3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

для XVII-гo столетия взгляды Сильвиуса де ля Боэ, считавшего этот процесс результатом переполнения капилляров кровью. Согласно данной концепции, избыток крови выходит в ткани, что сопровождается усилением обмена, повышением температуры, нарушением солевого состава ткани и местным накоплением кислот.

Выдающиеся патологи XVII-XVIII века Г. Э. Шталь и Г. Бурхааве (1698, 1707) считали основой воспаления скопление крови в микрососудах, вызванное сгущением крови и сокращением сосудов, признавая целительность этого процесса.

М. Ц. К. Биша (1802) впервые указал на наличие особого состояния клеток в очаге воспаления («органической чувствительности, вызванной раздражением»). Английские авторы [275], в частности, Ч. Гастингс (1801, 1818) описали переменчивую реакцию сосудов при воспалении с начальным сужением, затем — расширением и конечным замедлением кровотока, а француз Дю Троше (1823) впервые наблюдал «выход кровяных телец в ткань» при воспалении, ошибочно принимая их за обесцвеченные эритроциты.

Р. Вирхов (1859) создал первую гистологически обоснованную теорию воспаления — «нутритивно-аттракционную теорию».

Согласно нутритивной теории, воспаление вызывается раздражением клеток, которые вследствие этого начинают притягивать и накапливать питательные вещества, необходимые им для обеспечения последующей репарации повреждений, составляющей цель всего процесса. Питательные вещества формируют в клетках включения, вызывающие патоморфологическую картину клеточной дистрофии. В ходе развития воспаления они расходуются и исчезают. Клетки же набухают от усиленного питания, а затем делятся. Вирховская теория воспаления была первой, где повреждение стоит на месте пускового сигнала процесса, препарация выступает, как его цель. Не подлежит сомнению я наличие в клетках-участниках воспаления включений, так же как их исчезновение в ходе воспаления. Однако, по современным данным, эти включения не нутритивного, а сигнального назначения (медиаторы воспаления). Поэтому, не представляется возможным рассматривать воспаление, как частный

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

воспаления: местный ацидоз, гиперосмолярность (что предполагал еще Э. Бухгейм в 1855 г.), накопление ионов калия в интерстициальной жидкости, увеличение тканевого гидростатического давления. С позиций теории Шаде, узловую роль в воспалении играет «пожар обмена» — резкая активация метаболизма в очаге повреждения. Гиперметаболизм приводит к повышению местной температуры и к гидролизу крупных молекул, а значит, к увеличению числа частиц, что влечет повышение [276] местного осмотического давления, провоцирующее отек. Еще ранее, русские патофизиологи А. Шкляревский (1868) и В. В. Воронин (1897) развили сходные биофизические взгляды на природу клеточных процессов при воспалении и показали, что осмотический градиент, различия в плотности клеток крови, а также изменения тургора ткани и поверхностного натяжения в очаге воспаления могут быть важными механическими факторами, вызывающими направленное движение фагоцитов к центру очага. Однако, даже после всех этих успехов учения о воспалении оставалось неясным, какие сигналы управляют поведением клеток в воспалительном очаге и непосредственно запускают сосудистые изменения, образование выпота, регулируют действие фагоцитов и клеток- участниц репарации.

Наиболее авторитетная теория регуляции воспаления сложилась еще в XIX веке, благодаря работам Ж. Бушара, С. Самуэля (1873), Ф. -Г. -Я. Генлеи А. Шиллинга (1847), трактовавших роль нервной системы в процессе воспаления, как весьма значительную и даже исключительную (паралитическая, вазоконстрикторная и нервно- дистрофическая теории воспаления). Позже попытки объяснить динамику воспаления действием центральной и местной нервной регуляции предприняли Г. Шписс (1857), Г. Риккер (1924), А. Д. Сперанский (1933), Д. Е. Альперн (1959). Традиционная нервистская концепция регуляции поведения клеток при воспалении оказалась очень стойкой к критике и еще в 1975 году, давая определение воспаления, А. М. Чернух называл нервную систему в качестве обязательного и ведущего контролера этого процесса. В подтверждение нервной теории воспаления некоторые авторы ссылались на «психическое воспаление», полученное у испытуемых силой гипноза или самовнушения (Крейбих, 1905; В. М. Бехтерев, 1928). Однако, при этом воспроизводится не воспаление, а лишь его

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полимодальных болевых рецепторов может вызывать освобождение безмякотными нервными С-волокнами в очаге воспаления нейропептидов (субстанция Р, полипептид, связанный с геном кальцитонина, нейротензин, парат-гормон). Так как С-волокна имеют окончания на местных мастоцитах, эти нейропептиды способны провоцировать дегрануляцию тучных клеток и запускать ряд компонентов экссудации через освобождение местных медиаторов. По мнению К. А. Слука и К. Н. Уэстлунда (1993), болевые импульсы могут включать на сегментарном уровне спинного мозга генетически детерминированные программы, приводящие к выделению и аксональному транспорту нейропептидов, участвующих в воспалении. В. Ю. Шанин считает, что именно блокада этих механизмов обусловливает при воспалении положительный эффект проводниковой анальгезии (1996). Взаимодействие воспалительных медиаторов и центрального звена нейроэндокринной системы будет обсуждаться ниже в разделе «Преиммунный ответ».

