5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

дозы экзогенного инсулина. Кроме того, из общего кровотока инсулин одновременно поступает в печень и другие органымишени. В результате гликоген в первую очередь депонируется в мышечной ткани, а запасы его в печени постепенно снижаются. Это является одной из причин гипогликемий, так как мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии. Добиться адекватного физиологического соотношения в концентрации гормона в портальной системе и периферии при современных методах введения экзогенного инсулина не представляется возможным! – и это является одной из наиболее сложных проблем инсулинотерапии.

Для применения у детей и подростков рекомендованы только человеческие генно-инженерные (биосинтетические) инсулины.

Форма выпуска всех инсулинов во всем мире: флаконы и картриджи, содержащие по 100 ЕД инсулина в 1 мл.

Больные дети в РБ получают инсулин бесплатно в виде картриджей. Для введения инсулина используют шприц-ручку. В нее вставляется картридж (пенфил), который содержит 3 мл (300 ЕД) препарата. Этого достаточно для использования в течение многих дней. Количество инсулина, необходимое для каждой иньекции, устанавливается поворотом хвостовой части ручки на необходимое число единиц. В собранном виде шприц-ручка устроена так, что игла защищена от случайных соприкосновений двойной оболочкой, что позволяет носить ее в кармане одежды или в сумке. Открывается игла только перед уколом. В настоящее время имеются шприцы-ручки, позволяющие вводить различные дозы инсулина с

шагом на 1 ЕД и для маленьких детей на 0,5 ЕД.

По разным причинам у пациента с СД может не оказаться шприц-ручки. В таком случае для введения инсулина могут использоваться одноразовые пластиковые шприцы со встроенной иглой и специальной градуировкой в единицах действия (ЕД) объемом 1 мл для дозировки инсулина. Они предназначены для введения инсулина из больших флаконов (10 мл).

41

Таблица 1.4. – Фармакокинетическая характеристика разных видов инсулина

Задача современной инсулинотерапии – имитация при по-

мощи препаратов инсулина с разной длительностью действия собственной секреции инсулина.

Этот вид инсулинотерапии получил название базисболюсный принцип.

Суть заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина 1–2 раза в сутки.

Наиболее часто соотношение доз инсулинов короткого и пролонгированного действия составляет 1:1 (50% короткого и 50% пролонгированного инсулина), однако возможна индивидуальная коррекция. Так, у пациентов раннего возраста коррекция идет в направлении повышения дозы пролонгированного инсули-

на, у подростков, напротив, в сторону увеличения удельного веса короткого в структуре общей дозы. Иногда есть необходимость во введении только 1–2 инъекций пролонгированного инсулина (например, у детей раннего возраста или при наступлении ремиссии после дебюта заболевания).

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Доза инсулина

Потребность в инсулине у каждого пациента индивидуальна, однако существуют стартовые расчеты средних доз, на которые надо опираться, начиная подбор дозы инсулинотерапии конкретному пациенту. В дальнейшем коррекция осуществляется с учетом показателей гликемии.

Суточная доза инсулина зависит от:

показателей гликемии;

возраста, пола;

стадии полового развития;

стажа и фазы диабета;

места инъекции;

особенностей питания;

физической нагрузки;

режима дня;

HbA1с;

интеркуррентных заболеваний.

Правила расчета дозы инсулина на углеводы (хлебные единицы, ХЕ)

Количество единиц инсулина на 1 ХЕ (10–12 г углеводов) определяет так называемый хлебный фактор (рассчитывается индивидуально).

В среднем 1 ХЕ повышает уровень гликемии на 2 ммоль/л. Обычно на 1 ХЕ требуется 2 ЕД «короткого» инсулина (индивидуальные колебания от 0,5–1 ЕД в «медовом месяце» и до 4 ЕД при плохой чувствительности к инсулину – инсулинорези-

стентности). Можно использовать следующие рекомендации:

на завтрак – 2 ЕД на 1 ХЕ;

на обед – 1–1,5 ЕД на 1 ХЕ;

на ужин – 1–1,5 ЕД на 1 ХЕ.

