ГЛАВА 7I КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА

Эпидемиология

Кольцевидная гранулема представляет собой распространенный доброкачественный идиопатический гранулематозный дерматоз, ко­ торый встречается во всем мире. Это заболе­ вание обычно протекает бессимптомно и разрешается самостоятельно; в типичных случаях оно наблюдается в первые три дека­ ды жизни и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. Заболеваемость кольце­ видной гранулемой оценивается в 0,1—0,4 % дерматологических пациентов.

цитокинов, что предполагает опосредуемый Т- клетками иммунный ответ на специфические (но не идентифицированные) антигены. Кро­ ме того, исследование методом прямой иммунофлуоресценции выявляет отложения IgG и СЗ вокруг кровеносных сосудов в дерме, что указывает на возможность иммунокомплексного васкулита. Кольцевидная гранулема мо­ жет также развивается на месте татуировок и рубцов, а также после бородавок и опоясыва­ ющего лишая, вероятно, как неспецифическая иммунологическая реакция.

Этиология и патогенез

Причина кольцевидной гранулемы неизвес­ тна. У взрослых есть определенные свиде­ тельства связи заболевания с сахарным диа­ бетом, но у детей такой ассоциации даже не предполагается. Провоцирующую роль в воз­ никновении локализованной и подкожной кольцевидной гранулемы может играть трав­ ма, особенно если поражаются конечности. В сообщениях об отдельных случаях из прак­ тики описывается ассоциация кольцевидной гранулемы с туберкулиновой кожной пробой и БЦЖ-вакцинацией. Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом.

Гистологическая картина кольцевидной гра­ нулемы может дать ключ к этиологии заболе­ вания. Имеется центральный очаг некробиотического (поврежденного) коллагена, который окружен лимфоцитарным инфильт­ ратом, состоящим из гистиоцитов. Последние часто расположены в форме частокола или палисадника — отсюда термин «палисадная гранулема», причем такой признак также на­ блюдается в ревматоидных узлах. Воспали­ тельные клетки представлены активированны­ ми Thl-клетками с соответствующим набором

Клиническая картина

Кольцевидная гранулема обычно подразделя­ ется на следующие клинические формы: ло­ кализованную, перфорирующую, подкожную и диссеминированную.

•Локализованная кольцевидная грануле­ ма. У детей более 90 % случаев заболевания представляют собой локализованную форму. В типичных случаях наблюдается единичный очаг или ограниченное количество очагов на разгибательных поверхностях конечностей (60% — на кистях и руках, 20% — на стопах и голенях). Редко у детей бывают случаи с поражением периорбитальной области. Плот­ ные дермальные папулы цвета кожи или слег­ ка эритематозные обычно расположены в форме кольца или дуги, причем центральный участок очага остается непораженным (Рис. 17). Очаги могут распространяться по периферии, частично разрешаясь или реци­ дивируя на том же месте. Эпидермис не по­ ражается.

•Подкожная кольцевидная гранулема. Эта

форма наблюдается практически исключитель­ но у детей младше шести лет в виде единич­ ных или множественных клинически не выра-

Рис. 17. Кольцевидная гранулема. Кольцевидный очаг на дорсальной стороне стопы типичной окраски от бледного, синевато-багрового до красно-коричневого оттенка. Сходство с дерматофитией гладкой кожи поразительное, но чешуйки отсутствуют.

женных, глубоких дермальных или подкожных узлов на голенях, предплечьях, локтях, тыль­ ной стороне кистей, пальцах и особенно на во­ лосистой части головы. Также может поражать­ ся периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узлы на конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями. Узлы на волосистой части головы, напротив, всегда плотно соединены с надкостницей. Примерно в 25 % случаев наблюдаются также более типич­ ные поверхностные очаги. Несмотря на то, что очаги этой формы кольцевидной гранулемы клинически и гистологически похожи на рев­ матоидные узлы, связь между подкожной коль­ цевидной гранулемой и ревматоидным артри­ том детского возраста отсутствует.

