3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

Одновременная штатная работа механизмов воспаления и стресса (по X. Бекемейеру (1984), ортофлогоз) позволяет организму бороться с агентом, вызвавшим повреждение, не [281] доводя дело до шока. Если механизмы воспаления недостаточны (гипофлогоз) — организму угрожает септический шок, а при избыточной генерации и системном действии аутокоидов воспаления (гиперфлогоз) — токсический или аллергический шок

(см. Рис. 66).

Рис. 66. Некоторые соотношения системных и местных защитных механизмов.

Менее интенсивное общее действие медиаторов воспаления, еще удерживаемое, в той или иной степени, стрессорными механизмами у границы шока, ведет к развитию шокоподобных состояний. Так, мы сталкиваемся с системным действием воспалительных медиаторов при синдроме длительного раздавливания. В клинике синдром умеренно сильного системного действия воспалительных медиаторов известен в обыденном профессиональном жаргоне

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 67Системн. дейстмедиатороввоспаленияие.

Данныйсиндромизвклиестенмнинфекционныхогихике

неинфекционных заболеваний. Так, в отечественной фтизиатрии традиционно (и, на наш взгляд, совершенно уместно) выделяется особая безлокальная форма туберкулеза, не признаваемая международными классификациями: «ранняя туберкулезная интоксикация». (А. Е. Рабухин, 1977) Противоречия по поводу этого понятия связаны с тем, что у таких больных, несмотря на явные клинические признаки недостаточности функций надпочечников, требующие [282] даже дифференциального диагноза с болезнью Аддисона, отсутствует туберкулезный очаг в надпочечниках и не обнаруживается туберкулезных очагов других локализаций .

Данный синдром представляет собой, по-видимому, результат системного действия медиаторов воспаления, освобождаемых при первичном контакте организма с инфекцией, и может трактоваться, как комбинация симптомов, вызванных реализацией механизмов преиммунного ответа (см. ниже), с угнетающим действием ряда цитокинов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Наиболее мягким и практически неизбежным проявлением системного действия медиаторов воспаления служит, по всей вероятности, ответ острой фазы (преиммунный ответ, см. ниже специальную главу), наступающий при любом выраженном воспалении.

В силу аутохтонности, эволюционно и онтогенетически зрелый процесс воспаления при любых условиях включает три обязательных компонента: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представляют собой, эстафету сменяющих друг друга стадий. На протяжении большей части воспалительного процесса, их проявления наблюдаются параллельно. Пролиферация наблюдается и в начальный период воспаления, особенно, на периферии воспалительного очага. Вторичная альтерация продолжается и на фоне экссудации. Стаз — не конец экссудации, поскольку эмиграция и хемотаксис лейкоцитов, а также фагоцитоз и сопутствующие ему события Достигают своего максимума только на фоне остановки крови в сосудах. Рисунок 68 иллюстрирует соотношение этих компонентов при воспалении. Процесс всегда начинается с первичной альтерации. Вторичное самоповреждение

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

способность к экссудации — воспаление гораздо менее эффективно как барьерный процесс. У плода и даже новорожденного вероятность генерализации местных инфекционных процессов по этой причине повышена, по сравнению со взрослым. Классический демонстративный опыт, показывающий барьерную роль экссудации, предусматривает получение у кролика асептического воспаления путем нанесения кожного разреза. В разгар воспаления экспериментатор вносит в экссудирующую рану раствор цианистого калия. Кролик не всасывает яд через рану, поскольку процесс экссудации удерживает обратное направление перемещения жидкости и находящихся в ней молекул — из сосудов в ткань. Но стоит только животному слизнуть экссудат, содержащий цианиды, как развивается острое отравление. Помимо всего прочего, данный опыт указывает на несостоятельность упрощенной трактовки взаимоотношения между воспалительным очагом и системными процессами — преиммунным ответом, в том числе, лихорадкой, лейкоцитозом и т. д. Объяснить их простым всасыванием «раневых токсинов» не удается.

Пролиферация представляет собой средство достичь полного или частичного восстановления разрушений, причиненных флогогенным агентом и защитными процессами.