Средняя суточная доза инсулина:

фаза манифестации 0,5–1,0 ЕД/кг,

фаза ремиссии («медовый месяц») – 0,3–0,5 ЕД/кг,

фаза ремиссии лабильная – 0,5–0,8 ЕД/кг,

постремиссия – >0,8 ЕД/кг,

препубертатные дети (кроме «медового месяца») –

0,7–1,0 ЕД/кг,

43

во время пубертата – 0,8–1,5 ЕД/кг.

Впервые 1–2 года потребность в инсулине составляет в среднем 0,5–0,6 ЕД/кг/сут.

Почти у половины пациентов в первые месяцы заболевания может наблюдаться частичная ремиссия заболевания, характеризующаяся значительным снижением потребности в инсулине – до

0,1–0,2 ЕД/кг. Но даже в случае хорошей компенсации углеводного обмена целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более длительный срок, предотвращения процессов апоптоза β-клеток, недопущения психологической дезориентации пациента.

Ремиссия может продолжаться от 3–6 месяцев до 1–2 лет.

Впоследние годы большое внимание уделяется созданию аналогов инсулина со структурой молекулы, позволяющей сохранить основные эффекты инсулина и избежать некоторых характерных недостатков. Так, структура Хумалога (инсулин Лизпро) идентична человеческому инсулину, за исключением позиции лизина и пролина в 28-й и 29-й В-цепи. В молекулярной структуре НовоРапида (инсулин Аспарт) аминокислота пролин в 28-й позиции заменена на аспарагиновую кислоту.

При подкожном введении инсулиновые аналоги ультракороткого действия имеют более быстрое начало и пик действия, что приближает их к эндогенному инсулину. Это дает возмож-

ность вводить их непосредственно перед приемом пищи, во время приема пищи либо после него, а также избегать при желании частых перекусов.

Инсулиновые аналоги пролонгированного действия, зарегистрированые в РБ – Лантус и Детемир. Преимуществами последних является более ровный, «беспиковый» характер действия, позволяющий избежать нежелательных гипогликемий, особенно

вночное время, поэтому их особенно рекомендуется назначать при стойкой гипергликемии натощак.

Преимущества использования инсулинов ультракороткого действия (аналогов):

1. Улучшение качества жизни пациентов:

удобство применения (непосредственно перед едой);

возможность применения после еды (при изменяющемся аппетите);

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гибкость режима питания.

2. Улучшение состояния углеводного обмена:

снижение уровня постпрандиальной гипергликемии;

снижение уровня гликированного гемоглобина (в основном при одновременной оптимизации базальной инсулинотерапии).

Показания для перевода на инсулины ультракороткого действия (аналоги):

1.Тяжелые гипогликемические состояния, особенно ночные.

2.Дети с непостоянным, меняющимся аппетитом.

3.Подростки при расширении режима питания.

4.Декомпенсированное или субкомпенсированное состояние углеводного обмена.

5.Лабильное течение заболевания со значительными колебаниями гликемии.

6.Невозможность достижения компенсации при применении традиционных инсулинов короткого действия.

Иными словами, перевод на инсулиновый аналог желателен после подбора дозы традиционного инсулина, однако если это не удается, то переход возможен и при неудовлетворительных показателях гликемии, при этом у большинства пациентов удается достичь улучшения показателей углеводного обмена и течения заболевания. Доза при переводе сохраняется 1:1.

Контроль эффективности инсулинотерапии

Начиная с 70-х годов, научными исследованиями, проводившимися в ряде европейских стран, было установлено, что глюкоза в человеческом организме способна соединяться с различными белками (альбумин, коллаген, гемоглобин и др.), входящими в состав его крови и тканей. Данный процесс получил название гликозилирования. Этими же исследованиями были установлены очень важные закономерности. Количество соеди-

няющейся с белками глюкозы тем больше, чем выше ее уровень в крови. Это означает, что у декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом оно больше, чем у здоровых людей.

Процесс гликозилирования не является безразличным для организма, так как включающаяся в белки организма глюкоза вызывает нарушение функции белков, входящих в состав нервной, сосудистой, почечной и других тканей, что способствует развитию осложнений сахарного диабета.