•Перфорирующая кольцевидная грануле­ ма. Примерно в 5 % случаев развивается пер­ форирующая форма кольцевидной грануле­ мы. Она обычно наблюдается на кистях или пальцах, а может быть просто травматичес­ ким вариантом локализованной кольцевид­ ной гранулемы. Как минимум 50 % таких па­ циентов — дети или молодые взрослые. Папулы имеют пробку в центре, выделяют желатиноподобное содержимое, а затем об­ разуют корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут развиваться атрофические гипо- и гиперпигментированные рубцы. В редких случаях диссеминированной перфорирующей кольцевидной гранулемы типичная клиническая картина представля­ ет собой папулы, которые развиваются в бо­ лее крупные бляшки. Перфорирующая коль­ цевидная гранулема является одним из прототипов перфорирующего дерматоза, при котором остатки дермальной ткани выделя­ ются через эпидермис.

•Диссеминированная кольцевидная гра­ нулема. Эта форма наблюдается примерно у 15 % пациентов с кольцевидной гранулемой, но редко встречается у детей. Подавляющее большинство пациентов старше 50 лет. По всему телу наблюдаются группы папул цвета кожи или фиолетового оттенка, хотя чаще всего поражаются дистальные участки конеч­ ностей и туловище (Рис. 8).

Жалобы

42 Ш И. Форер

Диагноз

Диагноз кольцевидной гранулемы обычно ус­ танавливается клинически. Гистологическое подтверждение диагноза часто требуется для подкожной кольцевидной гранулемы. Такие случаи можно также исследовать с помощью ядерно-магнитного резонанса, поскольку полу­ ченное с помощью этого метода изображение позволяет легко распознать гранулему и исклю­ чить более серьезное подкожное образование.

Дифференциальный диагноз

В таблице 20 приведены основные заболева­ ния, с которыми проводится дифференциаль­ ный диагноз.

Лечение

При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спон­ танному разрешению. Примерно в 75 % слу­ чаев очаги спонтанно регрессируют в течение двухлетнего периода. Хотя частота рецидивов составляет около 40 %, новые очаги также имеют тенденцию исчезать сами по себе. Кроме того, сам процесс протекает без жалоб и является исключительно доброкачествен­ ным, таким образом, после беседы с родите­ лями лучшим выбором будет тактика наблю­ дения и выжидания.

Если очаги болезненные или беспокоят па­ циента, можно назначить местные кортикостероиды с умеренной и высокой фармакологи­ ческой активностью, такие как мометазона фуроат каждый вечер в течение 14 дней, затем каждый второй вечер еще 2—3 недели. Если это возможно механически, очаги следует закрыть. Несмотря на то, что местная терапия витами­ ном Е была одобрена, по нашему мнению, она неэффективна. Иногда биопсия может приве­ сти к спонтанному разрешению очага, многие пациенты практикуют поверхностную скари­ фикацию (насечки) как способ лечения.

Хотя имеется целый ряд возможных сис­ темных воздействий, ни одно из них не яв­ ляется надежно эффективным и ни одно не рекомендуется для детей. В список возмож­ ных системных мероприятий включены кортикостероиды, дапсон, антималярийные пре­ параты и ретиноиды, а также ПУВА-терапия и УФА^ фототерапия.

Таблица 20. Дифференциальный диагноз

Диссеминированная кольцевидная гранулема

Ш Плоский лишай Фиолетовые плоские папулы; зуд; часто поражаются слизистые

Литература

Cronquist S. D., Stashower M. E., Benson P. M.: Deep dermal granuloma annulare presenting as an eyelid tumor in a child, with review of pediatric eyelid lesions. Pediatric Dermatology 16 : 377-380 (1999)

Chung S., Frush D. P., Prose N. S., Shea С R., Laor Т., Bisset G. S.: Subcutaneous granuloma annulare: MR imaging features in six children and literature review. Radiology 210 : 845-8499 (1999)

Fond L., Michel J. L., Gentil-Perret A., Montelimard N., Perrot J. L., Chalencon V., Cambazard F.: Granulome annulaire de l'enfant. Arch Pediatr 6 : 1017-1021 (1999)

Gradwell E., Evans S.: Perforating granuloma annulare complicating tattoos. Br J Dermatol 138 : 360361(1998)

Grogg K. L, Nascimento A. G.: Subcutaneous granuloma annulare in childhood: clinicopathological features in 34 cases. Pediatrics 107: E42 (2001)

