5 курс / Госпитальная педиатрия / Detskie_bolezni_-_Uchebnik_pod_red_Baranova_200

стенке. Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рѐберной дугой и образующей со срединной линией угол 45?. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края рѐберной дуги.

•Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединноключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает изпод рѐберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рѐберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка заострѐнный, мягкоэластичный).

•Жѐлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жѐлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рѐберной дугой (точка жѐлчного пузыря). О патологии жѐлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.

-Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жѐлчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации жѐлчного пузыря).

-Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жѐлчного пузыря).

-Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочерѐдно по обеим рѐберным дугам).

-Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путѐм одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключичнососцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

• Пальпацию селезѐнки проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рѐберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезѐнка, если она увеличена, выходит из-под края рѐберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезѐнка не пальпируется, поскольку еѐ передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рѐберной дуги. Селезѐнку удаѐтся прощупать при еѐ увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезѐнки оценивают еѐ форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

ПЕРКУССИЯ Перкуссия живота

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лѐжа и стоя, а также к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации).

Определение размеров печени

Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 5-7 лет размеры печени определяют по способу М.Г. Курлова: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой рѐберной дуге - 7 см.

Определение перкуторных размеров селезѐнки

При нормальных размерах селезѐнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплѐнный перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезѐнки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезѐночной тупости располагается на IX ребре, а еѐ нижняя граница - на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезѐночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границы селезѐночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края левой рѐберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперѐд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезѐнки (в среднем у взрослых 6-8 см).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжѐлом состоянии - в положении лѐжа на левом боку с приведѐнными к животу ногами, либо в положении лѐжа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведѐнными в стороны ногами), желательно после

дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области, а затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию, осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы исследования включают рентгенологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), лапароскопия, ректоромано- и колоноскопия.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Функциональные методы включают исследование секрето- и кислотообразующей функций поджелудочной железы (беззондовые и зондовые методы, интрагастральную рН-метрию). Важное место в оценке функционального состояния органов системы пищеварения занимают биохимические исследования сыворотки крови (билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, факторы свѐртывания крови, гликемические кривые, холестерин, общие липиды и их фракции и др.).

Семиотика поражения желудочно-кишечного тракта

Изменение аппетита

Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях ЖКТ, в том числе при гастрите, язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может развиться при патологии органов ЖКТ, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного вскармливания или питания.

Избирательный аппетит (отвращение к определѐнным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например, при непереносимости дисахаридов - лактозы, сахарозы, фруктозы и др. - ребѐнок может отказываться от молочных продуктов, фруктов, сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, усиливающейся после приѐма пищи. Дети, имеющие повышенную кислотность, обычно отказываются от острой или солѐной пищи.

Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания, у выздоравливающих после

заболеваний, сопровождавшихся снижением аппетита, а также у больных хроническим панкреатитом, с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищи в тонкой кишке). Повышение аппетита вплоть до высоких степеней (булимия) возникает у детей, страдающих СД, при патологии ЦНС, у больных, получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др.

Изменение насыщаемости

Быструю насыщаемость наблюдают у больных с хроническими гастритами, заболеваниями печени и жѐлчных путей. Чувство постоянного голода характерно для больных с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом «короткой кишки».

Жажда

Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи и/или рвоты, у больных хроническим панкреатитом, СД и др.

Повышенная саливация

Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например, аскаридоз), а также при заболеваниях поджелудочной железы (вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желѐз).

Необычный привкус во рту

Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов пищеварения: кислый - при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический - при заболеваниях печени.

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями носоглотки («волчья

пасть», «заячья губа») или пищевода (атрезия, стеноз); различной приобретѐнной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом или щитовидной железой и др.; поражением мышц (миастения, дерматомиозит, ССД и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом мышц глотки (например, при полиомиелите, дифтерийном полиневрите и др.). Одной из причин нарушения глотания у детей может быть кардиоспазм, обусловленный врождѐнным дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода.