45

Постепенное накопление глюкозы в различных белках происходит в течение длительного периода, который определяется сроком жизни и обновления белковых молекул и клеток. Например, эритроциты способны накапливать глюкозу в составе гемоглобина (т.е. фиксировать все подскоки уровней глюкозы в крови, превышающие нормальные значения) в течение 3-х месяцев, что соответствует длительности жизни эритроцитов.

Описанные свойства белков крови позволяют им служить своеобразной «памятью», в которой накапливается информация об уровне глюкозы в крови за весь период жизни данного белка.

Это сочетание глюкозы с гемоглобином называется гликиро-

ванным гемоглобином. Определение в крови гликированного гемоглобина позволяет оценить эффективность инсулинотерапии, проводившейся пациенту в течение последних 2–3 месяцев.

Существует достаточно четкое соответствие между уровнем гликированного гемоглобина и среднесуточным уровнем гликемии, что можно установить по специальным таблицам.

По результату гликированного гемоглобина врач может достоверно оценить качество и технику домашнего самоконтроля, особенно в случаях явного несоответствия уровня гликемии и гликированного гемоглобина.

Для большинства детей с сахарным диабетом рекомендуется определять уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) каж-

дые 3 месяца.

Хорошее самочувствие не всегда означает нормальное содержание сахара в крови!

Усредненными критериями компенсации сахарного диабета являются также следующие показатели:

сахар крови:

ξнатощак 4,0–7,0 ммоль/л;

ξпосле еды 5,0–11,0 ммоль/л;

ξперед сном и ночью 6,0–7,5 ммоль/л;

отсутствие тяжелых гипогликемий и эпизодов кетоацидоза;

нормальные темпы физического и полового развития.

Осложнения инсулинотерапии:

гипогликемические состояния;

хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи);

липодистрофии (атрофические и гипертрофические);

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

инсулиновые отеки;

аллергия к препаратам инсулина.

Места для инъекций инсулина

Наиболее удобны и безопасны для частых уколов следую-

щие участки тела:

живот (исключая зону пупка) – отсюда происходит самое быстрое всасывание инсулина;

наружная поверхность плеча – быстрое всасывание инсу-

лина (не рекомендуется для ежедневных инъекций!);

ягодицы (наружно-верхний квадрат) – более медленное всасывание инсулина;

передняя поверхность бедра – самое медленное всасывание инсулина.

Поскольку инсулин из разных областей туловища всасывается с разной скоростью, следует соблюдать следующее правило

–для самостоятельного введения инсулина простого короткого действия рекомендуется использовать только область живота, а для введения продленного инсулина – переднюю поверхность бедра.

После иньекции инсулина сахар крови снижается, но, если введено слишком много инсулина, или пациент съел недостаточное количество углеводов, или же была большая физическая нагрузка, то сахар крови падает ниже нормальных величин. Когда гликемия достигает какого-то опредеденного уровня, начинается процесс, который называется противорегуляцией.Чтобы вновь поднять сахар крови и предотвратить жизнеугрожающую гипогликемию, вырабатываются такие гормоны, как адреналин, глюкагон, гормон роста и кортизол. При этом развивается как бы «избыточная реакция» – сахар крови поднимается до очень больших величин, которые намного превышают норму (постгипогликемическая гипергликемия). Такие подъемы и спады уровня гликемии указывают на передозировку инсулина.

47

Диетотерапия у детей с СД 1 типа

Диета при СД 1 типа физиологическая, но не свободная. Это означает, что расчет по основным ингредиентам аналогичен таковому у здоровых детей, однако при СД имеется ряд условий, связанных с режимом инсулинотерапии, качественным составом пищевых продуктов, режимом физических нагрузок, которые в совокупности определяют особенности диетотерапии.

Питание должно быть регламентировано в отношении общей калорийности, количества его составных частей и времени приема пищи. Кроме того, при построении режима питания необходимо принимать во внимание индивидуальные потребности, базирующиеся на семейных традициях, привычках пациентов. Для пациентов с СД имеет значение «правильная» диета на основе разнообразного питания.

В семье, где болен ребенок, не требуется отдельного стола, специальных «диабетических» продуктов или специальной кулинарной обработки. Необходимо учитывать психологический аспект коррекции заболевания: ребенок не должен себя чувствовать «особенным», отличным от всех других вследствие своей болезни.

