5 курс / Госпитальная педиатрия / Pediatria_Tom_1_Serdechno_legochnaya_reanimatsia_neonatologia_likhoradka
.pdfиз лецитина (дипальмитолфосфатидилхолина), небольшого количества фосфатидилглицерола и двух групп сурфактантных белков (SP).
В первую группу SP входят гидрофильные гликопротеины SP-A и SP-D, выполняющие защитную функцию в легочной ткани (врожденный иммунитет).
Вторая группа представлена гидрофобными белками SP- B и SP-C, которые совместно с липидами сурфактанта снижают поверхностное натяжение на границе воздух–жидкость в альвеолах. В результате снижается давление, необходимое для раскрытия и вентиляции альвеол.
Основной функцией сурфактанта является препятствие спадению альвеол на выдохе (поддержание альвеолярной стабильностипридыхании).Крометого,онзащищаетальвеолярный эпителий от повреждений, способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микроорганизмов, стимулирует макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.
Существуетдва пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта – фосфатидилхолина (лецитина). Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в периодс20–24-йнеделипо33–35-юнеделювнутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Второй (с участием фосфохолинтрансферазы), более эффективный и устойчивый к гипоксемии и ацидозу путь, начинает действовать только с 35–36-й недели гестации. Таким образом, у ребенка, рожденного вплоть до 36-й недели гестации, имеется недостаточность сурфактанта. Недостаток сурфактанта – это основной этиологический фактор РДС новорожденных. Современными исследованиями установлено, что внеклеточный альвеолярный пул сурфактанта составляет к рождению у здорового доношенного зрелого новорожденного около 100 мг/кг, в то время
190
как у недоношенного с РДС этот показатель составляет
1–15 мг/кг.
Синтез сурфактанта регулируется целым рядом гормонов и факторов роста, в том числе кортизолом, инсулином, пролактином, тироксином, трансформирующим фактором роста β (TGF-β). Особенно важную роль играют глюкокортикостероиды (ГКС). Состояния, ассоциированные с внутриутробным стрессом и задержкой внутриутробного роста плода, при которых увеличивается выброс ГКС, снижают риск РДС. Кроме того, синтез сурфактанта может подавляться высоким уровнем инсулина в крови плода, если беременная женщина страдает сахарным диабетом. Этим можно объяснить тот факт, что дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, имеютбольшийрискразвитияРДС.Известно,чтовходеестественных родов происходит усиление синтеза сурфактанта в легких плода, а кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, может повысить риск развития РДС. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС новорожденных, представлены в табл. 2.21.
|
|
Таблица 2.21 |
|
Факторы, влияющие на развитие РДС новорожденных |
|||
Факторы, |
Факторы, снижающие риск РДС |
||
увеличивающие риск РДС |
|||
|
|
||
Недоношенность |
Хронический |
внутриутробный |
|
Мужской пол |
стресс |
|
|
Принадлежность |
Задержка внутриутробного роста |
||
к европеоидной расе |
плода |
|
|
Кесарево сечение |
Гипертоническая болезнь у матери |
||
при отсутствии родовой |
Женский пол |
|
|
деятельности |
Принадлежность к негроидной расе |
||
Сахарный или гестационный диа- |
Длительный безводный промежуток |
||
бет у матери |
Кокаиновая наркомания у матери |
||
Многоплодная беременность |
Хориоамнионит |
|
|
Второй из двойни |
Кортикостероиды, токолитики, |
||
Антенатальная асфиксия |
гормоны щитовидной железы |
||
Мутации генов SP |
|
|
191
В основе патогенеза РДС лежат два основных процесса – задержка резорбции фетальной легочной жидкости (ФЛЖ) и повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера. ФЛЖ вырабатывается эпителием легких плода, ее выработка является предпосылкой для нормального внутриутробного развития легких. Перед родами продукция ФЛЖ снижается, в последующем она резорбируется из просвета альвеол. У недоношенных новорожденных количество эпителиальных транспортных каналов уменьшено, что приводит к задержке резорбции ФЛЖ. Кроме того, обратная резорбция ФЛЖзависитотколичествасурфактантавальвеолах,егосниженное количество также уменьшает резорбцию.