Houcke-Bruge С, Delaporte E., Catteau В., Martin De Lassalle E., Piette F: Granuloma annulare following BCG vaccination. Ann Dermatol Venereol 128 : 541— 544 (2001)

Jackson M. D., Pratt L, Lawson P.: Asymptomatic papules on a child. Perforating granuloma annulare. Arch Dermatol 137 : 1647-1652 (2001)

Kakurai M., Kiyosawa Т., Ohtsuki M., Nakagawa H.: Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature. Int J Dermatol 40 : 579-581 (2001)

Moran J., Lamb J.: Localized granuloma annulare and autoimmune thyroid disease. Are they associated? Can Fam Physician 41 : 2143-144 (1995)

Muhlemann M. R, Williams D. R. R.: Localized granuloma annulare is associated with insulindependent diabetes mellitus. Br J Dermatol 111: 325— 329 (1984)

Nebesio C. L., Lewis C, Chuang T. Y.: Lack of an association between granuloma annulare and type 2 diabetes mellitus. Br J Dermatol 146 : 122-124 (2002)

Salomon N., Walchner M., Messer G., Plewig G., Roecken M.: Bath-PUVA therapy of granuloma annulare. Hautarzt 50 : 275-279 (1999)

Sandwich J. Т., Davis L. S.: Granuloma annulare of the eyelid: a case report and review of the literature. Pediatric Dermatology 16 : 373-376 (1999)

Vazquez-Lopez R., Gonzalez-Lopez M. A., RayaAguado C, Perez-Oliva N.: Localized granuloma annulare and autoimmune thyroiditis: a new case report. J Am Acad Dermatol 43 : 943-945 (2000)

Два типа вируса простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) относятся к группе герпесвирусов человека. После первичной инфекции они долгое время остаются в организме человека в латентном состоянии, обычно в ткани нерв­ ной системы, и активизируются снова толь­ ко после рада провоцирующих факторов, что приводит к вторичной инфекции. Эпидеми­ ологический обзор в США показал, что 51 % детей в возрасте 12 лет и старше были сероположительными на ВПГ-1; 5,3% — на ВПГ- 2 и 16,6% — на оба вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2; только 27 % были серонегативными для обо­ их типов вируса.

ВПГ-1 в типичных случаях поражает ротог­ лотку и верхнюю часть тела. Первичная ин­ фекция известна как герпетический гингивостоматит и распространена среди грудных детей и детей, только начинающих ходить, в виде острого заболевания с лихорадкой и обширным поражением слизистых оболочек полости рта. Вторичная инфекция, герпес губ, наблюдается у детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста и у подростков и обычно носит локализованный характер без существенных системных признаков.

ВПГ-2 распространен преимущественно на гениталиях и представляет особый интерес для педиатров, поскольку может распрост­ раняться во время беременности и родов и приводить к ВПГ-инфекциям новорожден­ ных с менингитом и сепсисом. ВПГ-2 обыч­ но передается половым путем. Первичная ин­ фекция у женщин (герпетический вульвовагинит) может проявляться острым заболеванием с лихорадкой, болью, отеком, образованием пузырей и эрозий, однако воз­ можна и бессимптомная первичная инфек­ ция. Рецидивы в течение взрослой жизни проявляются простым генитальным герпе­ сом.

Оба вируса, ВПГ-1 и ВПГ-2, являются эпидермотропными. Они передаются в ходе прямой инокуляции кожи или слизистых поверхнос­ тей. Вирусы размножаются в эпителиальных клетках, а затем могут либо распространять­ ся через кровь, либо оставаться в регионарных нервных ганглиях.

Герпетический гингивостоматит

•Клиническая картина

Обычный путь передачи инфекции — пря­ мой капельный контакт (поцелуи, совмест­ ное пользование посудой или пустышками). Первичным признаком является воспаление слизистой полости рта, за которым следует быстрое распространение пузырей разных размеров на языке, деснах, твердом небе, слизистой щек и губ. Пузыри изъязвляются и подвергаются мацерации, в типичных случаях образуя плоские язвы с псевдопокрытием размером 2—4 мм (Рис. 19). Пузыри и язвы распространяются также на кожу вокруг рта. Инкубационный период длится от 3 до 7 дней, а период контагиозности может состав­ лять несколько недель.

