5 курс / Госпитальная педиатрия / Detskie_bolezni_-_Uchebnik_pod_red_Baranova_200

• спектра действия (ВУИ часто вызывают внутрибольничные штаммы, резистентные ко многим лекарственным средствам). В настоящее время чаще всего применяют комбинации цефалоспоринов III и IV поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами (нетилмицин). Широко распространено сочетание нетилмицина с цефтриаксоном, так как эти препараты вводят 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта используют карбепенемы [имипенем+циластатин, меропенем] и гликопептиды, например ванкомицин, эффективный в 100% случаев в отношении стафилококков (в отличие от β-лактамных антибиотиков и аминогликозидов). Учитывая отсутствие достоверных методов диагностики и средств этиотропной терапии, в настоящее время в первую очередь проводят терапию отдельных проявлений ВУИ (перинатальных поражений ЦНС, пневмонии, миокардита, гепатита, гемолитической анемии, геморрагического синдрома). Если результаты лабораторных исследований положительны, но характерная для ВУИ клиническая

симптоматика отсутствует, от специфического лечения следует воздержаться.

Прогноз

При генерализованной ВУИ прогноз неблагоприятен: летальность достигает 80%. У детей, выживших после тяжѐлых форм менингоэнцефалита или фетального гепатита, формируется грубая задержка психомоторного развития, хронический гепатит. При локализованных формах ВУИ прогноз главным образом зависит от наличия сопутствующих патологических состояний, своевременности и адекватности лечения. К наиболее тяжѐлым последствиям приводит поражение ЦНС. Однако и при иной локализации процесса не исключено серьѐзное поражение многих органов

(кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, интерстициальный нефрит, бронхолѐгочная дисплазия с формированием хронической патологии органов дыхания, хронический гепатит с исходом в цирроз и т.п.). Малоили бессимптомное течение ВУИ в дальнейшем приводит к развитию отсроченной патологии.

Сепсис

Постнатальное инфицирование обычно приводит к развитию локальных гнойно-воспалительных заболеваний; при сниженном иммунитете возможна генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса. Сепсис - генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условнопатогенной бактериальной флорой (главным образом, госпитальной) с бурным развитием воспалительной реакции организма на фоне иммунной дисфункции и присутствием возбудителя в крови.

Этиология и патогенез

Гнойно-воспалительные заболевания могут быть вызваны более чем 60 видами микроорганизмов. До последнего времени при сепсисе чаще выявляли условнопатогенную грамотрицательную флору. Преобладали неэнтеропатогенная кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей, стрептококки группы В, энтеробактер. В настоящее время, как и в 60-70-е гг. XX века, доминирующей постепенно становится грамположительная флора (чаще эпидермальный стафилококк). У новорождѐнных сепсис обычно развивается на фоне ВУИ, чаще еѐ локализованной или малосимптомной формы. Большое значение имеет степень микробной колонизации, которая зависит от характера и продолжительности родов, срока прикладывания к груди, вида вскармливания, качества ухода за ребѐнком и состояния санитарно-эпидемического режима в учреждении. В настоящее время у новорождѐнных распространены катетер-ассоциированные и венти-

лятор-ассоциированные инфекции. При использовании подключичного катетера инфицирование происходит у 1/3 детей, пупочного - у 1/5, «линий» - менее 1/10.

Ведущий патогенетический механизм сепсиса - синдром системного воспалительного ответа.

Клиническая картина

Чаще всего входными воротами бывает пупочная ранка. Также возможно проникновение инфекции через кожу, органы дыхания, органы слуха и ЖКТ. Раньше принято было выделение двух форм сепсиса - септицемии и септикопиемии. В настоящее время такое деление имеет второстепенное значение.

• При септицемии в клинической картине преобладает симптоматика инфекционного токсикоза. Заметно страдает общее состояние: сон нарушен, первоначальное беспокойство сменяется вялостью и слабостью. Появляются анорексия (ребѐнок сосѐт вяло или отказывается от груди), срыгивания,

«Реополиглюкин», гепарин натрий под контролем лабораторных данных). При появлении признаков гипокоагуляции вводят свежезамороженную нативную плазму. В настоящее время широко используют иммунотерапию в виде поливалентных Ig, обогащѐнных IgM («Пентаглобин»), структура которых способствует их более сильной агглютинации с бактериальными Аг. Применяются препараты рекомбинантных цитокинов (ИЛ-2).

Для повышения сопротивляемости организма желательно обеспечить ребѐнка материнским нативным молоком.

Прогноз

Зависит от преморбидного фона больного, адекватности терапии. Летальные исходы наблюдаются особенно часто среди недоношенных, их частота составляет в среднем 30-40%, среди глубоко недоношенных - до 60%. Последствием сепсиса могут быть хронические заболевания органов дыхания, пиелонефрит, различные аллергические реакции, анемии, изменения со стороны ЦНС той или иной степени выраженности. Тем не менее, как правило, в отличие от генерали-

зованных форм ВУИ, выжившие дети при надлежащем наблюдении растут практически здоровыми.

Профилактика инфекционных заболеваний

Профилактика инфекционных заболеваний у новорождѐнных предусматривает:

•обследование женщин, относимых к группе риска по ВУИ, до наступления беременности;

•нередко многократное исследование беременной для выявления заболевания, протекающего либо в латентной форме, либо в виде первичной (острой) инфекции;

•своевременное выявление и санацию хронических очагов инфекции у беременной, предупреждение у неѐ острых инфекций;

•создание дома и на предприятии условий для благоприятного течения беременности, рождения ребѐнка в срок;

•правильное ведение родов, предупреждение травматизации и инфицирования плода, особенно при влагалищных исследованиях, преждевременном отхождении околоплодных вод, применении акушерских пособий;

•соблюдение персоналом в родильных домах противоэпидемических мероприятий и правил личной гигиены;

•раннее начало естественного вскармливания.