Легочная жидкость без сурфактанта вызывает блокаду терминальных дыхательных путей. Образующиеся в дыхательных путях пробки из легочной жидкости приводят
кобструкции, в том числе с развитием клапанного механизма с образованием «воздушных ловушек». Это приводит вначале
кнегомогенности вентиляции, ателектазу, микротравме легкого с выходом в альвеолы протеинсодержащей жидкости и развитием воспаления, в последующем – к синдрому утечки воздуха, который проявляется интерстициальной эмфиземой легких, пневмомедиастинумом, а в тяжелых случаях – пневмотораксом.
Интактная альвеолярная мембрана имеет плотную структуру, поэтому в ФЛЖ белки не обнаруживаются. Воздействие токсичных радикалов кислорода, протеаз, механическое перерастяжение при проведении ИВЛ приводят к повреждению эпителиального барьера уже в течение первых минут жизни, вследствие чего белки плазмы крови (в том числе альбумин и фибриноген) проникают в альвеолярное пространство.
Белкиплазмы,атакжепротеазыикислородныерадикалы инактивируютальвеолярныйсурфактант,какэндогенный,так и экзогенный. Данные ингибиторы сурфактанта ответственны за развитие типичной для РДС дыхательной недостаточности в первые 24–48 часов жизни ребенка.
192
В тяжелых случаях заболевания образуются гиалиновые мембраны. Они появляются в результате процесса коагуляции,сопровождающегосяагрегациейбелковсывороткикрови (фибриноген, альбумин) с клеточным детритом некротизированных эпителиальных клеток, смешанных с компонентами сурфактанта. Сурфактант является тромбопластином, поэтому при добавлении к плазме он запускает процесс тромбообразования. Инактивированный и потребленный в гиалиновые мембраны, сурфактант не включается в повторную переработку, за счет чего выпадает важный источник сырья для последующего образования эндогенного сурфактанта, что усугубляет дефицит сурфактанта у недоношенных детей. Патологические изменения в тканях происходят так быстро, что гиалиновые мембраны образуются в течение нескольких часов.
Гиалиновые мембраны при современном течении РДС новорожденных, модифицируемом введением препаратов экзогенного сурфактанта, выявляются редко и вообще не являются патогномоничным признаком заболевания, поскольку могутвыявлятьсянааутопсииуноворожденных,погибшихот пневмонии, вызванной Streptococcus agalactiae (группы В), а также у более старших детей и у взрослых, погибших от острого РДС («взрослых»), развивающегося как осложнение тяжелой пневмонии, в том числе вирусной, или сепсиса.
Ателектазы, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек уменьшают податливость легких. В физиологических условиях при рождении первый вдох приводит к повышению давления в легких. При нормальном количестве сурфактанта легкие сохраняют 40 % остаточного объема, поэтому для дальнейшего дыхания необходимы меньшее давление воздуха и меньшая работа дыхательных мышц. При дефиците же сурфактанта на выдохе легкие вновь спадаются и ребенок для каждого вдоха должен проделывать ту же работу для их раскрытия, что и при первом вдохе. Ателектазированные легкие приводят к втяжению мягких тканей
193
грудной клетки и поднятию диафрагмы. Прогрессирующий ателектаз и коллапс легкого сопровождаются неравномерностью перфузии и гиповентиляции, а следовательно, приводит к гипоксемии и накоплению СО2.
Таким образом, недостаточный синтез и выделение сурфактанта в сочетании с малым объемом ацинусов и сниженной податливостью легких приводят к образованию ателектазов, сохранение перфузии альвеол в отсутствие вентиляции – к гипоксии. Низкая податливость легких, малый дыхательный объем, увеличение физиологического мертвого пространства и работы дыхания, недостаточная альвеолярная вентиляция являются причинами гиперкапнии. В результате совместного действия гиперкапнии, гипоксии и ацидоза происходит спазм сосудов системы легочной артерии с дальнейшим право-левым шунтированием, ишемией легкого, усугубляющей дефицит сурфактанта (порочный круг патогенеза РДС). Вследствие легочной гипертензии, ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации – овальное окно и артериальный (боталлов) проток. Наличие этих сообщений еще более усугубляет гипоксию. При выраженной гипоксии происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, развивается отечно-геморрагический синдром. Схема патогенеза РДС новорожденных представлена на рис. 2.5.
