

нейшим компонентом этого обследования должно быть измерение уровней липидов и липопроте-

инов. Выявленные нарушения должны быть по возможности корригированы. С другой стороны,

проводя обследование детей и подростков, и выясняя вопрос о наличии заболеваний у их родите-

лей, врачи должны помнить о важности родительской преждевременной коронарной болезни сердца, и о необходимости последующего проведения упомянутого выше целенаправленного об-

следования (или организации проведения такого обследования).

Настоящие методические рекомендации предназначены для широкого круга медицинских работников лечебных и лечебно-профилактических организаций. Они могут быть особенно полез-

ными врачам следующих, приведенных ниже трёх категорий:

(1) осуществляющим лечение и наблюдение больных преждевременной коронарной (ише-

мической) болезнью сердца, т.е. кардиологам стационаров и поликлиник, участковым терапевтам.

(2)обследующим и наблюдающим лиц подросткового возраста.

(3)выполняющим у своих пациентов оценку и коррекцию риска возникновения коронарной

(ишемической) болезни сердца и её осложнений.

2. Введение.

Атеросклероз и связанные с ним (атеросклеротические) сердечнососудистые заболевания

(ССЗ), в частности, коронарная болезнь сердца (КБС) остаются ведущей причиной заболеваемости

8

и смертности в мире. ССЗ в 2000г. стали прямой причиной смерти 4 миллионов человек в Европе,

объясняя 43% всех случаев смерти во всех возрастах у мужчин и 55% у женщин. Анализ трендов смертности от КБС и ССЗ у молодых (35–44 года) взрослых в странах Европы (в целом и в 12 вы-

бранных странах) за 1980–2007 гг. показал их снижение с 1980 г. для обоих полов (13/100 000

мужчин, 24/100 000 женщин, 2005–2007 гг.) за исключением РФ, где показатели смертности от ССЗ за 2005–2007 гг. составили 40/100 000 (мужчины) и 16/100 000 (женщины), превысив в 5–10

раз таковые большинства стран Западной Европы.

Хотя появление признаков КБС у детей и подростков происходит крайне редко, факторы риска КБС (в частности, патологические уровни липидов и липопротеинов), включая поведенче-

ские (низкая физическая активность, курение, атерогенное питание), которые способствуют появ-

лению и прогрессированию атеросклероза, появляются в детстве. В настоящее время растет число данных, которые свидетельствуют, что улучшение профиля факторов риска с помощью профилак-

тических мер уменьшает риск появления и прогрессирования атеросклероза и, следовательно,

КБС. Внимание лиц, проводящих профилактику у детей и подростков, должно быть сфокусирова-

но на атеросклерозе – процессе, лежащем в основе атеросклеротического ССЗ, клинические при-

знаки которого появляются намного позже, во взрослом периоде жизни. В настоящее время суще-

ствуют две стратегии профилактики КБС. Преморбидная профилактика ставит целью предотвра-

щение появления факторов риска атеросклероза, ее объектом является вся популяция в целом. Це-

лью первичной профилактики является выявление (с помощью скрининга) факторов риска атеро-

склероза у лиц повышенного риска (например, с положительным анамнезом преждевременной КБС у родственников первой степени родства) и их эффективная коррекция. Данные методиче-

ские рекомендации посвящены именно проблеме первичной профилактики.

3. Метаболизм липидов и липопротеинов.

После приема пищи ее жир всасывается в клетки тонкого кишечника и встраивается в ядро образующихся хиломикрон, содержащих апопротеин В48 и в основном состоящих из триглицери-

дов (ТГ). При этом уровень ТГ в крови повышается (за счет экзогенных ТГ, находящихся в хило-

микронах). Экзогенные ТГ в составе хиломикрон попадают через лимфу в кровоток. В капиллярах жировой ткани и мышц хиломикроны связываются со специфическим белком и происходит гид-

ролиз (распад) ТГ в составе хиломикрон под действием (внепеченочной) липопротеинлипазы, ак-

тивируемой апопротеином С-II, кофакторами гидролиза являются инсулин и гормоны щитовидной железы. Продукты распада – свободные жирные кислоты – захватываются жировыми клетками

(образуя ТГ [для сохранения энергии]) и мышечными клетками (для образования энергии). По-

следствием гидролиза ТГ в составе хиломикрон является образование относительно богатых эте-

9

рифицированным холестерином (ХС) ремнантных хиломикрон, которые распознаются по апопро-

теину Е и все захватываются печенью. В норме все ремнанты хиломикрон должны быть удалены из кровотока за 12 часов. Таким образом, измерение базальных (натощак) ТГ отражает уровень эндогенных ТГ, находящихся в крови.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) образуются в гепатоцитах, содержат апопротеин В100 и эндогенные ТГ. ТГ в составе ЛПОНП либо захватываются печенью из кровото-

ка либо заново синтезируются в ней. Оказавшись в плазме, ТГ в составе ЛПОНП гидролизуются с помощью липопротеинлипазы, образуя более мелкие и плотные ЛПОНП (ремнанты ЛПОПН), за-

тем – липопротеины промежуточной плотности (ремнанты ЛПОНП), которые либо захватываются рецептором ЛПНП (распознающим их по апопротеину Е или апопротеину В100), либо превраща-

ются (под действием печеночной липазы) в ЛПНП, содержащие апопротеину В100, но не имеющие апопротеин Е. Таким образом, обе эти липазы превращают хиломикроны и ЛПОНП, богатые ТГ, в

ЛПНП, богатые ХС. Дальнейший катаболизм ремнантов, образовавшихся после действия липо-

протеинлипазы на хиломикроны и ЛПОНП, происходит преимущественно в печени, в который,

по-видимому, вовлечена другая ТГ-липаза (печеночная липаза).