Отрыжка и изжога

Отрыжка возможна у здоровых детей грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста - при быстрой еде, переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена

повышенным газообразованием из-за брожения пищи при еѐ задержке в желудке.

•Отрыжка с тухлым вкусом возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.

•Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом возникает при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).

•Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание жѐлчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, жѐлчных путей).

Изжога возникает в результате раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым при его попадании в пищевод, что характерно для недостаточности кардиального сфинктера. Изжогу наблюдают при эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др. Развитию изжоги способствуют состояния, сопровождающиеся повышением давления в желудке и брюшной полости, - асцит, метеоризм.

Тошнота и рвота

Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота развивается как при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение жѐлчных путей и др.), при заболеваниях других органов, а также может иметь условнорефлекторный характер.

Рвота - условнорефлекторный акт, возникающий при раздражении рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, жѐлчного пузыря, печѐночных и жѐлчных протоков, поджелудочной железы, червеоб-

разного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных сосудов сердца и др.); при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и при развитии различных патологических процессов в ЦНС. Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до 3 лет, что обусловлено наличием у них определѐнных анатомо-физиологических особенностей. По характеру рвоты можно сделать предположение о еѐ происхождении.

•Рвота центрального генеза обычно развивается при патологии ЦНС, возникает внезапно на высоте церебральных расстройств (головная боль, повышение АД, нарушение зрения и др.) без предшествующей тошноты, не связана с едой, не обильная, не улучшает состояния больного.

•Рефлекторная рвота при поражении различных внутренних органов также возникает обычно внезапно, без предшествующей тошноты и не приносит облегчения.

• Желудочная рвота, характерная для заболеваний желудка, обычно возникает через 0,5-1,5 ч после еды, ей предшествует тошнота. Рвота обильная, имеет кислый запах, приносит временное облегчение больному (приводит к уменьшению тошноты и боли).

-Частая и необильная рвота возникает у детей раннего возраста при пилороспазме. При этом иногда наблюдают видимую на глаз перистальтику.

-Для пилоростеноза характерна рвота «фонтаном», рвотные массы обильные, с гнилостным запахом и остатками пищи.

•Кровавая рвота возникает при эрозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют тѐмно- коричневый цвет («кофейной гущи») из-за присутствия солянокислого гематина (образуется из Hb под воздействием соляной кислоты желудочного сока). При массивном кровотечении возникает рвота «полным ртом» кровью со сгустками; источником подобного кровотечения могут быть, в частности, варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

•При дивертикулах, ахалазии и сужении нижних отделов пищевода рвота обычно возникает сразу после еды, по характеру бывает необильной, рвотные массы состоят из непереваренной пищи.

•При кишечной непроходимости рвотные массы могут иметь различный состав в зависимости от уровня непроходимости: при высокой непроходимости рвотные массы содержат желудочное содержимое с примесью жѐлчи, при средней - имеют коричневый цвет и фекальный запах, что обусловлено антиперистальтической волной и попаданием содержимого кишечника в желудок.

•Рвотные массы содержат примесь жѐлчи при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы, аномалиях развития двенадцатиперстной кишки.

•Ацетонемическая рвота, при которой рвотные массы имеют запах ацетона, возникает у детей раннего возраста. Она обычно многократная и сопровождается значительными нарушениями водноэлектролитного обмена и кислотно-щелочного состояния (КЩС).

•Руминация (жвачка) - многократное пережѐвывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи - не сопровождается тошнотой. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза.

Боли в животе

Боли в животе возникают как при патологии органов пищеварения, так и при патологии других органов и систем. Необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию, иррадиацию, а также периодичность и сезонность.

•Ранние боли, возникающие во время еды, характерны для эзофагита, сразу после еды - для гастрита. Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту или язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерны голодные и ночные боли).