В дальнейшем возможны два варианта развития событий – репарация или переход в хроническое заболевание легких. Фаза репарации начинается обычно на 24–48-м часу жизни ребенка даже при выраженном повреждении легких. Разрешение РДС характеризуется абсорбцией внутриальвеолярного транссудата и очищением альвеол, что способствует нормализации легочного газообмена. Спустя 5–7 дней после рождения гиалиновые мембраны начинают исчезать, поскольку они фагоцитируются макрофагами. Для полного
194
клинико-рентгенологического выздоровления от РДС требу- |
||
ется 3–4 недели. |
|
|
Недоношенность |
|
|
Снижение выработки, накопления и выделения сурфактанта |
||
Снижение количества альвеолярного сурфактанта |
||
Увеличение поверхностного натяжения альвеол |
||
Ателектазы |
|
|
Неравномерная перфузия |
Гиповентиляция |
|
Гипоксия и накопление СО2 |
|
|
Ацидоз |
|
|
Легочная вазоконстрикция |
Увеличение градиента |
|
|
|
|
Гипоперфузия легких |
диффузии |
|
|
Повреждение |
Повреждение |
|||
эндотелия |
|
эпителия |
||
|
|
|
Фибрин + некротические клетки = |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пропотевание плазмы |
|
|
||
в альвеолы |
|
|
гиалиновые мембраны |
Рис. 2.5. Схема патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных [Кумар В. и др., 2014]
В тяжелых случаях РДС переходит в бронхолегочную дисплазию(БЛД).Этотпроцессхарактеризуетсясохранением
195
повышенной проницаемости легочного эпителия, свойственной для РДС, вследствие чего происходит абсорбция альвеолярного транссудата/экссудата через альвеолярную стенку с последующим развитием интерстициального фиброза.
Кроме первичного дефицита сурфактанта, свойственного недоношенным новорожденным, при рассмотрении патогенеза РДС необходимо учитывать ряд факторов, снижающих синтез сурфактанта. К ним относятся холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ неподогретой кислородно-воз- душнойсмеси;патологическийацидоз;гиповолемия;полицитемия; гипоксемия; гипероксия; баротравма и волюмотравма легких; инфекции (анте-, интра-, постнатальные).
Перечисленные факторы также повреждают альвеолы, активируют синтез биологически активных веществ – провоспалительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов, что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол. Данные патогенетические механизмы лежат в основе острого РДС («взрослого» типа), играя определенную роль и в развитии РДС новорожденных. Острый РДС встречаетсяудоношенныхитакназываемыхпозднихнедоношенных, родившихся на 34–36-й неделе гестации.
Клиническая картина
Расстройство дыхания может наблюдаться с момента рождения или спустя несколько часов.
Заболеваниепроявляетсядыхательнойнедостаточностью с втяжением грудины и «хрюканьем» при выдохе (грантингом), часто сопровождается апноэ. Состояние ребенка ухудшается в течение первых двух дней, не изменяется в течение следующиходногоилидвухднейиначинаетулучшатьсявтечение последующих четырех-семи дней. Обычно РДС новорожденных проявляется у маловесных детей, с массой тела при рождении менее 2500 грамм, или родившиеся
196
до37-йнеделибеременности.ОсновныесимптомыРДСново- рожденных следующие.
1.Тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту). След-
ствие неадекватной оксигенации или вентиляции. Возникает
вответ на повышение PaCO2 иснижение РаО2 в крови.
2.Цианоз. Свидетельствует об увеличении содержания ненасыщенного кислородом гемоглобина в крови новорожденного, обычно более 30–50 г/л. Сопровождается декомпенсацией сердечной деятельности и угнетением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями.
3.Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха-
ния. Компенсаторное усилие группы мышц, функционально связанных с грудной клеткой: межреберных, надключичных, передней брюшной стенки, направленное на увеличение вентиляции. Количество вовлеченных групп мышц пропорционально тяжести дыхательной недостаточности.
4.Шумный стонущий выдох. Прохождение воздуха через частично суженную голосовую щель с целью продления альвеолярного газообмена и создания адекватной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких.
5.Приступы апноэ. Остановка дыхания длительностью более 20 секунд с брадикардией менее 100 ударов в минуту у недоношенныхименее80удароввминутуудоношенныхили без брадикардии сопровождаются цианозом и снижением SpO2. Апноэ – острая дыхательная недостаточность вследствие расстройств дыхания и кровообращения до полного их прекращения. Возникновение его в течение первых 24 часов жизни, как правило, связано с наличием тяжелых заболеваний.