Жалобы

Язвы болезненные и препятствуют кормлению ребенка. Кроме того, может повыситься слю­ ноотделение, присутствовать неприятный за­ пах изо рта, лимфаденопатия, лихорадка и раздражительность.

Рис. 19. Герпетический гингивостоматит. Эрозии губ и слизистой полости рта, одни — с геморрагическими корками, другие — с некротическим налетом. Несколько пузырьков вокруг рта и эрозии на носу.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливается клинически. Идентификация и типирование вируса обыч­ но не требуются. В случае сомнений самое быстрое и надежное подтверждение диагно­ за дает метод прямой иммунофлуоресценции жидкости из пузыря или соскобов со дна язвы с применением моноклональных антител к специфическим для данного типа вируса гликопротеинам.

Дифференциальный диагноз

Если отсутствует периоральное поражение, диагноз можно «просмотреть», поскольку родители связывают трудности в кормлении ребенка с прорезыванием зубов или сменой питания. В таблице 12 приведены основные заболевания, с которыми проводится диффе­ ренциальный диагноз.

Глава 8. Инфекция вируса простого герпеса • 45

Таблица 21. Дифференциальный диагноз герпетического гингивостоматита

Гингивостоматит Смешанная бактериальная Плау-Венсана инфекция у детей старшего

возраста; обычно плохая гигиена полости рта

• Поддерживающие мероприятия. Важно тщательно и осторожно проводить общие ги­ гиенические мероприятия в полости рта. По­ лезно успокаивающее полоскание полости рта до приема пищи и очищающее полоскание после еды (Таблица 22). Следует избегать пре­ паратов, содержащих бензокаин, поскольку это сильный контактный аллерген. Другими важными мероприятиями являются замеще­ ние жидкости и электролитов, а также купи­ рование высокой температуры, особенно у грудных детей. Для выполнения этих задач в некоторых случаях может также потребовать­ ся госпитализация.

46 «! А. Хейдельбергер

Таблица 22. Лечение герпетического гингивостоматита

Местная терапия* Успокаивающая (перед приемом пищи)

Динексан А 1 г геля содержит 20 мг лидокаина Гель (Dynexan®) и 1 мг бензалкония хлорида; каплю геля размером с горошину втирают

в десны перед едой

Многие из этих препаратов можно приобрести только в Германии, но в любой другой стране можно подобрать соответствующий эквивалент.

Простой герпес губ

• Клиническая картина

Типичное явление в этом случае — группа везикул и пузырей на эритематозном основа­ нии, обычно расположенных на коже, непос­ редственно примыкающей к губам (Рис. 20). Такое состояние еще называют герпетичес­ кой лихорадкой, поскольку вирусная или бактериальная инфекция, провоцирующая герпес, часто сопровождается высокой тем­ пературой тела. Еще одним распространен­ ным провоцирующим фактором является сол­ нечное излучение. Пузыри вскрываются и высыхают, образуя коричневую корку. Мут­ ное содержимое пузырей или желтые корки могут быть признаком вторичной бактериаль­ ной инфекции. Очаги обычно заживают, не оставляя рубцов.

Частым осложнением является многофор­ мная эритема. Пациенты с пузырями или дренирующими очагами являются заразными, они должны избегать контакта с новорожден­ ными детьми и лицами в состоянии иммуно­ дефицита. Если контакта избежать нельзя, следует носить маску.

•

Рис. 20. Простой герпес губ. Множество сгруппированных пузырьков (герпетиформных), большинство из которых заполнены гноем, на эритематозном основании.

Жалобы

В большинстве случаев пациенты испытыва­ ют продромальные ощущения за несколько часов до появления эритемы или пузыря. Одни ощущают боль, другие жжение, но по­ чти все испытывают какие-либо отклонения от нормы. Свежие очаги также могут быть болезненными.

Диагноз

Диагноз практически всегда уставливается клинически.