Эксперименты с денервацией воспалительных очагов побудили искать локальные химические регуляторы воспаления, так как ни физико-механический подход, ни нервизм не могли объяснить всего богатства проявлений этого процесса, например, избирательности и очередности маргинации и эмиграции различных лейкоцитов.

Выдающуюся роль сыграло положение Томаса Льюиса (1927) о местных химических регуляторах воспаления, возникающих под влиянием повреждения в его очагах — практически, этот английский патолог першим предложил медиаторное объяснение динамики воспаления и постулировал медиаторную роль первого из аутокоидов — гистамина. Позже эта веха в учении о воспалении была закреплена хроматографическими опытами В. Менкина с воспалительными экссудатами (1938, 1940). Американский автор разделил химическим путем фракции выпота, содержащие факторы, способные провоцировать различные компоненты воспалительного ответа ткани и выделил некоторые хемоаттрактанты.

С развитием электронной микроскопии учение о воспалении дополнилось сведениями о важной роли лизосом и пероксисом в ходе этого процесса (К. де Дюв, 1951). Наряду с обнаружением

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

внутренним законам, при участии каскадного принципа, под управлением химических регуляторов, возникающих, действующих и инактивируемых в самом очаге воспаления. Не только развертывание воспаления, но и его обратная динамика управляются автономными местными химическими сигналами. Окончание воспаления — не просто результат «истощения» какого-то боезапаса, а следствие накопления и действия специальных

противовоспалительных медиаторов , таких как антитрипсин,

полиамины, гепарин, хондроитинсульфаты, арилсульфатаза и т. п. (см. ниже). В развитии воспаления аутохтонные местные механизмы превалируют над системной нейроэндокринной регуляцией. Поэтому, можно трактовать аутохтонность воспаления, как

информационную автономию его очага.

Системные эндокринные стимулы не могут в полной мере доходить до клеток-участников воспаления в связи со стазом, нарушающим кровяной транспорт гормональных сигналов в очаг. Иначе трудно было бы представить реализацию воспаления, например, на фоне стресса. Ведь еще Г. Селье (1952) подчеркивал, что гормоны стресса — глюкокортикоиды и катехоламины это сильные противовоспалительные агенты, способные понижать интенсивность воспалительного процесса in vivo. По современным данным, у тяжело травмированного пациента, находящегося в критическом состоянии (например, при обширных ожогах, шоке) в системном кровотоке концентрации глюкокортикоидов, вследствие предельного напряжения стрессорных механизмов, возрастают в 6-8 раз, а уровень катехоламинов — в 20-50 раз (Ф. Хокер, 1988). И тем не менее, это не мешает развиваться полной динамике воспаления в поврежденных ожогом или травмой тканях!

В воспалительном очаге сохраняется анатомический контакт между нервными окончаниями и иннервируемыми структурами, но развиваются явления типа описанной выше миопаралитической гиперемии, когда местные вазодилятаторные медиаторы делают гладкомышечные элементы сосудов неспособными ответить на нервный сигнал («функциональный симпатолиз» открытый в Педиатрическом институте Л. А. Орбели и А. Г. Гиневицким). Еще в 1893 году польский патолог Р. Клеменсиевич установил, что «в развитии воспаления неврогенный фактор в момент максимума

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фактора некроза опухолей в системном кровотоке вызывают неукротимую рвоту, понос, гиперкалиемию и печеночную недостаточность, гипотензию, ацидоз. Фактически, распространяясь из воспалительного очага, медиаторы вводят здоровые клетки и ткани в программное поле воспаления. Но ведь «воспаления всего организма» не существует. Воспаление — местный процесс и никто не пользуется понятием «организмит». Тем не менее, описанные выше явления наблюдаются при нарушении барьерности воспаления и носят характер плюриорганной недостаточности .

Такая острая недостаточность функций сразу многих органов (почек, печени, сердца и сосудов легких, кишечника, мозга) провоцируется системным действием медиаторов воспаления и, как уже отмечалось выше, носит в медицине наименование шок .

Системное действие медиаторов воспаления может наступить, если суммарная поверхность очагов воспаления очень велика и барьеры не сдерживают распространения аутокоидов. Это наблюдается при обширных ожогах, общем радиационном облучении, множественных травмах, в том числе, травмах мягких тканей, каждая их которых, сама по себе, не смертельна. Так, в судебной медицине известны случаи смерти от истязаний, при которых у жертв не было летальной потери или повреждения функций жизненно важных органов. Во всех этих случаях возникает шок, имеющий, в зависимости от этиологии, наименование ожогового, радиационного, травматического и так далее. Аналогичный прорыв медиаторов воспаления в системную циркуляцию (или их активация прямо в системном кровотоке) наблюдается при анафилактическом и при септическом шоке Если в начале шока и не было первичных очагов воспаления (как например, при гиповолемическом или геморрагическом шоке), то системное действие медиаторов воспаления все равно возникает при его прогрессировании, так как некробиоз клеток при глубокой длительной гипоксии ведет к повсеместному образованию все тех же аутокоидов (см. выше «Механизмы гипоксического некробиоза»). Следовательно, системное действие медиатор воспаления — практически обязательный компонент патогенеза шока. Шок и есть тот мифический «организмит», тяжелые последствия которого, к сожалению, вполне реальны. Г. Селье

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/