Данная схема основных событий при воспалении признается не всеми авторами. Японские патологи (О. Нишиказе и соавторы, 1985) не включают процессы альтерации и репарации в собственно воспалительные изменения. По их мнению, следует выделять раннюю экссудативную стадию (маркер — высокая активность липоперекисей и лизосомальных гидролаз), промежуточную стадию экссудации (характеризующуюся высокой активностью проамидазы) и стадию концентрации экссудата (сопровождаемую высокой проамидазной активностью и нарастанием концентрации белка в экссудате).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОГЕНЕЗ АЛЬТЕРАЦИИ

Комплекс изменений, вызванных непосредственным действием повреждающего агента, называют первичной альтерацией.

Авторы не разделяют высказываемого А. Д. Адо и Н. А. Клименко мнения, что: «первичная альтерация не является компонентом воспаления, так как воспаление есть реакция на повреждение, вызванное флогогеном» (1994). Дело в том, что повреждение в патофизиологическом, а не механически-бытовом смысле этого слова не заканчивается, а только начинается в момент соприкосновения ткани с флогогеном. От этого момента и до момента гибели клетки происходит множество патохимических и цитологических событий, описанных выше, в разделе «Повреждение исполнительного аппарата клетки». Более того, некоторые медиаторы воспаления (например, простагландины) освобождаются уже в самый момент повреждения клетки, под действием первичного повреждающего агента. Следовательно, то, как именно флогоген повреждает и составляет механизм первичной альтерации. У разных флогогенов он, как показано выше, может значительно отличаться, но имеет типовые черты.

Однако, можно согласиться с мнением, что «практически, первичные и вторичные альтеративные явления трудно отделимы друг от друга» (А. Д. Адо. Н. А. Клименко 1994). При желании первичную альтерацию можно дидактически отнести не к теме «Воспаление», а к иному разделу курса. Так, собственно, мы и поступили. Сведения о механизмах альтерации, приведенные выше, избавляют от необходимости повторов. При первичной альтерации имеют место все закономерности. описанные выше, включая дистрофические процессы, некробиоз, некроз и апоптоз клеток. Повреждение прямо провоцирует ацидоз. Накопление ионов калия в очаге воспаления. нарастание числа внеклеточных молекул и повышение осмотического давления в тканях. [285]

Результатом повреждения нервных окончаний могут быть боль, спазм сосудов, а при прекращении проведения возбуждения по

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кислородсодержащим активным радикалом, выделяется активированными макрофагами и эндотелиальными клетками в результате метаболизма аргинина и оказывает мощный неселективный цитотоксический эффект, как на клетки паразитов и бактерий, так и на собственные клетки.

3.Конечный продукт активации комплемента — комплекс

мембранной атаки С5-С9, способный нарушать целостность мембран клеток. Избирательность этой эффекторной системы обеспечивается иммуноглобулинами, так как комплемент активируется на клетках, помеченных антителами или иммунными комплексами (см. раздел «Иммунный ответ и его нарушения»). Полимеризация факторов мембранной атаки ведет к формированию горообразных структур, являющихся своего рода порами, через которые внутрь клетки проходит кальций, запускающий процессы", описанные выше, в разделе, посвященном механизмам гибели клетки.

4.Гидролитические ферменты лизосом (нейтральные и кислые протеазы, липазы, гликозидазы, фосфатазы), освобождаемые при некробиотической гибели клеток и при экзоцитозе и способные разрушать компоненты межклеточного вещества, мертвые клетки и компоненты их поверхностного аппарата. Видоизмененные лизосомы гранулоцитов формируют так называемые гранулы. Большая часть лизосомальных гидролаз освобождается из крупных азурофильных гранул а некоторые (коллагеназа, щелочная фосфатаза) — из мелких специфических (вторичных) гранул. Нейтральные протеазы (коллагеназа, эластаза, катепсины, желатиназа) могут разрушать коллаген, эластин, базальные мембраны, фибрин межклеточного вещества, а также активировать полипептидные каскадные медиаторные системы, например, сторожевую полисистему плазмы {11}. Кислые протеазы способны разрушать гликопротеиды и протеогликаны, а гликозидазы — гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани и компоненты бактериальных клеточных стенок. [286]

Относящийся к последней группе фермент мураминидаза имеется в обеих типах гранул. Он известен под названием лизоцим,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/