•Интенсивность болей уменьшается после приѐма пищи при антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако через некоторое время боли вновь усиливаются (мойнингамовский ритм болей). Интенсивные и длительные колющие боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и особенно жѐлчных путей. Разнообразные по характеру боли (тупые ноющие или острые мучительные) характерны для поражения поджелудочной железы, особенно еѐ хвоста и тела. Интенсивные боли бывают при поражениях толстой кишки. Чувство распирания в правом подреберье может быть обусловлено дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

•Локализация болей и их иррадиация позволяет определить, какой орган поражѐн.

-Боли в эпигастральной области типичны для заболеваний желудка; кроме того, бывают при патологии поджелудочной железы, эпигастральной грыже, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях пищевода.

-Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, жѐлчного пузыря, жѐлчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печѐночного угла толстой кишки.

-Боли в левом подреберье наблюдают при заболеваниях желудка, хвоста поджелудочной железы, селезѐнки, левого изгиба ободочной кишки, левой доли печени.

-Боли в околопупочной области наблюдают при пупочных грыжах, поражениях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов, сальника.

-Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, их также наблюдают при поражении толстой кишки или конечного отрезка подвздошной кишки и илеоцекального угла, что типично для болезни Крона.

•Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.

•Боли в лобковой области возникают при заболеваниях мочеполовой системы.

•Боли в паховой области наблюдают при воспалении червеобразного отростка, заболеваниях слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, паховых грыжах. Боли в левой паховой области характерны для заболеваний сигмовидной кишки, а при заболеваниях прямой кишки боли нередко локализуются в области промежности.

•Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др.

•Иррадиация болей в правое плечо, лопатку бывает при заболеваниях печени и жѐлчных путей, в оба подреберья - при дуоденитах; при заболеваниях поджелудочной железы - в спину (опоясывающие) или в левое плечо; при поражении желудка - в спину. Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение пациенты ощущают при заболеваниях тонкой кишки. Анализ различных характеристик болей в животе позволяет предположить их генез и патологию, при которой они развились (табл. 2-11).

•Выявление периодичности и сезонности болей в животе играет немаловажное значение в распознавании патологии пищеварительной системы. Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко бывает у больных язвенной болезнью.

Желтуха

Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорождѐнных обычно появляется при повышении концентрации билирубина в крови более 68,4-85,5 мкмоль/л (4-5 мг%), а у детей старше года - при повышении концентрации выше 20,5-34,5 мкмоль/л (1,2-2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи (табл. 2-12).

сопровождаются общими признакамиболезнь) воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом ЩѐткинаБлюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики. Возможна острая сосудистая

* По А.В. Струтынскому и соавт., 1997.

Таблица 2-12. Особенности желтух различного происхождения

Вид желтухи Паренхиматозная Механическая Гемолитическая

У новорождѐнных бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки жизни, достигает максимальной выраженности на 4- 5-е сутки и обычно исчезает к 7-10-м суткам. У недоношенных длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Еѐ развитие обусловлено возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы не весь непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у новорождѐнных может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера-Найяра), атрезией жѐлчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения

жѐлчи и др. (см. раздел «Неонатальные желтухи» в главе «Болезни новорождѐнных»).

У детей, преимущественно в течение первых 5 лет жизни, нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (моркови, тыквы, апельсинов, мандаринов, хурмы и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.

Метеоризм

Метеоризм развивается при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной недостаточности, синдроме мальабсорбции, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе кишечника.

Диарея

Диарея развивается при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при увеличении еѐ секреции при поражении кишечника. Диарея может возникать при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях ЖКТ, при этом их некоторые клинические особенности имеют дифференциально-диагностическое значение (табл. 2-13).

Кроме того, диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, СД), глистных инвазиях и др.

Запор

Причинами запоров могут быть механические препятствия в кишечнике, скопление кала в расширенных или удлинѐнных отрезках кишки, парез кишечника, ослабление перистальтики, нарушение акта дефекации.

• Спастические запоры развиваются вследствие спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, причинами которого могут быть заболевания толстой кишки