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ЖЕЛТУХИ

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) у доношенных новорождѐнных возникает при концентрации билирубина в крови 8090 мкмоль/л, у недоношенных - более 120 мкмоль/л, у взрослых - 35-40 мкмоль/л. Причины гипербилирубинемии у новорождѐнных многообразны и отражены в изложенной ниже классификации.

Классификация неонатальных желтух

I. Неконъюгированная гипербилирубинемия.

1.Транзиторная (физиологическая) желтуха.

2.Гемолитические анемии.

A. ГБН;

Б. лекарственные;

B. наследственные:

•эритроцитарные мембранопатии (наследственный сфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара);

•гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемия);

•эритроцитарные ферментопатии (недостаточность глюкозо-

6-фосфатдегидрогеназы);

3.Полицитемия.

4.Гематомы.

5.Нарушения конъюгации билирубина без гемолиза и анемии:

A. наследственные (синдром Жильбера, синдром КриглераНайяра типов I и

II);

Б. при дефиците гормонов (гипотиреоз новорождѐнных, СД у матери);

B. при гепатитах новорождѐнных (как правило, инфекционного происхождения).

II. Конъюгированная гипербилирубинемия.

1.Внепечѐночная обструкция жѐлчных путей.

2.Внутрипечѐночная обструкция жѐлчных путей.

Неконъюгированная гипербилирубинемия

Накопление в крови неконъюгированного билирубина чаще всего связано с усиленным гемолизом или с недостаточной зрелостью ферментных систем гепатоцита. Наиболее часто в периоде новорождѐнности развивается ГБН. Транзиторная (физиологическая) желтуха описана в главе «Пограничные состояния».

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитическая болезнь новорождѐнных

Гемолитическая болезнь новорождѐнных (ГБН) - заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождѐнного, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным Аг.

Этиология и патогенез. ГБН развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rhфактору) или групповым Аг, реже - по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности.

•Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rhположительную кровь.

•АВ0-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода - А (II) (в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). При несовместимости крови матери и плода по АВ0или Rh-Аг

ГБН развивается в 3-6%. Существует мнение, что ГБН по системе АВ0 развивается не реже, а даже чаще, чем по Rh-фактору, но протекает в большинстве случаев легко и еѐ нередко не диагностируют. В последние годы увеличилось количество детей с тяжѐлыми формами ГБН по системе АВ0, особенно при наличии у новорождѐнных B(III) группы крови.

Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-АТ или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребѐнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии ГБН по системе АВ0 порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации).

Гемолиз эритроцитов плода и новорождѐнного приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определѐнной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоконедоношенных) он может проникать через ГЭБ и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой

энцефалопатии (ядерной желтухи). Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через ГЭБ влияют следующие факторы.

•Концентрация альбумина в плазме крови (в кровяном русле непрямой билирубин связывается с альбумином, теряя свои токсические свойства и способность проходить через ГЭБ).

•Концентрация неэстерифицированных жирных кислот, конкурирующих с билирубином за связь с альбумином.

•Концентрация глюкозы (глюкоза - исходный материал для образования глюкуроновой кислоты, кроме того, гипогликемия повышает концентрацию неэстерифицированных жирных кислот).

•Гипоксия (подавляет переход непрямого билирубина в прямой).

•Ацидоз (уменьшает прочность связывания неконъюгированного билирубина с альбумином).

Неконъюгированный билирубин - тканевой яд, тормозящий окислительные процессы и вызывающий в разных органах дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза. В результате повреждения печѐночных клеток в кровь попадает конъюгированный билирубин. Способность к его выведению снижена из-за незрелости экскреторной системы и особенностей жѐлчных капилляров (узость, малое количество). В результате в жѐлчных протоках возникает холестаз, возможно формирование реактивного гепатита.

Врезультате патологического разрушения эритроцитов развивается анемия, стимулирующая костномозговой гемопоэз. При выраженной анемии возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в периферической крови появляются эритробласты, в связи с чем заболевание ранее называли эритробластозом.

Вселезѐнке происходит фагоцитоз эритроцитов и их фрагментов. В эпителиальных клетках печени, почек, поджелудочной железы и других органов происходит отложение продуктов распада эритроцитов. Возникает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. Печень и селезѐнка увеличиваются в основном из-за очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Клиническая картина. Различают отѐчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы заболевания.

• Отѐчная форма - самая тяжѐлая, развивается внутриутробно. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжѐлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отѐку тканей. Образующийся в этих случаях неконъюгированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается еѐ печенью (в крови беременной повышается концентрация билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжѐлом

состоянии с распространѐнными отѐками. Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. Новорождѐнные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеется сердечнолѐгочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный. Концентрация Hb составляет менее

100 г/л.

•Желтушная форма - наиболее частая, среднетяжѐлая форма заболевания. Основные еѐ симптомы - рано возникающая желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в 1-е, реже на 2-е сутки и интенсивно нарастает. Увеличиваются печень и селезѐнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3-4- е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% - выше 430 мкмоль/л, у 70% - выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается. К концу 1-й недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жѐлчи в кишечник (синдром сгущения жѐлчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжѐлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно. Желтушная форма ГБН обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2-3 мес.

•Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение 1-й недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Заболевание постепенно прогрессирует, тяжѐлую анемию диагностируют на 2-3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребѐнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезѐнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный.

ГБН при конфликте по системе АВ0 протекает преимущественно в более лѐгкой форме, однако возможно тяжѐлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию. При двойной несовместимости ГБН, как правило, обусловлена А- или В-Аг и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.