Спектр жирных кислот в составе хиломикрон и ЛПОНП тесно связан со спектром жирных кислот пищи.

Клетки организма обеспечиваются (в частности, для синтеза клеточных мембран) не только экзогенным (поступающим с пищей) ХС, но и эндогенным (синтезированным) ХС. Как правило,

клетки, находящиеся вне печени, тонкого кишечника, надпочечников и половых желез, получают ХС из крови, а не синтезируют его. Таким образом, основной источник ХС – ЛПНП. Катаболизм ЛПНП опосредован ЛПНП рецепторами. ЛПНП перемещаются либо в печень, либо в перифериче-

ские клетки. После попадания в клетку эфиры ХС расщепляются липазой лизосом, высвободив-

шийся (свободный) ХС идет на построение клеточных мембран либо реэтерифицируется для запа-

сания в клетке, апопротеин В100 расщепляется до аминокислот. Эндогенный ХС синтезируется при участии специального фермента (ГМГ-КоА-редуктаза). Содержание ХС в клетках, где идет про-

цесс катаболизма ЛПНП, регулируется механизмом обратной связи. Как поступление ХС с пищей,

так и избыток эндогенного ХС, снижает активность и количество ГМГ-КоА-редуктазы. Кроме то-

го, при избытке эндогенного ХС уменьшается синтез новых рецепторов ЛПНП.

Относительно небольшой вклад в этерификацию избыточного ХС вносит также фермент тонкого кишечника – ацил-холестерол-ацилтрансфераза.

Обратный транспорт липидов (из тканей в кровоток) происходит с участием липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Новосинтезированные ЛПВП представлены в плазме ЛПВП3 (содер-

жащий в основном этерифицированный ХС), но в конечном счете под действием лецитин-

10

холестерол-ацилтрансферазы (синтезируется в печени, катализирует этерификацию ХС [преиму-

щественно перенос линолевой кислоты к гидроксильной группе ХС]), активируемой апопротеи-

ном А-1, они превращаются в ЛПВП2, который транспортируется в печень, где этерифицирован-

ный ХС подвергается расщеплению. Поэтому потребление пищи, богатой линолевой кислотой

(полиненасыщенная жирная кислота), ускоряет этерификацию ХС, увеличивая содержание ЛПВП2

и ЛПВП в целом. Удаление из ЛПВП этерифицированного ХС осуществляется с помощью белка,

переносящего эфиры ХС (которые образуются в результате действия лецитин-холестерол-

ацилтрансферазы), таким образом, поддерживая непрерывность движения ХС из клетки в крово-

ток.

4. Элементы патогенеза атеросклероза.

Атеросклероз –совокупность изменений во внутренней стенке артерии (эндотелии), состо-

ящая из локального накопления липидов, других компонентов крови, и развития фиброзной ткани,

что сопровождается также и изменениями в средней стенке артерии.

Характерным видом атеросклеротических изменений является бляшка. Она состоит из по-

крышки (включающей гладкомышечные клетки и фиброзную ткань под слоем эндотелия) и ядра

(содержащего липиды).

Патогенез атеросклероза до конца не изучен. Одним из начальных его этапов является дис-

функция эндотелия. На пораженной эндотелиальной поверхности артерий появляются кластеры моноцитов. Они проникают под эндотелий, накапливают патологически измененные липиды и превращаются в пенистые клетки (макрофаги, содержащие большое количество эстерифициро-

ванного ХС). Эндотелий, перегруженный пенистыми клетками, начинает сокращаться и в некото-

рых случаях находящиеся под ним макрофаги контактируют с кровью. Это вызывает прилипание тромбоцитов с образованием пристеночного тромба, гиперплазию (разрастание) гладкомышечных клеток и, в результате, формирование атеросклеротической бляшки.

5. Сердечнососудистые факторы риска и возникновение атеросклероза у детей и подростков.

Фактор риска – эпидемиологический термин, который используется для обозначения при-

знака, связанного со статистическим повышением вероятности возникновения определенного за-

болевания. Факт статистической зависимости не означает наличие причинной связи.

Основные, то есть, имеющие наибольшее значение для КБС, факторы риска можно разде-

лить на 4 группы (таблица 1).

Сердечнососудистые атеросклеротические события, такие как инфаркт миокарда, инсульт,

разрыв аневризмы аорты – результат длительного существования атеросклероза. Атеросклероз