Дифференциальный диагноз

Почти все рецидивирующие очаги в периоральной области являются инфекцией виру­ са простого герпеса. В редких случаях, очень нехарактерных для детей, бывает трудно раз­ личить крупный односторонний очаг инфек­ ции простого герпеса и малый очаг опоясы­ вающего лишая. В таких случаях проводятся вирусологические исследования.

Подобным же образом бывает трудно про­ вести различие между вторично инфициро­ ванным герпесом губ и импетиго. Пациента необходимо попросить обратиться к врачу, как только появится рецидив, чтобы обнару­ жить ранние признаки ВПГ.

Лечение

Специфической противовирусной терапии обычно не требуется, и она не влияет в зна­ чительной степени на тяжесть и продолжи­ тельность заболевания. Местная терапия ацикловиром неэффективна. Пациентам с частыми рецидивами или ассоциированной многоформной эритемой рекомендуется про­ филактическая терапия системным ацикло­ виром. Мы обычно назначаем ацикловир ежедневно на 6 или 12 месяцев в суточной дозе 5 мг/кг, разделенной на два приема. Для поддержания супрессии вируса может потре­ боваться корректировка дозы.

Очень помогают местные подсушивающие и антисептические мероприятия. Мы пред­ почитаем взбалтываемую взвесь (болтушку) с окисью цинка и 1 % хлоргексидина глюконатом или болтушку с танниновой (дубильной) кислотой. Если произошла вторичная импетигинизация, мы обычно применяем мазь с фузидиновой кислотой 3—4 раза в день. Ак­ тивной иммунизации для профилактики ре­ цидивов инфекции вируса простого герпеса пока не проводится, но несколько вакцин в настоящее время проходят клинические ис­ пытания.

•Другие типы инфекций ВПГ-1

•Рецидивирующая инфекция простого

герпеса иной локализации. Вторичную ин­ фекцию вируса простого герпеса следует по­ дозревать всякий раз, когда пациент жалует­ ся на очаг на коже, рецидивирующий в одном и том же месте. Несмотря на то, что наибо­ лее типичной локализацией этой инфекции является область вокруг рта, ВПГ может ре­ цидивировать в любом месте инокуляции (Рис. 21). У взрослых наиболее типичным местом экстраоральной и экстрагенитальной локализации являются ягодицы, у детей — кисти и стопы. При наличии везикул и пус­ тул диагноз поставить легче, чем когда име­ ются только эрозии и корки, что бывает до­ вольно часто. В последнем случае пациента также следует попросить показаться врачу сразу после рецидива очага.

• Герпетический энцефалит. Это наиболее распространенная форма вирусного энцефа­ лита, которую почти всегда вызывает ВПГ-1. Примерно треть пациентов младше 20 лет. Смертность составляет 70—80 %. У болыиин-

Рис. 21. Рецидивирующий простой герпес в межпалыдевом промежутке с крупным, наполненным гноем пузырем, который окружен эритемой.

ства пациентов нет ассоциированного кожно­ го заболевания. Решающим является ранняя постановка диагноза, однако признаки и сим­ птомы заболевания не являются специфичес­ кими, а напоминают скорее симптомы гриппа или головной боли. Предпочтительным ди­ агностическим подходом является примене­ ние ядерно-магнитного резонанса, при этом как можно скорее следует начать внутривен­ ное введение больших доз ацикловира.

• Герпетическая экзема. Это изнурительное заболевание представляет собой обширное распространение ВПГ на поврежденной или подверженной заболеванию коже. Большин­ ство заболевших страдает атопическим дер­ матитом, хотя такая же проблема может на­ блюдаться при ожогах, болезни Дарье, болезни Хейли-Хейли и некоторых других за­ болеваниях. Среди пациентов много детей, причем наиболее часто причиной герпетичес­ кой экземы является ВПГ-1.

Обычно инфицирование происходит эндо­ генным путем, когда первичная инфекция возникает после контакта с лицами, которые имеют герпес губ. В некоторых случаях эндо­ генную герпетическую экзему может вызвать распространение вторичной инфекции. Клю­ чевыми факторами патогенеза являются ос­ лабление барьерной функции атопической кожи и частое применение топических кортикостероидов.