Питание осуществляется в пределах стола Д с учетом воз-

растной суточной потребности в углеводах и наиболее опти-

мально это делать, пользуясь системой расчета хлебных единиц (ХЕ). Преимущества системы подсчета ХЕ – это удобство использования в повседневной жизни, когда обученному человеку не надо взвешивать продукты, а можно определять содержание углеводов в них визуально (кусок, стакан, ложка и т. д.).

Расчет ХЕ в течение суток

Суточная калорийность = 1000 + (n х 100), где n – возраст ребенка в годах.

Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять:

– 15–20%;

жиры – 25–30%; углеводы нерафинированные – 50–60%;

белки соответственно на углеводы приходится 1/2 суточной

калорийности.

1 грамма углеводов = 4 ккал;

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1 ХЕ (хлебная единица) = 12 грамм углеводов.

Питание включает 3 основных приема пищи и 3–4 пере-

куса. При переводе на инсулины ультракороткого действия перекусы можно отменить, либо, если пациент к ним привык, уменьшить калорийность перекусов и проводить их, согласно фармакодинамике данной группы инсулинов, через 1–1,5 часа после основного приема пищи. Желательно принимать пищу в определенные часы.

В зависимости от пищевых привычек ребенок 20–25% калорий употребляет на завтрак (7–9 часов), 25–30% суточной калорийности – на обед (12–14 часов), 20–25% – на ужин (19–21 часов). Соответственно, на перекусы (3) приходится по 5–10% общей калорийности (10–15% на второй завтрак, 5–10% – на полдник и второй ужин).

Таблица 1.5. – Ориентировочная потребность в углеводах в системе ХЕ в зависимости от возраста и пола

Пищевые продукты значительно различаются по своей способности повышать гликемию после всасывания в кровь из желу- дочно-кишечного тракта, что характеризуется гликемическим индексом. Таким образом, гликемический индекс – это повышение гликемии после приема пищи в процентном отношении к по-

49

добному повышению после приема стандартной пищи. Условно за стандартную пищу принят гликемический индекс глюкозы – 100%. Гликемический индекс существенно выше у рафинированных, или «незащищенных», углеводов и достигает 90–100% для меда, солодового сахара, картофельного пюре, кукурузных хлопьев, кока- и пепси-колы; снижается до 70–90% для белого хлеба, хрустящих хлебцов, крекеров, пшеничной муки, бисквита, песочного теста; до 50–70% – для овсяных хлопьев, бананов, кукурузы, вареного картофеля, ржаного хлеба, фруктовых соков без сахара. Для молока, кефира, йогурта, фруктов, макаронных изделий, бобовых, мороженого гликемический индекс составляет 30–50%; для фруктозы, чечевицы, соевых бобов, зелени, орехов – менее 30%.

Дополнительное введение в питание пациента с СД продуктов, обогащенных волокнистой клетчаткой (отруби, пектин, гуар, высушенные бобы, диетические фиброзные волокна), значительно снижает уровень гликемии и липидемии.

Питание пациентов с СД должно быть разнообразным, поэтому возникает необходимость взаимозаменяемости (замены) продуктов. Замена должна быть эквивалентной по химическому составу, калорийности и гликемическому индексу.

Все продукты делят на 4 основные группы:

1.Продукты, содержащие в основном углеводы.

2.Продукты, содержащие в основном жиры.

3.Продукты, содержащие в основном белки.

4.Продукты, содержащие все пищевые компоненты. Замена по углеводам: необходимо помнить, что посталимен-

тарная гликемия будет различаться при приеме углеводов с одним и темжесодержаниемХЕ,норазнымгликемическиминдексом.

Поэтому принцип эквивалентности при замене углеводсодержащих продуктов диктует необходимость выделения разных групп углеводов:

1. Углеводсодержащие продукты, которые нужно подсчи-

тывать (повышающие сахар крови):

зерновые продукты (хлеб, хлебобулочные изделия, крахмал, крупы, макаронные изделия);

некоторые овощи – картофель, картофельные изделия (картофельное пюре, жареный и вареный картофель, чипсы и т.д.), кукуруза, морковь, свекла;

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/