6.Раздувание крыльев носа. Раздувание крыльев носа на вдохе, как иучастие вспомогательных мышц, отображаетувеличенные дыхательные усилия и часто является одним из первых симптомов.
7.Снижение двигательной активности. Является неспе-
цифическим симптомом, который может сопровождать как
197
нарушения со стороны центральной нервной системы, так и сепсис. Тем не менее он должен рассматриваться в ряду остальных симптомов, характерных для РДС.
При аускультации легких отмечается ослабление дыхания и крепитирующие хрипы. При прогрессировании заболевания появляются симптомы нарушения гемодинамики (тахикардия,снижениеартериальногодавления,ухудшениемикроциркуляции, увеличение размеров печени). Нередко происходит задержка жидкости, развиваются периферические отеки.
Диагностика, дифференциальная диагностика и диагностические критерии
РДС новорожденных классифицируют по тяжести, существует ряд шкал для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных (табл. 2.22, 2.23).
По данным исследования кислотно-основного состояния и газов крови отмечаются гипоксемия и смешанный ацидоз.
На рентгенограммах наиболее типичны для РДС новорожденных милиарные пятна или мелкогранулярные изменения, образующие сетчато-зернистый рисунок легких, картину «матового стекла», сочетающиеся с «воздушной бронхограммой» – обогащенной аэрограммой бронхов, прозрачных полосок воздуха, отчетливо видных на фоне снижения воздушностилегочнойткани,контуровсердца.Приэтомгранулыпредставляют собой свободные от воздуха (ателектазированные) альвеолярные области, на фоне которых хорошо видны участки легких, стабильно содержащие воздух. «Воздушная бронхограмма» раньше появляется и более выражена в нижних отделах левого легкого благодаря наложению на тень сердца. Необходимо помнить, что характерная рентгенологическая картина развивается к 6–12 часам жизни. На рентгенологическую картину влияет проводимая респираторная терапия и фаза дыхания.
198
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.22 |
Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств |
||||||
|
W. Silverman и D. Anderson (1956) |
|
|
|||
Признаки |
|
|
|
Баллы |
|
|
|
|
0 |
1 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|||
Верхняя часть |
Двигается |
Отставание от движе- |
Западает, а живот |
|||
грудной клетки |
синхронно |
ний живота или незна- |
поднимается |
|||
|
с животом |
чительное западание |
Значительное втя- |
|||
Ретракция меж- |
Нет |
|
Еле заметное втяже- |
|||
реберных про- |
|
|
|
ние межреберных про- |
жение межребер- |
|
межутков |
|
|
|
межутков на вдохе |
ных промежутков |
|
|
|
|
|
|
на вдохе |
|
Ретракция мече- |
Нет |
|
Еле заметное запада- |
Значительное за- |
||
образного от- |
|
|
|
ние мечеобразного от- |
падание мечеоб- |
|
ростка |
|
|
|
ростка |
разного отростка |
|
Раздувание кры- |
Нет |
|
Минимальное |
Значительное |
||
льев носа |
|
|
|
|
Слышно без |
|
Стон на выдохе |
Нет |
|
Слышно при аускуль- |
|||
|
|
|
|
тации |
аускультации |
|
Результат оценивают по сумме баллов: |
|
|
||||
1–3 балла – легкие дыхательные расстройства, |
|
|
||||
4–6 баллов – умеренные дыхательные расстройства, |
|
|
||||
7 и более – тяжелые дыхательные расстройства |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.23 |
Классификация тяжести дыхательных расстройств ВОЗ (2003) |
||||||
Частота дыхания |
|
Стоны на выдохе или ретракции |
Тяжесть |
|||
Более 90 в 1 минуту |
|
|
Присутствуют |
|
Тяжелые |
|
|
|
|
|
Отсутствуют |
|
Умеренные |
60–90 в 1 минуту |
|
|
|
Присутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Отсутствуют |
|
Легкие |
Данная картина неотличима от альвеолярного типа пневмонической инфильтрации. По мере развития РДС содержание воздуха в легких снижается, о чем будет свидетельствовать нечеткое отграничение легочных полей от сердца и диафрагмы, развитие «белого легкого». Классические рентгенографические признаки РДС отражают различное содержание воздуха в легких в конце выдоха,или ФОЕ легких. Структуры
199