Клиническая картина характеризуется тя­ желыми системными проявлениями с лихо­ радкой и недомоганием. На коже появляет­ ся множество мелких везикул, которые затем сливаются, образуют эрозии, часто геморра-

гические, которые легко вторично инфици­ руются. Локализация кожных изменений либо ограничена участками дерматита (лока­ лизованная герпетическая экзема), либо кож­ ные изменения распространяются, захваты­ вая нормальную кожу (генерализованная герпетическая экзема). Наиболее часто пора­ жаются лицо, шея и руки.

В данном случае требуется системная про­ тивовирусная терапия. Обычно достаточно ацикловира в дозе 5—10 мг/кг три раза в день в течение 7 дней. Начинать терапию следует как можно раньше. Если все очаги сухие и покрыты корками, ацикловир уже не помо­ гает. Дополнительно назначают местный ан­ тисептик (крем триклозан 1—2 %) или анти­ биотик (мазь с фузидиновой кислотой). Если вторичная бактериальная инфекция тяжелая, назначают системные антибиотики. Обычно выбирают либо системные цефалоспорины первого поколения, либо устойчивый к пенициллиназе пенициллин.

•Герпетический кератоконъюнктивит. По­ ражение роговицы может привести к болез­ ненным эрозиям, которые являются причи­ ной рубцов и ослабления зрения. Более чем

у60% пациентов развивается астигматизм. Если подозревают герпетическое заболевание глаз, пациента следует немедленно направить к офтальмологу для срочной консультации.

•Постгерпетическая многоформная эрите­ ма. Одно из наиболее распространенных ос­ ложнений герпеса губ — многоформная эрите­ ма, которая в типичных случаях развивается через 1—2 недели после вирусной инфекции. Обычная локализация высыпаний — дорсаль­ ные участки кистей, где развиваются радужные или мишеневидные очаги. Каждый очаг име­ ет три зоны: центральную геморрагическую зону, ее окружает цианотическая зона, а затем яркая периферическая эритема. Иногда очаги могут распространяться более широко, но это скорее типично для лекарственной многофор­ мной эритемы. Иногда возникаетпоражение слизистых, которое трудно отличить от прово­ цирующего герпетического очага.

Лечение зависит от тяжести заболевания. Если имеется всего несколько относительно бессимптомных очагов, лечение не прово­ дится. Если очаги сопровождаются зудом, местно применяют кортикостероиды средней силы действия. Распространенное заболева­ ние, а также поражение слизистых указыва­ ют на необходимость применения системных кортикостероидов. Мы обычно назначаем метилпреднизолон в суточной дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 3 дней, а затем быстро снижаем дозу. Теоретический риск распрос­ транения ВПГ во время терапии кортикостероидами, к счастью, не является клиничес­ кой проблемой. Пациенты с рецидивирующей постгерпетической многоформной эритемой являются хорошими кандидатами на профи­ лактическое лечение ацикловиром, как опи­ сано выше.

Литература

Amir J., Harel L., Smetana Z., Varsana I.: Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. British Medical Journal 314 : 1800-1803 (1997)

Beigi В., Algawi K., Foley-Nolan A., O'Kufe M.: Herpes simplex keratitis in children. British Journal of Ophthalmology 78 : 458-460 (1994)

Forman R., Koren G., Shear N. H.: Erythema multi­ forme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years' experience. Drug Saf 25 : 965-972 (2002)

Nathwani D., Wood M. J.: Herpes infections in childhood. British Journal of Hospital Medicine 50:233-241 (1993)

Nikkels A. F., Perard G. E.: Treatment of mucocutaneous presentations of herpes simplex virus infections. Am J Clin Dermatol 3 : 475-487 (2002)

Stanberry L. R., Rosenthal S. L.: Genital herpes simplex virus infection in the adolescent: special considerations for management. Paediatr Drugs 4 : 291-297 (2002)

Walker L. G., Simmons B. P., Lovallo J. L.: Pediatric herpetic hand infections. Journal of Hand Surgery 15 : 176-179 (1990)

Xu R., Schillinger J. A., Sternberg M. R., Johnson R. E., Lee F. K., Nahmias A. J., Markowitz L. E.: Seroprevalence and coinfection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in the United States, 1988-1994. J Infect Dis 185 :1019-1024 (2002)